劉小杰， 童本德， 熊金萍， 馬懂云， 王 浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200003)

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妊娠期糖尿病的生活方式干預(yù)管理

劉小杰， 童本德， 熊金萍， 馬懂云， 王 浩

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200003)

目的 對妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM0)患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，觀察其對血糖的影響，和圍產(chǎn)期并發(fā)癥的改善情況。方法 選擇GDM患者65例，隨機(jī)分為觀察組(n=33)和對照組(n=32)。對觀察組患者進(jìn)行個體化膳食管理和運(yùn)動規(guī)劃，利用攝食記錄表和運(yùn)動手環(huán)進(jìn)行每日記錄。分析兩組患者的血糖情況及圍產(chǎn)期并發(fā)癥的改善情況。結(jié)果 經(jīng)過1周生活方式干預(yù)，觀察組患者空腹血糖及餐后2h血糖較初始值明顯降低，與初始血糖相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2周后觀察組與對照組比較，空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血清白蛋白差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；分娩前，觀察組空腹血糖和餐后2h血糖明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，而與正常健康孕婦之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 生活方式干預(yù)可有效地控制妊娠糖尿病患者的血糖水平，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

妊娠期糖尿??； 血糖； 糖化血清白蛋白； 生活方式； 并發(fā)癥

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus， GDM)屬于高危妊娠，對母嬰雙方皆有危害。于孕婦可顯著增加流產(chǎn)、死胎、妊娠高血壓綜合征、羊水過多、泌尿生殖系感染、早產(chǎn)、難產(chǎn)等產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生率；于胎兒可導(dǎo)致胎兒發(fā)育畸形、宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒(出生體質(zhì)量>4kg)、新生兒黃疸、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等，增加胎兒死亡率[1]。但若能采取恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)措施，完全可以將孕婦和胎兒發(fā)生妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險降至最低。

本研究對GDM患者生活方式進(jìn)行干預(yù)，通過個體化的膳食管理和運(yùn)動規(guī)劃，達(dá)到非藥物控制血糖水平，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2010年國際妊娠合并糖尿病研究組織(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group， IADPSG)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，對妊娠24～28周，既往未確診妊娠期顯性糖尿病、高血壓或其他妊娠并發(fā)癥的女性進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)，即口服75g無水葡萄糖，檢測空腹、OGTT 1h、OGTT 2h 3個點血糖水平。入選標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥5.1mmol/L，或者1h血糖≥10mmol/L，或者2h血糖≥8.5mmol/L，滿足1點即可診斷為GDM。

1.2 一般資料

選擇2013年1月至2015年5月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院產(chǎn)檢并生產(chǎn)的初產(chǎn)單胎孕婦，符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)者共計65例。按照雙盲原則隨機(jī)分成兩組，其中觀察組33例，對照組32例，以確診GDM時的空腹血糖和餐后2h血糖為初始值。同時選取300名正常健康孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對照。所選65例GDM患者年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)及初始空腹血糖、初始餐后2h血糖等資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組年齡、BMI及初始血糖比較

項目年齡/歲孕前BMI/(kg·m-2)初始空腹血糖/(mmol·L-1)初始餐后2h/(mmol·L-1)觀察組35.9±3.021.5±2.25.89±0.548.09±0.68對照組35.1±2.621.5±2.05.77±0.508.23±0.67t值1.2320.0210.925-0.802P值0.22240.98350.3590.359

1.3 方法

觀察組和對照組在確診GDM后，均對其進(jìn)行健康教育，要求每周來院隨訪1次，復(fù)查血糖控制情況和體質(zhì)量變化，持續(xù)至分娩；并于2周后測定糖化血清白蛋白(GA，酶法，正常值9.4%～14.7%[3])。觀察組在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行個體化的膳食管理和運(yùn)動規(guī)劃，要求患者每日按照統(tǒng)一格式認(rèn)真記錄攝食情況、運(yùn)動情況、自測血糖情況及清晨空腹體質(zhì)量，并于次日上傳至營養(yǎng)師指定郵箱或微信中。對照組血糖過高者必要時可給予胰島素治療。

1.3.1 膳食管理 由營養(yǎng)師對觀察組患者進(jìn)行膳食指導(dǎo)，結(jié)合患者的綜合情況制訂個體化膳食管理方案。并根據(jù)患者每日膳食記錄情況和血糖情況等，對膳食管理方案作相應(yīng)調(diào)整。(1) 確定每日攝入的總能量。按照孕前體質(zhì)量情況，并參照孕期體質(zhì)量增長情況推薦能量攝入[4]，見表2。其中蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占能量的比值分別為15%～20%、20%～30%和50%～60%。(2) 制定個體化的1周參考食譜，并指導(dǎo)患者學(xué)會應(yīng)用食物交換份以滿足食物多樣化的需求；指導(dǎo)患者將血糖生成指數(shù)(glycemic index， GI)和血糖負(fù)荷(glycemic load， GL)相結(jié)合，合理選擇食物，以避免餐后高血糖。(3) 家庭自備電子稱、控油壺等，要求患者對食物進(jìn)行稱重，從而對具體食物的量有明確的概念。(4) 每 餐要定時定量，每日5～6餐，為預(yù)防夜間低血糖，臨睡前可以加餐1次。(5) 水果每日限制在200～400g，可分次于兩餐之間或睡前作為加餐食用，并將能量計入到總能量當(dāng)中?？蛇x用蘋果、柚子等低GI值的水果，或者以黃瓜、西紅柿等代替。(6) 膳食宜清淡少油膩，避免刺激性食物；進(jìn)食時要保持心情愉悅，細(xì)嚼慢咽。

表2 孕婦每日能量攝入推薦

妊娠中晚期在此基礎(chǔ)上平均增加約835kJ/d

1.3.2 運(yùn)動干預(yù) 以散步為主，可輔以運(yùn)動手環(huán)或手機(jī)APP進(jìn)行步頻和運(yùn)動量計算?；驹瓌t在飯后1h進(jìn)行，每天散步0.5h～1h，步頻控制在心律達(dá)到110左右。

1.3.3 血糖監(jiān)測 觀察組患者每周至少抽出2d使用家用血糖儀測全天血糖譜，包括三餐前、三餐后2h及睡前血糖。其控制目標(biāo)為空腹及餐前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后2h血糖 4.4～6.7mmol/L，夜間血糖 4.4～6.7mmol/L。若血糖控制不理想應(yīng)及時反饋營養(yǎng)師，通過進(jìn)一步調(diào)整膳食和運(yùn)動等加以控制。

1.3.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血清白蛋白的情況；分析兩組及正常健康孕婦產(chǎn)后泌尿生殖系統(tǒng)感染、胎膜早破、羊水過多、早產(chǎn)兒、巨大兒、新生兒窒息等圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血糖變化情況

1周后，觀察組空腹血糖和餐后2h血糖明顯降低，與初始值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；對照組空腹血糖與餐后2h血糖有所升高，與初始值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2周后，觀察組空腹血糖和餐后2h血糖明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。至分娩前，觀察組空腹血糖和餐后2h血糖明顯均低于對照組，兩組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

2.2 糖化血清白蛋白變化情況

2周后測定一次糖化血清白蛋白，觀察組糖化血清白蛋白為(13.6±1.5)%，對照組為(17.5±1.8)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

表3 兩組血糖與餐后血糖比較

項目觀察組對照組空腹血糖餐后2h血糖空腹血糖餐后2h血糖初始值5.89±0.548.09±0.685.77±0.508.23±0.671周后4.71±0.41*5.84±0.80*5.93±0.67*8.65±0.78*2周后4.77±0.395.78±0.395.99±0.61#8.51±0.68#分娩前4.94±0.1966.03±0.2695.98±0.317#8.60±0.366#

與初始值比較，*P<0.05，與對照組比較，#P<0.05

2.3 圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較

觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率與對照組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.91,P<0.05)；對照組圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率與正常健康孕婦之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.62,P<0.05)；觀察組圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率與正常健康孕婦之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 圍產(chǎn)期并發(fā)癥比較

3 討 論

近年來，隨著生活水平的提高，定期的血糖檢查和孕期糖耐量測定已成為產(chǎn)前檢查的規(guī)范流程，絕大多數(shù)的妊娠期血糖升高都能在產(chǎn)前檢查中被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，在妊娠期發(fā)現(xiàn)的血糖升高或者糖耐量異常有兩種情況[5]： 一種是在孕早期即已發(fā)現(xiàn)的血糖升高，此種情況明確診斷為顯性糖尿病，視同于孕前即已發(fā)生的糖尿病，臨床上一般稱之為糖尿病合并妊娠。另一種則是本文中所討論的在孕中期和孕晚期發(fā)現(xiàn)的血糖升高，稱之為妊娠期糖尿病。糖尿病合并妊娠在分娩結(jié)束后，糖尿病繼續(xù)存在，患者應(yīng)重新恢復(fù)孕前的治療。而GDM則不同，隨著分娩的結(jié)束，其血糖往往會自行下降至正常，但應(yīng)在產(chǎn)后第6～12周進(jìn)行篩查，并在此后每1～3年篩查一次。

GDM應(yīng)首先進(jìn)行膳食和運(yùn)動治療，如果需要，應(yīng)加用胰島素治療[6-7]。膳食治療應(yīng)該保證孕婦和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入適宜的能量，足以保證孕期適度體質(zhì)量增長，達(dá)到并維持正常的血糖水平，避免發(fā)生酮癥。由于胎兒需要持續(xù)從母體中吸取葡萄糖，因此保證用餐時間和進(jìn)食量的一致性對于避免低血糖很重要。少量多餐有助于血糖控制，并減少低血糖風(fēng)險[4]。血糖監(jiān)測和每日膳食記錄對于調(diào)整膳食計劃可提供有價值的信息[8]。應(yīng)豪等[9]研究顯示，孕婦高脂肪、高飽和脂肪酸和低多不飽和脂肪酸膳食可能是GDM發(fā)病的外部原因之一。胡志庚等[10]研究顯示，應(yīng)用食物GI進(jìn)行營養(yǎng)教育更有利于降低GDM患者的餐后血糖，有利于GDM患者的治療。本研究通過對觀察組患者在健康教育的基礎(chǔ)上制定個體化膳食方案和運(yùn)動規(guī)劃，指導(dǎo)其學(xué)會運(yùn)用食物交換份、血糖生成指數(shù)、血糖負(fù)荷等相關(guān)知識合理選擇食物，使食譜多樣化。并要求其將每日記錄的攝食情況、運(yùn)動情況及血糖監(jiān)測等資料上傳至指定郵箱中，便于營養(yǎng)師對膳食方案及時調(diào)整。結(jié)果顯示，1周后觀察組患者空腹血糖、餐后2h血糖已控制在理想水平，顯著低于初始值，說明通過個體化的膳食管理和合理運(yùn)動等生活方式干預(yù)短時間內(nèi)即能夠達(dá)到有效控制血糖的目的。

GA主要用于評價短期內(nèi)血糖的控制效果，以及GDM短期內(nèi)的血糖控制平均水平[11]。它不會直接受到產(chǎn)婦情緒、藥物和膳食等因素的影響，可作為短期內(nèi)血糖控制的一個靈敏指標(biāo)，能在短期內(nèi)得到治療效果的回饋，因而具有較高的臨床應(yīng)用價值[12]。本研究結(jié)果顯示，2周后觀察組GA顯著低于對照組，說明通過生活方式干預(yù)，其血糖平均水平亦有所下降，血糖控制具有一定的持續(xù)性。

一項大規(guī)模臨床隨機(jī)對照試驗報道，采用營養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測以及根據(jù)血糖控制需要進(jìn)行的胰島素治療與常規(guī)治療方法相比，能夠減少圍產(chǎn)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，同時母體健康相關(guān)生活質(zhì)量也得到了改善[13]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組經(jīng)生活方式干預(yù)后，血糖得到有效控制，其圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。妊娠結(jié)局充分支持了有效地控制血糖，是減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥的重要措施之一。

本研究結(jié)果顯示，通過個體化的膳食管理、合理運(yùn)動等生活方式干預(yù)，可有效地控制妊娠糖尿病患者的血糖水平，降低圍產(chǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。但需要注意的是，由于每個妊娠期糖尿病患者的具體情況不同，建議最好在專業(yè)醫(yī)生和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下，根據(jù)個人身高、體質(zhì)量、孕期體質(zhì)量增長情況、飲食習(xí)慣、妊娠月份等情況，制定個性化膳食方案，并根據(jù)血糖水平、體質(zhì)量變化等及時調(diào)整膳食方案。定期合理運(yùn)動有助于降低空腹和餐后血糖，是改善母體血糖的一種輔助手段[4]。因此，除非孕婦有糖尿病急性并發(fā)癥(如酮癥酸中毒等)、妊娠高血壓綜合征或者需要保胎(如習(xí)慣性流產(chǎn)或先兆流產(chǎn))，均應(yīng)適當(dāng)參加戶外運(yùn)動。運(yùn)動宜在飯后1h 進(jìn)行，持續(xù)0.5h左右；運(yùn)動強(qiáng)度不宜過大，以不引起宮縮為原則；運(yùn)動項目應(yīng)選擇較舒緩不劇烈的，如散步、緩慢的游泳和太極拳等。另外，運(yùn)動時可攜帶糖塊、餅干、點心、巧克力等，以便發(fā)生低血糖時備用。

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Management of life behavior for gestational diabetes mellitus

LIUXiao-jie，TONGBen-de，XIONGJin-ping，MADong-yun，WANGHao

(Dept. of Clinical Nutrition， Changzheng Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200003， China)

Objective To assess the effect of behavioral intervention for patients with gestational diabetes mellitus(GDM). Methods Sixty five patients with GDM were randomly assigned to intervention group(n=33) and control group(n=32). Patients in intervention group received individual dietary guidance and exercise program; the daily diet was documented and the exercise was recorded with a sports bracelet. The blood glucose and pregnancy outcomes were analyzed in two groups. Results After a week of intervention, fasting glucose and 2h postprandial blood glucose in intervention group were significantly lower than the initial values(P<0.05). After 2 week intervention, the fasting glucose, 2h postprandial blood glucose and glycated albumin in intervention group were significantly lower than those in control group(P<0.05), and the difference between two groups continued until delivery(P<0.05). The incidence of perinatal complications was significantly lower in intervention group than that in control group(P<0.05). Conclusion The behavioral intervention can effectively improve the blood glucose level and reduce the incidence of pregnant and perinatal complications of patients with GDM.

gestational diabetes mellitus； glycemia； glycated albumin； life style； complication

10.16118/j.1008-0392.2016.04.020

2015-11-24

劉小杰(1985—)，女，營養(yǎng)師.E-mail： liuxiaojie_1985@aliyun.com

童本德.E-mail： jpxiong0710@aliyun.com

R 817.5

A

1008-0392(2016)04-0099-05