張鵬

【摘要】 目的：研究經(jīng)尿道輸尿管腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月收治的腎結(jié)石患者140例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組70例。對照組采用體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)；觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)治療腎結(jié)石。觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組肉眼血尿發(fā)生率為100%，顯著高于對照組的37.1%（P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率為7.1%，顯著低于對照組的11.4%（P<0.05）。觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)治療腎結(jié)石操作簡便安全、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管腎鏡； 鈥激光； 腎結(jié)石

中圖分類號 R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）9-0038-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.021

目前，腎結(jié)石的治療方案包括藥物保守治療和手術(shù)治療兩種，該治療方案雖取得一定的臨床療效，但部分方案治療不徹底，部分方案對施術(shù)者技術(shù)要求高，手術(shù)并發(fā)癥多，均在一定程度上限制了臨床應(yīng)用[1-3]。近年來，鈥激光腔內(nèi)碎石術(shù)逐漸在外科手術(shù)中興起，其具有碎石效率高、損傷小等特點(diǎn)，同時(shí)還可處理合并的息肉、狹窄及腫瘤等癥狀，因此，輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)也逐漸受到泌尿外科醫(yī)師們的關(guān)注并逐步在臨床開展應(yīng)用。近年來，筆者所在醫(yī)院泌尿外科開展了輸尿管腎鏡下鈥激光治療腎結(jié)石手術(shù)，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院泌尿外科2013年1月-2014年1月就診的腎結(jié)石患者140例，其中，男98例，女42例，年齡23～80歲，平均（59.7±21.3）歲。左腎結(jié)石60例，右腎結(jié)石44例，腎盂結(jié)石26例，上、中盞結(jié)石10例。結(jié)石直徑0.8～3.0 cm，平均（2.19±1.46）cm。B超檢查結(jié)果顯示無明顯前列腺增大且經(jīng)IVN或CT腎、輸尿管圖像三維立體重建顯示未見明顯輸尿管狹窄，輸尿管鏡下導(dǎo)絲可順利通過結(jié)石與輸尿管之間的間隙。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=70）和對照組（n=70）。兩組患者性別、年齡、結(jié)石部位和病情輕重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用體外沖擊波碎石機(jī)進(jìn)行體外沖擊波碎石術(shù)治療腎結(jié)石，工作電壓設(shè)定在12～16 kV，平均震波次數(shù)約為1500次。

1.2.2 觀察組 觀察組給予輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)治療腎結(jié)石。具體操作如下，由有經(jīng)驗(yàn)的同一麻醉師給予患者腰麻硬膜外麻醉聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉完成后囑患者取截石位。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者結(jié)石的具體部位，根據(jù)結(jié)石部位不同囑患者采用不同的體位，盡量使患側(cè)下肢處于低位而患側(cè)腰部可適當(dāng)抬高，若必要時(shí)可采取頭低位或抬高患者胸腰部。將灌注泵（壓力設(shè)定在10～20 cm H2O）和負(fù)壓吸引器（負(fù)壓吸引400 mm Hg）分別連接輸尿管腎鏡末端的進(jìn)、出水口。壓力值根據(jù)規(guī)定設(shè)定完成后仍需在術(shù)中根據(jù)當(dāng)時(shí)情況適當(dāng)調(diào)整灌注泵壓力。選擇Wolf F8-9.8輸尿管腎鏡進(jìn)行手術(shù)，通過尿道口輕柔地進(jìn)入膀胱，同時(shí)插入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步緩慢進(jìn)入輸尿管、腎盂或腎盞。在鏡下尋找結(jié)石，通過輸尿管腎鏡操作腔道將激光傳導(dǎo)光纖插入，仔細(xì)辨清結(jié)石位置后用光纖頭直抵結(jié)石，運(yùn)用12～30 W功率的連續(xù)脈沖直接粉碎結(jié)石呈粉末狀或細(xì)小顆粒狀，直至粉碎至結(jié)石最大直徑<3 mm。碎石后，為了徹底排出結(jié)石常規(guī)留置雙J管2～12周。同時(shí)給予給子抗菌、解痙、利尿等藥物對癥治療。術(shù)后1周通過尿路平片（KUB）明確手術(shù)情況及雙J管位置，若碎石不理想可行殘石體外碎石治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量、住院時(shí)間及一次性、二次性腎結(jié)石取凈率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

觀察組患者完成手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml和（16.1±5.9）d，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對照組患者術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例（37.1%），發(fā)熱8例（11.4%）；觀察組術(shù)后患者均發(fā)生肉眼血尿70例（100%），1周后未作特殊處理血尿自然消失；發(fā)熱2例（2.9%），經(jīng)使用抗菌藥物及對癥處理后體溫恢復(fù)正常；兩組患者術(shù)中均未發(fā)生大出血、水中毒、膿腎、輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組肉眼血尿發(fā)生率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者腎結(jié)石取凈率比較

觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科常見病之一，治療方案多種多樣，有通過液電、超聲、激光等方式碎石的，也有直接通過開放式手術(shù)碎石的，但目前腔內(nèi)微創(chuàng)碎石已成為治療腎結(jié)石的首選方案。腔內(nèi)微創(chuàng)碎石通過微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石，對患者的身體損傷較小、患者易于接受，術(shù)后容易恢復(fù)，并發(fā)癥較少，因此，被廣泛用于臨床[4-6]。體外沖擊波碎石術(shù)是常見的微創(chuàng)療法之一，被廣泛應(yīng)用于普通腎結(jié)石的治療中，但若患者存在復(fù)雜性腎結(jié)石，則該療法往往難以除盡結(jié)石，殘石率高，并可導(dǎo)致排石困難和遠(yuǎn)期腎功能損害等，因此，臨床治療效果不佳。鈥激光是一種包含在釔鋁石榴晶體中的波長約2124 nm的固體不可見光，其吸收色基為水，具有很高的吸收系數(shù)。鈥激光粉碎結(jié)石過程中可發(fā)生巨大的能量轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致光纖和結(jié)石之間的水汽化而產(chǎn)生大量的微小氣泡，使氣泡在結(jié)石之間傳遞能量，從而有效粉碎結(jié)石而較少的損傷周圍組織結(jié)構(gòu)。因此，鈥激光腔內(nèi)碎石技術(shù)在腎結(jié)石的微創(chuàng)治療中具有很好的前景[7-9]。

本研究運(yùn)用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)治療腎結(jié)石70例，結(jié)果顯示，觀察組患者完成手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間分別為（84.5±13.7）min、（81.9±24.5）ml和（9.3±3.7）d，顯著優(yōu)于對照組的（123.7±21.3）min、（145.8±23.2）ml

和（16.1±5.9）d（P<0.05）。觀察組發(fā)熱發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者一次手術(shù)、二次手術(shù)腎結(jié)石取凈率及總?cè)袈示@著高于對照組（P<0.05）。說明輸尿管腎鏡經(jīng)尿道輸尿管聯(lián)合鈥激光碎石機(jī)治療腎結(jié)石術(shù)具有操作簡便安全、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、結(jié)石取凈率高的優(yōu)點(diǎn)。但對照組術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿26例，血尿發(fā)生率為37.1%；觀察組術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿70例，1周后未作特殊處理血尿自然消失，血尿發(fā)生率為100%。觀察組血尿發(fā)生率顯著高于對照組（P<0.05），這可能與輸尿管鏡途徑尿道、輸尿管會(huì)對尿道黏膜產(chǎn)生一定損傷有關(guān)，但術(shù)中所有患者均可耐受，未發(fā)生嚴(yán)重大出血，術(shù)后1周血尿自行消失，并不影響手術(shù)效果。

同時(shí)，筆者體會(huì)在實(shí)際手術(shù)中仍有部分患者輸尿管腎鏡在進(jìn)入腎盂、腎盞時(shí)會(huì)出現(xiàn)困難，導(dǎo)致下盞結(jié)石及部分中盞結(jié)石無法清晰見到而影響了手術(shù)療效，因此，在行該手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇輸尿管口到腎盂與輸尿管連接部的連線與輸尿管口到結(jié)石邊緣的連線之間的夾角<15°的患者作為實(shí)施該手術(shù)的適用人群。當(dāng)患者存在下、中盞結(jié)石時(shí)，符合上述條件的患者在手術(shù)過程中可通過調(diào)整體位等方式充分暴露腎盂或腎盞結(jié)石，從而成功碎石。

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（收稿日期：2015-11-14）