王程弘， 馬宏星, 王遠(yuǎn)軍

(1. 上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

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唾液腺核素顯像方法的優(yōu)化

王程弘1,2， 馬宏星2, 王遠(yuǎn)軍1

(1. 上海理工大學(xué)醫(yī)療器械與食品學(xué)院，上海 200093； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200065)

目的 探討唾液腺核素顯像方法的優(yōu)化。方法 對(duì)148例疑似干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome， SS)患者進(jìn)行唾液腺核素顯像，其中58例用30分鐘法，90例用15分鐘法，以實(shí)驗(yàn)室檢查作為對(duì)比組，臨床診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 在 靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率30分鐘法分別為97.62%(41/42)、26.67%(5/16)、78.95%(46/58)，15分鐘法為93.85%(61/65)、84.00%(21/25)、91.11%(82/90)。30分鐘法與實(shí)驗(yàn)室檢查提示特異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，15分鐘法與實(shí)驗(yàn)室檢查差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；30分鐘法與15分鐘法提示在特異度以及準(zhǔn)確率上有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 15分鐘法能顯著減少患者圖像采集時(shí)間、提高檢查準(zhǔn)確率，值得在臨床推廣。

優(yōu)化； 唾液腺顯像； 特異度； 準(zhǔn)確率

干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome， SS)是一種以侵犯唾液腺和淚腺等及高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)破壞為特征的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病。核素唾液腺顯像是用來(lái)診斷SS的輔助診斷方法之一。具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和安全的優(yōu)點(diǎn),已在臨床中廣泛應(yīng)用。然而該檢查方法目前并無(wú)一套規(guī)范的流程[1]，采集時(shí)間一般都沿用傳統(tǒng)的30min甚至更長(zhǎng)[2- 4]。采集時(shí)間長(zhǎng)，部分患者耐受較差，對(duì)檢查的準(zhǔn)確率產(chǎn)生影響；且效率低，一些醫(yī)院只有一臺(tái)SPECT，如有多名患者進(jìn)行30分鐘法檢查，將會(huì)增加其他患者的等候時(shí)間，不利于提高設(shè)備利用率。本研究探討優(yōu)化傳統(tǒng)的30分鐘法，從原來(lái)傳統(tǒng)的30分鐘法，改進(jìn)與優(yōu)化為15分鐘法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年2月至2012年3月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院就診的175例疑似SS患者為研究對(duì)象。所有患者進(jìn)行核素唾液腺顯像。62名使用30分鐘法，其中男性9例，女性53例，年齡27～78歲，平均年齡(56.25±12.15)歲。113例使用改進(jìn)與優(yōu)化后的15分鐘法，其中男性12例，女性101例，年齡28～80歲，平均年齡(54.38±12.43)歲。

患者資料經(jīng)篩選后，30分鐘法排除3例資料不全患者、1例疑難雜癥，共58例患者入選。15分鐘法排除5例資料不全患者、18例疑難雜癥，共90例患者入選。兩組年齡、性別比、口眼干燥癥狀差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 30分鐘法與15分鐘法患者資料對(duì)比

1.2 儀器與顯像劑

1.3 操作方法

1.3.1 30分鐘核素顯像檢查法 患者仰臥位，由檢查床移至檢查位。采集探頭位置為上下位，探頭視野包括整個(gè)唾液腺和甲狀腺。肘靜脈彈丸式注射。采集計(jì)數(shù)為60s/幀。彈丸注射后即采集，連續(xù)采集30幀，并于15幀時(shí)暫停采集，給患者服用維生素C 0.3g，以刺激患者唾液分泌，繼續(xù)采集15幀，直至結(jié)束。圖像采集時(shí)間為30min。

在檢查后將患者的注射部位放置于探頭下進(jìn)行采集，檢查有無(wú)打漏。以防對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集產(chǎn)生影響。

1.3.2 15分鐘核素顯像檢查法 改進(jìn)與優(yōu)化的具體方法： 患者先于注射室進(jìn)行靜脈注射。并于20min 后讓患者前往檢查室檢查，行仰臥位，采集探頭位置為上下位，探頭視野包括整個(gè)唾液腺和甲狀腺。采集計(jì)數(shù)為60s/幀。連續(xù)采集15幀，并于第7幀后暫停采集給予維C 0.3g進(jìn)行唾液分泌測(cè)試，完成之后繼續(xù)采集8min結(jié)束。總圖像采集時(shí)間為15min。

在檢查前事先將患者的注射部位放置于探頭下進(jìn)行采集，檢查有無(wú)打漏。以防對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采集產(chǎn)生影響。

1.4 數(shù)據(jù)處理

將上述涉及的唾液腺動(dòng)態(tài)顯像全部通過(guò)飛利浦JSWS處理工作站的Salivary軟件進(jìn)行處理。根據(jù)飛利浦所提供的Salivary圖像處理說(shuō)明書(shū)步驟，由2位中級(jí)以上職稱(chēng)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同處理，勾畫(huà)雙側(cè)腮腺、頜下腺感興趣區(qū)(region of interest， ROI)以及本底，獲得腮腺與頜下腺的時(shí)間—放射性曲線(time-activitycurve， TAC)與排泄功能參數(shù)。并且重復(fù)勾畫(huà)多次，保證其結(jié)果一致。并進(jìn)行診斷，依據(jù)形態(tài)大小顯影清晰程度時(shí)間放射性曲線形態(tài)以及上述定量參數(shù)診斷唾液腺功能。使用最大排泌率(MSR)=[給酸前腮腺(或下頜下腺)放射性最大計(jì)數(shù)(Cmax)-本底放射性計(jì)數(shù)(C本底)]-[給酸后腮腺(或下頜下腺)放射性最小計(jì)數(shù)(Cmin)-本底放射性計(jì)數(shù)(C本底)]/[給酸前腮腺(或下頜下腺)放射性最大計(jì)數(shù)(Cmax)-本底放射性計(jì)數(shù)(C本底)]×100%。攝取比值(UR)=腮腺(或下頜下腺)放射性最大計(jì)數(shù)(Cmax)/本底放射性計(jì)數(shù)(C本底)。作為評(píng)價(jià)攝取功能參數(shù)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[5]，本研究核素檢查標(biāo)準(zhǔn)如下。陰性： MSR腮腺≥58%、MSR頜下腺≥38%；陽(yáng)性： MSR腮腺<58%、MSR頜下腺<38%。

攝取比值(UR)為： 陰性： UR腮腺≥3.8、UR頜下腺≥2.9；陽(yáng)性： UR腮腺<3.8、UR頜下腺<2.9

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2002年國(guó)際干燥綜合征分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)(AECG)[6]。為了分別評(píng)價(jià)30分鐘法以及15分鐘法在AECG中的輔助診斷價(jià)值，引入重要診斷標(biāo)準(zhǔn)唇腺活檢以及免疫指標(biāo)SSA、SSB與兩種核素顯像方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

考慮臨床不可能單獨(dú)觀察一個(gè)指標(biāo)，故將唇腺活檢以及SSA、SSB指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)立處理。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為： 唇腺活檢與SSA或(和)SSB都為陽(yáng)性時(shí)可以直接劃歸為陽(yáng)性；而免疫指標(biāo)為陰性時(shí)，如果唇腺活檢為陽(yáng)性，考慮實(shí)驗(yàn)室檢查為陽(yáng)性；SSA或(和)SSB都陽(yáng)性，而唇腺活檢為陰性，考慮實(shí)驗(yàn)室檢查為陽(yáng)性；如免疫指標(biāo)與唇腺活檢皆為陰性，則實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性。

核素顯像結(jié)果以未見(jiàn)明顯異常判斷為陰性，其余提示有攝取或排泄有問(wèn)題的都劃歸為陽(yáng)性。臨床診斷結(jié)果由風(fēng)濕科醫(yī)師提供，由兩位主治以上職稱(chēng)的醫(yī)師進(jìn)行診斷判斷。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入到SPSS 19.0軟件中，計(jì)數(shù)資料之間的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果

參照2002年SS國(guó)際分類(lèi)(診斷)標(biāo)準(zhǔn)，30分鐘唾液腺核素檢查法中，42例最后確診干燥綜合征，16例患者最后排除SS。15分鐘唾液腺核素檢查法中，65例臨床診斷確診干燥綜合征；25例最后排除SS，見(jiàn)表2。

表2 30分鐘法與15分鐘法檢查結(jié)果

2.2 唾液腺動(dòng)態(tài)圖像及時(shí)間-放射性曲線

30分鐘采集法正常圖像下，腮腺、下頜下腺顯影清晰，輪廓光滑，腺體分布均勻、對(duì)稱(chēng)。在酸刺激后腮腺、下頜下腺影像變淡。隨后15min可以觀察到腺體少量攝取放射性藥物。時(shí)間-放射性曲線分為4部分。(1) 快速攝取期： 曲線急劇上升，腮腺、下頜下腺迅速顯影；(2) 攝取期： 曲線平穩(wěn)升高或保持穩(wěn)定；(3) 排泄期： 曲線急劇下降；(4) 再攝取期： 曲線從最低點(diǎn)再緩慢升高。

30分鐘采集法SS患者圖像及曲線，可以分為以下幾個(gè)類(lèi)型： (1) 唾液腺顯影清晰，時(shí)間-放射性曲線低平或持續(xù)升高，說(shuō)明唾液腺攝取正常，但排泄異常；(2) 唾液腺顯影欠清晰，時(shí)間-放射性曲線正常，表明唾液腺攝取異常，排泄正常；(3) 唾液腺顯影欠清晰，時(shí)間-放射性曲線低平或持續(xù)升高，表明唾液腺攝取及排泄都異常；(4) 唾液腺顯影模糊，時(shí)間-放射性曲線呈低水平或水平延長(zhǎng)線或鋸齒型，表明唾液腺攝取及排泄重度受損，見(jiàn)圖1。

圖1 30分鐘法圖像的曲線表現(xiàn)Fig.1 Curve representation of 30min methodA： 正常30分鐘法曲線；B： 30分鐘法攝取或排泄異常曲線；C： 30分鐘法攝取和排泄異常曲線

15分鐘采集法正常圖像下，腮腺、下頜下腺顯影清晰，輪廓光滑，腺體分布均勻、對(duì)稱(chēng)。在酸刺激后腮腺、下頜下腺影像變淡。隨后7min可以觀察到腺體少量攝取放射性藥物。時(shí)間- 放射性曲線分為3部分。(1) 攝取期： 曲線平穩(wěn)升高或保持穩(wěn)定；(2) 排泄期，曲線急劇下降；(3) 再攝取期： 曲線從最低點(diǎn)再緩慢升高。

15分鐘采集法SS患者圖像及曲線與30分鐘采集法圖像上類(lèi)似，在曲線表達(dá)上缺少快速攝取期，其他類(lèi)似，圖像表現(xiàn)，見(jiàn)圖2。

圖2 15分鐘法圖像的曲線表現(xiàn)Fig.2 Curve representation of 15min’s methodA： 正常15分鐘法曲線；B： 15分鐘法攝取或排泄異常曲線；C： 15分鐘法攝取和排泄異常曲線

唇腺活檢和SSA、SSB聯(lián)合指標(biāo)與核素顯像進(jìn)行靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率的比較，結(jié)果見(jiàn)表3。

結(jié)果顯示30分鐘法在靈敏度以及特異度上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(為P敏感性=0.048、P特異性=0.001，P<0.05)。在靈敏度上30分鐘法優(yōu)于實(shí)驗(yàn)室檢查，但是在特異度上明顯劣于實(shí)驗(yàn)室檢查。

核素唾液腺顯像的30分鐘采集法以及15分鐘采集法都以腮腺以及頜下腺攝取/分泌受損表達(dá)為陽(yáng)性，30分鐘采集法和15分鐘采集法在靈敏度上差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是在特異度以及準(zhǔn)確率上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(為P特異性=0.001、P準(zhǔn)確率=0.04)。提示30分鐘采集法與臨床診斷結(jié)果在特異度上具有較大差距，可能會(huì)對(duì)臨床診斷結(jié)果產(chǎn)生影響。而15分鐘采集法在靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率上與診斷結(jié)果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)于30分鐘采集法的檢查效果，見(jiàn)表4。

表3 兩種方法與活檢以及免疫指標(biāo)的比較

表4 以臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)的30分鐘法與15分鐘法的比較

2.3 30分鐘法假陽(yáng)性圖像的表現(xiàn)

由于發(fā)現(xiàn)15分鐘法優(yōu)于30分鐘法，故對(duì)于30分鐘法假陽(yáng)性患者的數(shù)據(jù)圖像進(jìn)行分析，將圖像通過(guò)軟件進(jìn)行感興趣區(qū)勾畫(huà)出計(jì)數(shù)，并將其外置到表格中發(fā)現(xiàn)，在30分鐘法里面產(chǎn)生假陽(yáng)性的患者基本都有酸刺激實(shí)驗(yàn)后最高攝取計(jì)數(shù)高于酸刺激所使用的15分鐘標(biāo)準(zhǔn)計(jì)數(shù)，見(jiàn)圖3。并且該有問(wèn)題的曲線對(duì)應(yīng)就是患者數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的腮腺或者下頜下腺。

圖3 假陽(yáng)性30分鐘法圖像表現(xiàn)Fig.3 False positive curve representation of 30s method

3 討 論

SS發(fā)病機(jī)制不明確，可以出現(xiàn)在任意年齡段，SS患者唾液腺被淋巴細(xì)胞炎性浸潤(rùn)，腺泡和導(dǎo)管呈慢性以及進(jìn)行性破壞。臨床上可表現(xiàn)為口干、眼干[7]?；颊卟∏檩^為復(fù)雜，沒(méi)有特異性較強(qiáng)的診斷內(nèi)容，容易造成誤診[8]。唾液腺核素顯像是一種非創(chuàng)傷性評(píng)價(jià)唾液腺的檢查方法，患者較為容易接受。

有研究提示使用聯(lián)合多項(xiàng)指標(biāo)提高診斷效率[9]，本研究所使用的是臨床上具有較好靈敏度以及特異度的唇腺活檢和高靈敏度的SSA與高特異度的SSB進(jìn)行聯(lián)立分析，其靈敏度以及特異度上與研究中提高效率的幾個(gè)聯(lián)合指標(biāo)相比具有很好的相關(guān)性，一定程度上可以作為臨床參考。而15分鐘采集法在靈敏度、特異度以及準(zhǔn)確率上比起30分鐘法與這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查聯(lián)合結(jié)果具有較好相關(guān)性。說(shuō)明15分鐘采集法在采集時(shí)間以及與臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的符合度上明顯優(yōu)于30分鐘采集法。故對(duì)15分鐘法進(jìn)行分析。

3.1 15分鐘法研究思路

根據(jù)MSR公式提示，計(jì)算結(jié)果的必須條件是放射性最大計(jì)數(shù)(Cmax)以及給酸后放射性最小計(jì)數(shù)(Cmin)。而通過(guò)MultiViewer將30分鐘采集法圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行ROI區(qū)域勾畫(huà)并將計(jì)數(shù)導(dǎo)出列表?？梢园l(fā)現(xiàn)其顯示的計(jì)數(shù)幀數(shù)與采集時(shí)間是相對(duì)應(yīng)的，即一幀對(duì)應(yīng)該幀的計(jì)數(shù)。根據(jù)唾液腺的計(jì)算公式，表格里面第15與16幀分別代表最大計(jì)數(shù)以及最小計(jì)數(shù)。說(shuō)明該數(shù)據(jù)并未使用最大計(jì)數(shù)幀之前的數(shù)據(jù)。同樣UR公式也未使用到注射剛開(kāi)始的幾幀。證明在最大計(jì)數(shù)幀之前的幀對(duì)于上述計(jì)算公式意義不大，可以在采集圖像時(shí)選擇不采集。從理論驗(yàn)證上說(shuō)明，只要保證最大計(jì)數(shù)以及最小計(jì)數(shù)的采集，并且在延后觀察酸刺激后的腺體再吸收藥物的曲線達(dá)到檢查要求，從原來(lái)30分鐘縮短到15分鐘的采集法是完全可行的。

3.2 15分鐘法優(yōu)于30分鐘法原因分析

從現(xiàn)有采集條件上作對(duì)比，15分鐘采集法與30分鐘采集法最大的差別只是在于攝取維C的時(shí)間向后延后了12min。這些腺體恰恰在計(jì)算結(jié)果里面顯示為排泌率偏低。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[10]，原因有以下幾種： (1) 注射藥物打漏；(2) 患者在進(jìn)行圖像采集時(shí)發(fā)生了運(yùn)動(dòng)；(3) 操作人員操作失誤沒(méi)有按時(shí)開(kāi)始酸刺激后的采集工作；(4) 患者腺體還處于快速攝取期。根據(jù)之前的質(zhì)控結(jié)果，排除前三種可能。

唾液腺腺體雖然是處于勻速攝取的過(guò)程，但是各個(gè)腺體的攝取高峰可能并不處于同一個(gè)高峰時(shí)間區(qū)間內(nèi)，會(huì)出現(xiàn)有一些腺體已經(jīng)快接近高峰，而另一些腺體由于其他原因還處于較快的攝取99mTcO-4的階段。當(dāng)給這樣的患者服用維C后，由于腺體的攝取情況不同，導(dǎo)致有的腺體排泄分?jǐn)?shù)為正常值，而有的腺體還處于較快的藥物攝取過(guò)程，從而對(duì)最后結(jié)果帶來(lái)影響。所以考慮經(jīng)過(guò)20min之后進(jìn)行采集操作可能較為合理，并于采集后7min進(jìn)行酸刺激。有研究[11]指出,攝取高峰普遍處于15～40min，但也有個(gè)別患者的攝取高峰提前至25min。對(duì)于患者實(shí)行酸刺激的時(shí)間能盡量在注射后20min～30min 之前，這樣能最大限度地保證患者在一個(gè)相對(duì)吸收速率處于平穩(wěn)期的時(shí)候給予酸刺激，并且降低出現(xiàn)高峰提前這一問(wèn)題，從而使得檢查的準(zhǔn)確性提高。為了防止出現(xiàn)患者個(gè)別腺體吸收高峰后移從而造成假陽(yáng)性的情況，推薦在20min以后再行圖像采集，可以提高檢查的準(zhǔn)確性。

3.3 現(xiàn)存不足

研究無(wú)法令同一患者進(jìn)行兩次兩種方法的檢測(cè)，無(wú)法進(jìn)行大量的正常人樣本采集，因此，不能更加直接的反映兩種方法之間的MSR以及UR的區(qū)別。

綜上所述，15分鐘采集法在特異性及準(zhǔn)確率上優(yōu)于30分鐘采集法，有利于提高SS的診斷準(zhǔn)確率。具減少了患者的圖像采集時(shí)間，使得患者更易于耐受檢查，也有效提高了總檢查時(shí)間，提高機(jī)器設(shè)備的利用率，更適合作為臨床SS的輔助診斷的方法。

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Optimization of salivary gland scintigraphy

WANGCheng-hong1,2，MAHong-xing2，WANGYuan-jun1

(1. School of Medical Instrument and Food Engnieering, University of Shanghai for Science and Technology,Shanghai 200093, China； 2. Dept. of Nuclear Medicine, Tongji Hospital, Tongji University, ShangHai 200065, China)

Objective To explore the optimization of salivary gland scintigraphy. Methods One hundred and forty eight patients with suspected Sj?gren’s syndrome(SS) underwent scintigraphic salivary gland imaging, including 59 cases using 30min method and 90 cases using 15min method. With clinical diagnosis as gold standard and laboratory results as controls, the sensitivity, specificity and accuracy of two scintigraphic methods were evaluated. Results The sensitivity, specificity, accuracy of 30min method were 97.62%(41/42)，26.67%(5/16) and 78.95%(46/58); and those of 15min method were 93.85%(61/65)，84.00%(21/25) and 91.11%(82/90), respectively. There were significant differences between 30min method and laboratory examination in specificity and sensibility (P<0.05); while no differences between 15min method and laboratory examination. There were also significant differences in specificity and accuracy between 30min method and 15min method. Conclusion Scintigraphy of salivary gland imaging with 15min method is more accurate and less time-consuming than that of 30min method in diagnosis of SS.

optimization； salivary gland Imaging； specificity accuracy

10.16118/j.1008-0392.2016.04.017

2015-12-15

王程弘(1988—)，男，初級(jí)技師，學(xué)士.E-mail： lockon_wang@hotmail.com

馬宏星.E-mail： mahongxing@mail.#edu.cn

R 817

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1008-0392(2016)04-0083-05