張先超，梁銀銀

(臺(tái)州市立醫(yī)院 麻醉科，臺(tái)州市 318000)

瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對小兒先心病手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后氧化應(yīng)激產(chǎn)物影響研究

張先超Δ，梁銀銀

(臺(tái)州市立醫(yī)院 麻醉科，臺(tái)州市 318000)

目的 探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對小兒先心病手術(shù)鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后氧化應(yīng)激產(chǎn)物的影響。方法 收集先天性室間隔缺損擬行體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)的患兒42例，隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各21例，分別給予相應(yīng)的治療，治療結(jié)束后，對所有患兒的血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平及術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分進(jìn)行檢測。結(jié)果 治療后，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患兒的血清MDA水平較低(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患兒的血清SOD、GSH-Px 水平較高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分較低(P<0.05)。結(jié)論 瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對小兒先心病手術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還能夠減輕體外循環(huán)引起的氧化應(yīng)激損傷。

瑞芬太尼；右美托咪定；小兒先心病手術(shù)；鎮(zhèn)痛；氧化應(yīng)激產(chǎn)物

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是最常見的先天性心臟病，是胚胎心室間隔發(fā)育不全而形成的左右心室間的異常交通[1]。目前，每年全球出生的新生兒中有150萬人患有先天性心臟病[2]，其中VSD占20%左右，而我國我國每年出生先天性心臟病患兒約15萬，單純性室間隔缺損約占總數(shù) 25%～40%[3]，并且發(fā)病率有逐年上升的趨勢。VSD患兒缺損較小者，可無明顯的臨床癥狀，一般不需特殊治療，有一部分可以在10歲以前自行關(guān)閉；而缺損較大者，早期即出現(xiàn)氣促、乏力、多汗、呼吸困難等臨床表現(xiàn)，如不及時(shí)治療，容易引發(fā)呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。因此，早期診斷治療尤為重要。室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療VSD最有效的方式，但是，由于小兒的痛閾較低、控制能力差，對于疼痛的反應(yīng)較為強(qiáng)烈，因此，選擇合適的麻醉鎮(zhèn)痛藥物降低手術(shù)創(chuàng)傷刺激，是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵所在。瑞芬太尼是新型的阿片受體激動(dòng)劑，具有半衰期短、安全、易控性好的特點(diǎn)，在小兒麻醉中應(yīng)用較廣泛；但是，有研究顯示，大劑量的瑞芬太尼可引起痛覺過敏[5]，需要輔以曲馬多、右美托咪定等藥物預(yù)防痛覺過敏的發(fā)生。因此，本研究通過觀察治療前后患兒血清丙二醛(malondialdehyde，MDA)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，，SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)水平及術(shù)后2h、4h、6h、12h、24h的視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分的變化，探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對先心病手術(shù)患兒的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集臺(tái)州市立醫(yī)院2014年10月～2015年10月的確診為先天性室間隔缺損擬行體外循環(huán)下修補(bǔ)手術(shù)的患兒42例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組患兒21例，男童12例，年齡 3～10歲，平均年齡(6.1±1.3)歲；女童9例，年齡 4～10歲，平均年齡(6.3±1.5)歲；平均體重(20.76±5.32)kg。對照組患兒21例，男童11例，年齡4～9歲，平均年齡(6.2±1.3)歲；女童10例，年齡3～9歲，平均年齡(6.4±1.5)歲；平均體重(20.54±5.83)kg。2組患兒的性別組成、年齡分布、體重等一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，本研究經(jīng)本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。診斷及排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷依據(jù)根據(jù)2011年湖南省第六屆小兒外科學(xué)術(shù)研討會(huì)制訂的《常見先心病的診斷及治療》關(guān)于先天性室間隔缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級為Ⅰ-Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非首次心臟手術(shù)；②早產(chǎn)兒；③合并充血性心力衰竭或紫紺；④合并嚴(yán)重的肝、腎功能異常等；⑤存在阿片類藥物過敏史；⑥臨床資料不完整的患兒。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患兒均于術(shù)前禁水4 h，禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后給予吸氧，建立靜脈通路，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓、體溫等生命體征，麻醉誘導(dǎo)采用注射用鹽酸瑞芬太尼(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421)2 μg/kg，咪達(dá)唑侖注射液(浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113433)0.1 mg/kg，注射用維庫溴銨(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066941)0.1 mg/kg；氣管插管后行間歇正壓通氣。麻醉維持采用瑞芬太尼1.2 μg/kg·h，咪達(dá)唑侖0.2 mg/kg·h，維庫溴銨0.2 mg/kg·h；按照心臟手術(shù)需要操作及用藥，術(shù)中血壓均維持在60～90 mmHg，麻醉維持至手術(shù)結(jié)束；術(shù)畢將患兒送入ICU觀察，對照組患兒給予瑞芬太尼0.04 μg/kg·min經(jīng)輸液泵持續(xù)靜脈輸入鎮(zhèn)痛；實(shí)驗(yàn)組患兒給予鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085)0.6 μg/kg·h+瑞芬太尼0.04 μg/kg·min經(jīng)輸液泵持續(xù)靜脈輸入鎮(zhèn)痛。

1.2.2 血清指標(biāo)采集 治療前后，所有研究對象均采集空腹12小時(shí)后靜脈血5 mL，通過離心機(jī)分離血清，采用臨床檢驗(yàn)科AU5800全自動(dòng)生化分析儀(美國貝克曼庫爾特)，分別通過硫代巴比妥酸法、黃瞟呤氧化酶法、比色法測定血清中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。

1.2.3 鎮(zhèn)痛效果評價(jià)：手術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h，采用采用視覺模擬評分法(VAS)，評估所有患兒的疼痛程度，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：中等疼痛，7～9分：重度疼痛，10分：劇痛。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患兒血清MDA水平比較 治療后2組患兒的血清MDA水平與治療前比較均明顯升高，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患兒的血清MDA水平明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

組別 例數(shù)時(shí)間MDA對照組21治療前5 59±0 74治療后23 87±3 41?實(shí)驗(yàn)組21治療前5 61±0 72治療后15 76±2 29?#

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 治療前后2組患兒血清SOD、GSH-Px水平比較 治療后2組患兒的血清SOD、GSH-Px水平與治療前比較均明顯降低，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患兒的血清SOD、GSH-Px水平明顯較高 (P<0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患兒血清SOD、GSH-Px水平比較

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 2組患兒VAS評分比較 與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分明顯較低。見表3。

表3 術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h 2組患兒VAS評分比較，分)

#P<0.05，與對照組治療后比較，compared with control group

3 討論

近年來，雖然我國環(huán)境污染的不斷加重以及人們生活、生育習(xí)慣的改變，先天性心臟病發(fā)病率不斷上升，給患兒及家庭帶來很大的痛苦。VSD是常見的先天性心臟病，遺傳易感性和環(huán)境 致畸原相互作用是室間隔缺損發(fā)病的主要原因[7]。對于缺損嚴(yán)重的VSD，體外循環(huán)下的室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是主要的外科治療手段，但是VSD患兒年齡較小，心肺發(fā)育較差，對于手術(shù)中疼痛、創(chuàng)傷、血流動(dòng)力學(xué)改變等刺激的承受能力較差，所以對于麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的選擇要求較高。瑞芬太尼是芬太尼類μ型阿片類受體激動(dòng)劑，具有起效快、作用強(qiáng)大、半衰期短的特點(diǎn)，應(yīng)用于靜脈麻醉安全有效，可控性強(qiáng)[8]，在小兒麻醉中也同樣適用。瑞芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，但是如果大劑量使用瑞芬太尼，在停藥后容易引起患者痛閾降低，痛覺敏感，產(chǎn)生額外疼痛的感覺，所以防治瑞芬太尼產(chǎn)生的痛覺過敏尤為重要。右美托咪定是相對選擇性a2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠通過抑制交感神經(jīng)，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及防治痛覺過敏，同時(shí)保護(hù)心肌組織。已有研究顯示[9]，右美托咪定可安全用于成人術(shù)前誘導(dǎo)麻醉、術(shù)中麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，減少聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥物的劑量，減少不良反應(yīng)，但是關(guān)于其應(yīng)用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)靜的相關(guān)研究較少。所以，在本實(shí)驗(yàn)中，筆者通過對患兒血清血清MDA、SOD、GSH-Px水平及術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分的檢測分析，來探討瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對先心病手術(shù)患兒的鎮(zhèn)痛效果及應(yīng)激損傷的影響。

先心病手術(shù)是在體外循環(huán)下進(jìn)行的，在此過程中，容易導(dǎo)致心肌的缺血再灌注損傷，使得自由基水平升高，氧化應(yīng)激反應(yīng)加重，對心肌造成損傷。MDA是脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物，在其產(chǎn)生過程中同時(shí)由氧自由基產(chǎn)生，MDA水平可以反應(yīng)氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度；SOD是重要的抗氧化酶，能夠有效的清除氧自由基；GSH-Px屬于過氧化物分解酶，能夠催化過氧化物還原，減輕其對細(xì)胞產(chǎn)生的氧化損傷；SOD和GSH-Px水平可以反應(yīng)機(jī)體的抗氧化能力。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患兒的血清MDA水平與治療前比較均明顯升高(P<0.05)，血清SOD、GSH-Px水平明顯降低(P<0.05)，表明手術(shù)確實(shí)能降低機(jī)體的抗氧化能力，促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生。而與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組患兒的血清MDA水平明顯較低，血清SOD、GSH-Px水平明顯較高(P<0.05)，證實(shí)了瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定能夠減輕手術(shù)引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)，減少對于機(jī)體的損傷。曾有報(bào)道認(rèn)為，右美托咪定能在一定程度上減輕體外循環(huán)下的心肌缺血再灌注損傷，其機(jī)制可能與其抗氧化應(yīng)激作用有關(guān)[10]，這與本研究的結(jié)果相一致。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒術(shù)后2 h、4 h、6 h、12 h、24 h的VAS評分與對照組比較明顯較低(P<0.05)，證實(shí)了瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定具有更好的鎮(zhèn)痛效果，這可能與右美托咪定預(yù)防瑞芬太尼麻醉后引起的痛覺過敏作用有關(guān)。有研究顯示[11]，右美托咪定能有效減輕瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏，改善患者恢復(fù)期疼痛行為，也與本研究的觀點(diǎn)類似。

本實(shí)驗(yàn)通過42例先天性室間隔缺損擬行手術(shù)治療的患兒血清氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平及患兒術(shù)后不同時(shí)間段VAS評分的檢測結(jié)果進(jìn)行分析，證實(shí)了瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定對小兒先心病手術(shù)患者具有良好的鎮(zhèn)痛效果，還能夠減輕體外循環(huán)引起的氧化應(yīng)激損傷，對臨床有指導(dǎo)意義,在下一步研究中，將進(jìn)行分子機(jī)制方面研究，為本實(shí)驗(yàn)所反映的現(xiàn)象做出進(jìn)一步論證和分析。

[1] 徐鵬飛.小兒室間隔缺損介入治療進(jìn)展[J].兒科藥學(xué)雜志，2012，18(5)：60-63.

[2]劉劍.先天性心臟病兒童青少年生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2015，(4)：780-783.

[3]王愛云.胎兒單純室間隔缺損的轉(zhuǎn)歸情況及相關(guān)因素[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2010.

[4]向嵐，張明旭，張衛(wèi)澤，等.先心病兒童實(shí)施心臟介入治療94例護(hù)理[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(2)：153-154.

[5]謝維琛.右旋美托咪啶減輕高劑量瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后痛覺過敏[D].長沙：中南大學(xué)，2013.

[6]劉平波.常見先心病的診斷及治療[C].湖南省第六屆小兒外科學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集.2011：37-43.

[7]王巾.HEXIM1基因在先天性心臟病室間隔缺損中的突變及表達(dá)研究[D].沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)，2012.

[8]楊云萍.瑞芬太尼靜脈麻醉的臨床效果及安全性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2014，27(20)：2736-2737.

[9]羅彬菱， 胡蘭， 湯磊， 等. 右美托咪定用于小兒先天性心臟病術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的療效和安全性研究[J].兒科藥學(xué)雜志， 2014，20(1)： 11-14.

[10]秦智剛，艾玲，羅愛林，等.右美托咪定對體外循環(huán)下心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)效應(yīng)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，42(5)：551-554.

[11]周洪彬.右美托咪啶預(yù)防瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究[D].廣州：廣州醫(yī)科大學(xué)，2013.

(編校：譚玲)

Study on the effect of remifentanil combined with dexmedetomidine on analgesic effect and oxidative stress products in children with congenital heart disease operation

ZHANG Xian-chaoΔ, LIANG Yin-yin

(Department of Anesthesia, Taizhou Hospital, Taizhou 318000, China)

ObjectiveTo analysis the effect of remifentanil combined with dexmedetomidine on analgesic effect and oxidative stress products in children with congenital heart disease operation.Methods42 children who were diagnosed with congenital ventricular septal defect undergoing repair surgery under extracorporeal circulation were collected. All children were randomly divided into experimental group and control group, 21 cases in each group. Corresponding treatment were given respectively, after the treatment, the serum levels of MDA, SOD,GSH-Px and 2 h, 4 h, 6 h, 12 h, 24 h VAS score after operation were detected in all children.ResultsAfter treatment, compared with control group, the serum level of MDA was lower in the experimental group(P<0.05); the serum level of SOD and GSH-Px were higher in the experimental group(P<0.05); the 2h, 4h, 6h, 12h, 24h VAS score after operation was lower in the experimental group (P<0.05).ConclusionThe remifentanil combined with dexmedetomidine have good analgesic effect on children with congenital heart disease operation, also can reduce the oxidative stress injury induced by cardiopulmonary bypass.

remifentanil; dexmedetomidine; surgery in children with congenital heart disease; analgesia; oxidative stress

張先超，通信作者，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科麻醉，E-mail：zhangxianchao8234@163.com。

R614

A

1005-1678(2016)01-0074-03