李國旭　薛煥洲

【摘要】 目的：觀察經(jīng)鼻腸管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療重癥急性胰腺炎（SAP）的效果。方法：回顧性分析2014年5月-2015年9月筆者所在醫(yī)院收治的27例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，其中行鼻空腸管早期營養(yǎng)（EN）組12例，行全胃腸外營養(yǎng)（TPN）組15例。觀察兩組治療期間白細胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平、疾病恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時間及住院費用，并進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果：治療后，EN組的白細胞、血清白蛋白、血清前白蛋白分別為（9.2±3.2）×109/L、（31.6±2.3）g/L、（240.3±36.9）mg/L，和TPN組的（9.5±3.9）×109/L、（32.7±3.9）g/L、（172.2±31.3）mg/L比較均有明顯改善（P<0.05）。EN組感染率為50.0%明顯低于TPN組的86.7%，EN組費用為（17.52±8.45）萬元明顯低于TPN組的（31.29±13.19）萬元，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。EN組APACHEⅡ評分為（6.5±2.9）分明顯低于TPN組的（8.1±2.6）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：早期空腸內(nèi)營養(yǎng)支持SAP治療是安全可行的，療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性胰腺炎； 腸內(nèi)營養(yǎng)； 腸外營養(yǎng)

中圖分類號 R657.51 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）9-0001-02

【Abstract】 Objective：To observe the effect of the nasal tube of nasogastric enteral nutrition（EN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.Method：The clinical data of 27 patiens with severe acute pancreatitis in our hospital from May 2014 to September 2015 were analyzed retrospectively，

12 patiens recived the enteral nutrition（EN） and 15 patiens recived the total parenteral nutrition（TPN）.8 factors physiological index of the average of the white blood cell，serum albumin，serum prealbumin，disease recovery and complications，and the hospital stay，the cost of the treatment were observed，and carried on statistics processing.Result：After treatment，the white blood cells，serum albumin，serum prealbumin of EN group were （9.2±3.2）×109/L，（31.6±2.3）g/L，

（240.3±36.9）mg/L，compared with （9.5±3.9）×109/L，（32.7±3.9）g/L，（172.2±31.3）mg/L of TPN group，had significantly improved（P<0.05）.The infection rate of EN group was 50.0%，which was significantly lower than 86.7% of TPN group，the cost of EN group was （17.52±8.45）million yuan，which was significantly lower than （31.29±13.19）million yuan of TPN group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The APACHEⅡ score of EN group was 6.5±2.9，which was significantly lower than 8.1±2.6 of TPN group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between two groups in the length of stay（P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition support SAP treatment is safe and feasible，and the effect is better than parenteral nutrition，it is worth clinical promotion.

【Key words】 Severe acute pancreatits； Enteral nutrition； Total parenteral nutrition

First-authors address：The Peoples Hospital of Zhengzhou Univrsity，Zhengzhou 450000，China

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.001

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種嚴(yán)重危及生命的急腹癥，可伴有全身多臟器功能不全，致死率為10%～40%[1]。為了應(yīng)對患者高代謝狀態(tài)所致營養(yǎng)不良，如何有效的進行SAP患者營養(yǎng)支持是治療SAP的重點課題。空腸內(nèi)營養(yǎng)可利用并維護腸屏障功能，防止內(nèi)毒素遷移，減少炎性因子釋放，緩和全身炎癥反應(yīng)，有助于SAP恢復(fù)[2]。本文研究報道筆者所在醫(yī)院2014年5月-2015年9月收治的27例SAP患者行早期空腸營養(yǎng)（EN）與完全腸外營養(yǎng)（TPN）的臨床效果對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2014年5月-2015年9月收治的重癥急性胰腺炎（SAP）且全程于筆者所在科室治療的27例患者的臨床資料分析，其中行早期空腸營養(yǎng)（EN）組12例，行全腸外營養(yǎng)（TPN）組15例。所有病例均以急性腹痛入院，以《中國急性胰腺炎診治指南》為診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[3]。TPN組中男7例，女8例，年齡17～65歲，平均（43.3±2.2）歲，其中膽源性5例，暴飲暴食8例，無明顯誘因2例。EN組中男8例，女4例，年齡24～66歲，平均（45.8±3.8）歲，其中膽源性4例，暴飲暴食7例，無明顯誘因1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 患者入院后早期抗休克治療、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，禁食水，胃腸減壓，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑及生長抑素來抑制胰液分泌，選用適當(dāng)?shù)目股乜垢腥局委煟嚓P(guān)對癥治療，處理合并癥。

1.2.2 營養(yǎng)支持治療 （1）EN組入院后等腸功能恢復(fù)以后，在胃鏡引導(dǎo)下插入鼻腸管，越過屈氏韌帶30 cm以上妥善固定，首日先鼻飼生理鹽水500 ml，無不良反應(yīng)后第2天輸注瑞素，500 ml/d，一般在2～3 d逐步過渡到全量達1500～2000 ml/d，速度為75～100 ml/h，兩周后逐漸減量，囑患者逐步進食，直至完全恢復(fù)正常飲食。（2）TPN組行中心靜脈穿刺置管采用全胃腸外營養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用血液制品，根據(jù)患者需要配置營養(yǎng)液，其他治療同EN組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療后第1、2周的白細胞、血清白蛋白及血清前白蛋白指標(biāo)變化情況并分別評估其APACHEⅡ評分，分數(shù)越高病情越重。觀察兩組感染率、住院費用及住院天數(shù)情況，其中連續(xù)兩次患者血培養(yǎng)結(jié)果檢出相同致病菌則確認為感染病例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生理指標(biāo)對比

EN組治療1、2周后白細胞、血清白蛋白及血清前白蛋白水平均明顯優(yōu)于TPN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；EN組各時段APACHEⅡ評分亦均明顯優(yōu)于TPN組（P<0.05）。詳見表1。

2.2 兩組感染率、住院費用及住院天數(shù)比較

EN組感染率、平均住院費用均明顯低于TPN組（P<0.05），兩組平均住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），詳見表2。

3 討論

SAP患者在病理因素作用下引發(fā)機體“自身消化”作用，引起胰腺乃至臨近臟器的出血、壞死，更有甚者導(dǎo)致多臟器功能障礙[4]。傳統(tǒng)認為腸外營養(yǎng)能夠減少對胰腺的刺激，從而使胰腺得到休息，但長期PN的患者其體內(nèi)內(nèi)毒素移位易引發(fā)MODS[5]。近年來發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)因更符合生理狀況，更有利于SAP快速恢復(fù)。

本研究資料顯示，EN治療一周后患者的血漿白蛋白和APACHEⅡ評分水平較治療前及TPN組均有明顯好轉(zhuǎn)，白細胞指標(biāo)亦有顯著改善，腸內(nèi)營養(yǎng)時，養(yǎng)料經(jīng)門脈系統(tǒng)運送至肝臟，有利于物質(zhì)的合成。除此之外，腸內(nèi)營養(yǎng)液可直接被吸收利用，其中所含的谷氨酰胺以及精氨酸可以增強機體的免疫功能[6]。本研究提示腸內(nèi)營養(yǎng)對改善SAP患者的營養(yǎng)狀況方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)。

本研究顯示EN組患者導(dǎo)管感染率低于TPN組，主要原因考慮SAP所致死亡主要與感染有關(guān)，主要由腸道黏膜的損傷和腸道細菌移位所致，菌群移位最快可出現(xiàn)在SAP發(fā)生后8～16 h[7]。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合正常人生理活動，能維護相對完整的腸黏膜屏障功能，限制腸道細菌和內(nèi)毒素移位，有效降低TPN所致并發(fā)癥發(fā)生率[8]。

本次EN組研究對象鼻飼管均通向Treitz韌帶以下30 cm并給予鼻飼飲食時，胰腺不會因此增加胰腺的分泌。因而，早期對SAP進行EN不會使病情進一步惡化。本科室給予患者EN治療時，同時經(jīng)鼻腸管注入大黃等中藥成分輔助改善胃腸功能，經(jīng)鼻空腸管注入生大黃治療急性胰腺炎，能使藥物有效成分直接作用于腸道黏膜，有利于藥物吸收，促進腸功能恢復(fù)[9]。同TPN相比，EN更符合生理狀況，可恢復(fù)腸道血供情況，既能供給全身營養(yǎng)也能同時供給腸道自身營養(yǎng)，快速恢復(fù)腸道功能，且SAP早期EN治療亦符合現(xiàn)今積極主張的早期“胃腸激活”理論，能加速胃腸恢復(fù)[10]。

本試驗中EN組住院天數(shù)（59.33±23.21）d，雖少于TPN組的（68.20±27.60）d，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。文獻[11]報道中可見EN能夠顯著縮短SAP住院時間，本研究未支持，考慮原因為：（1）本次試驗總體樣本量過少，尚需擴充研究樣本；（2）為診療慎重起見，患者正常進食兩周后方考慮出院事宜，未能體現(xiàn)EN優(yōu)勢；（3）聯(lián)合應(yīng)用抗生素效果不佳時，未及時加入抗真菌藥物。

綜上所述，通過本研究肯定了早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于SAP的治療效果，無患者使用EN療法后SAP病情加重，因此，在SAP早期經(jīng)空腸螺旋管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全可行的。EN與TPN相比較，用于SAP的營養(yǎng)支持治療方面，具有恢復(fù)周相對較短、并發(fā)癥少、廉價等特點，且有望縮短住院天數(shù)，應(yīng)在臨床加以推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] Brightling C E，Pavord I D.Eosinophils in asthma and airway hyperresponsiveness[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（1）：131-132.

[2]譚崇友，曹丹丹，覃雪蓮.重癥急性胰腺炎患者不同時期腸內(nèi)營養(yǎng)對腸源性感染影響的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5205-5206.

[3]王興鵬，李兆申，袁耀宗，等.中國急性胰腺炎診治指南（2013，上海）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2013，29（7）：530-535.

[4]李傳光，張鋒剛，王介營，等.早期空腸營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用[J].延邊醫(yī)學(xué)，2015，20（9）：33-35.

[5]黎源，吳疆.腸道細菌移位的研究進展[J].世界華人消化雜志，2015，23（6）：938-943.

[6]黃勇，游梨汀.肝癌術(shù)后患者添加精氨酸和谷氨酰胺的胃腸外營養(yǎng)（PN）對提高機體免疫水平的作用[J].肝臟，2015，20（3）：263-264.

[7] Schwarz M，Thomsen J，Meyer H，et al.Frequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infection in experimental acute pancreatitis in rats[J].Surgery，2000，127（4）：427-432.

[8]孫晉潔，徐旭娟.腸內(nèi)營養(yǎng)的研究進展[J].世界華人消化雜志，2014，22（11）：1525-1530.

[9]梁杏儀，郭廣彬，周定耕.經(jīng)鼻空腸管注入生大黃治療急性胰腺炎[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，31（2）：367-369.

[10]崔立紅，王曉輝，彭麗華，等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)加微生態(tài)制劑對重癥急性胰腺炎患者療效的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2013，25（4）：224-228.

[11]竇曉壇，鄒曉平.急性胰腺炎的營養(yǎng)管理[J].胃腸病學(xué)，2014，19（6）：321-323.

（收稿日期：2015-11-02）