胡世兵, 顧建平, 吳四明, 傅曉明, 吳 俠, 須可揚(yáng)

(1. 南京市高淳人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211300； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

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·臨床研究·

原發(fā)性肝癌肝外供血?jiǎng)用}TACE治療的可行性評(píng)估

胡世兵1, 顧建平2, 吳四明1, 傅曉明1, 吳 俠1, 須可揚(yáng)1

(1. 南京市高淳人民醫(yī)院放射科，江蘇 南京 211300； 2. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院介入科，江蘇 南京 210006)

目的 探討原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)經(jīng)肝外供血?jiǎng)用}行動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)治療的可行性。方法 回顧分析2002年1月至2014年8月間收治的42例存在肝外供血?jiǎng)用}并行TACE治療的HCC患者影像學(xué)及臨床資料。結(jié)果 本組共42例HCC患者存在肝外供血?jiǎng)用}，發(fā)生率為5.2%(42/803)，其中，右膈下動(dòng)脈31例(73.8%)、胃左動(dòng)脈4例(9.5%)、胃十二指腸動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈各2例(4.8%)、右腎上腺動(dòng)脈、右腎包膜動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈各1例(2.4%)。所有患者均經(jīng)肝外動(dòng)脈成功實(shí)施TACE治療。TACE術(shù)后4～6周，術(shù)前23例甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L的患者，AFP表達(dá)量由術(shù)前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者腫瘤病灶碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。結(jié)論 經(jīng)肝外供血?jiǎng)用}行TACE治療是可行的。

原發(fā)性肝腫瘤； 動(dòng)脈； 介入治療

經(jīng)皮動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcin-oma, HCC)患者的微創(chuàng)治療，并且取得了一定的療效[1-2]。HCC病灶主要由肝動(dòng)脈供血，所以經(jīng)肝動(dòng)脈行TACE治療HCC具有理論可行性及較好的臨床療效。但是，部分HCC患者經(jīng)多次TACE治療后導(dǎo)致的肝外動(dòng)脈供血腫瘤病灶，如果TACE治療過程中忽略了此類動(dòng)脈的存在，將會(huì)導(dǎo)致腫瘤病灶殘留，影響TACE的療效[3]。因此，本研究通過對(duì)42例存在肝外供血?jiǎng)用}并行TACE治療的HCC患者進(jìn)行影像學(xué)及臨床資料總結(jié)，探討HCC肝外供血?jiǎng)用}行TACE治療的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年1月至2014年8月高淳人民醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院存在肝外供血?jiǎng)用}并行TACE治療的42例HCC患者的影像學(xué)及臨床資料。HCC的診斷經(jīng)病理證實(shí)或符合中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)第八屆全國肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的HCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP及影像學(xué)檢查確診。其中，男40例，女2例。年齡43～75歲，中位年齡63歲。42例患者均行多次TACE治療(3～6次)，其中，23例患者甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)>400g/L，平均(1140.1±347.1)g/L。

1.2 TACE治療方法

Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，使用5F RH導(dǎo)管行腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)積極的尋找肝外動(dòng)脈，防止肝外供血?jiǎng)用}的遺漏： (1) 病灶對(duì)比劑染色淡薄或殘缺不全，甚至不染色；(2) 栓塞后腫瘤內(nèi)碘油沉積呈偏心性缺損或無碘油沉積；(3) 肝總動(dòng)脈閉塞或多次TACE后肝動(dòng)脈變細(xì)甚至閉塞；(4) 巨大腫瘤位于肝包膜下或侵犯周圍組織器官；(5) 隨訪期間AFP在多次TACE后不降反升的患者。結(jié)合術(shù)前CT或MR影像資料，選擇性行膈動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、雙側(cè)腎上腺動(dòng)脈、右腎包膜動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈造影，明確肝外供血?jiǎng)用}。對(duì)明確的肝外動(dòng)脈采用2.7F 微導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血?jiǎng)用}行TACE治療。

TACE方案： 首先，經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}緩慢灌注5-FU 0.75～1.0g，然后緩慢栓塞碘油-化療藥物(碘油、吡柔比星、奧沙利鉑的比例為10ml∶20mg∶50mg)混合乳劑，使以上混合乳劑充分充填腫瘤病灶，以碘油混合乳劑流速緩慢甚至逆流或腫塊周圍肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)碘油彌散作為終止栓塞標(biāo)準(zhǔn)，部分血供豐富瘤體加用明膠海綿顆粒、明膠海綿條或PVA顆粒栓塞。

2 結(jié) 果

本組共42例HCC患者存在肝外供血?jiǎng)用}，肝外動(dòng)脈供血腫瘤病灶的發(fā)生率為5.2%(42/803)，其中，右膈下動(dòng)脈31例(73.8%)(圖1A)、胃左動(dòng)脈4例(9.5%)(圖1B)、胃十二指腸動(dòng)脈(圖1C)、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈(圖1D)各2例(4.8%)，右腎上腺動(dòng)脈、右腎包膜動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈各1例(2.4%)。所有患者均經(jīng)肝外動(dòng)脈成功實(shí)施TACE治療。

術(shù)后6例患者出現(xiàn)了輕度的不良反應(yīng)，包括呃逆4例(對(duì)右膈下動(dòng)脈栓塞的患者)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；右側(cè)少量胸腔積液2例(對(duì)右膈下動(dòng)脈栓塞的患者)，觀察后胸水逐漸吸收。

TACE術(shù)后4～6周，復(fù)查AFP及上腹部CT。術(shù)前23例AFP>400g/L的患者，AFP表達(dá)量由術(shù)前的(1140.1±347.1)g/L降至(147.3±79.5)g/L(P<0.01)；33例患者碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。

圖1 不同肝外供血?jiǎng)用}供血肝癌病灶的DSA造影圖Fig.1 Extrahepatic arteries that supply the lesions on digital subtraction angiographyA： 膈動(dòng)脈造影，見雙側(cè)膈動(dòng)脈共干，右側(cè)膈動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端異常腫瘤染色灶，證實(shí)為膈動(dòng)脈供血肝癌病灶；B： 胃左動(dòng)脈造影，見胃左動(dòng)脈最上端的分支遠(yuǎn)端異常腫瘤染色灶，證實(shí)為胃左動(dòng)脈供血肝癌病灶；C： 胃十二指腸動(dòng)脈造影，見胃十二指腸動(dòng)脈分支異常腫瘤染色灶，證實(shí)為胃十二指腸動(dòng)脈供血肝癌病灶；D： 肝總動(dòng)脈造影，見胃十二指腸動(dòng)脈分出的胃網(wǎng)膜動(dòng)脈分支異常腫瘤染色灶，證實(shí)為胃網(wǎng)膜動(dòng)脈供血肝癌病灶

3 討 論

HCC癌灶的肝外供血?jiǎng)用}主要包括： 膈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、腎包膜動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈等。文獻(xiàn)[4]報(bào)道，HCC肝外動(dòng)脈供血占19.8%。本組肝外動(dòng)脈供血腫瘤病灶的發(fā)生率為5.2%，42例HCC患者中，最多見的為右膈下動(dòng)脈，占總肝外動(dòng)脈的73.8%。

肝外供血?jiǎng)用}形成的原因主要包括： (1) 與腫瘤的位置相關(guān)，如膈動(dòng)脈對(duì)右后葉或左外葉癌灶供血；胸廓內(nèi)動(dòng)脈對(duì)左葉內(nèi)側(cè)段和右葉前段癌灶供血；肋間動(dòng)脈對(duì)靠近肝表面腫瘤供血[5]；右腎動(dòng)脈對(duì)右肝下部癌灶供血；腸系膜上動(dòng)脈、右腎上腺動(dòng)脈對(duì)肝右葉后段癌灶供血等；(2) 與TACE的治療次數(shù)相關(guān)，隨著TACE治療次數(shù)的增加，腫瘤缺血缺氧壞死，低氧環(huán)境刺激周圍的側(cè)枝循環(huán)形成；(3) 與腫瘤有無包膜相關(guān)，一般情況下，瘤灶有包膜患者，碘油沉積較好，壞死較徹底，不易形成肝外動(dòng)脈；而瘤灶無包膜患者，碘油沉積較差，壞死不徹底，腫瘤邊緣易形成肝外動(dòng)脈。對(duì)本組42例患者的腫瘤生長位置、TACE治療次數(shù)、腫瘤有無包膜進(jìn)行研究再次證實(shí)： 肝外供血?jiǎng)用}的形成與腫瘤生長位置、TACE治療次數(shù)、腫瘤有無包膜密切相關(guān)。

肝外供血?jiǎng)用}形成的機(jī)制主要包括： (1) 癌灶呈浸潤性生長，波及毗鄰組織或器官而獲取動(dòng)脈血液供應(yīng)；(2) 病灶巨大，癌組織相對(duì)缺氧，側(cè)支循環(huán)開放；(3) 癌灶網(wǎng)膜黏附機(jī)制，肝右葉下部或左外葉癌灶常向腹腔或肝表面生長，極易與網(wǎng)膜組織粘連從相應(yīng)動(dòng)脈獲得血液供應(yīng)；(4) 多次TACE后肝動(dòng)脈狹窄、閉塞，肝外側(cè)支循環(huán)開放[6]。

對(duì)肝外供血?jiǎng)用}栓塞過程中的注意事項(xiàng)： (1) 均應(yīng)使用微導(dǎo)管，盡可能地超選腫瘤供血?jiǎng)用}，過程中應(yīng)注意避免損傷正常的血管，以降低異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；(2) 栓塞過程中，應(yīng)在透視下緩慢栓塞，透視視野應(yīng)包括整個(gè)腫瘤病灶區(qū)域，嚴(yán)密觀察碘油的流向，避免因存在異常交通導(dǎo)致的異位栓塞的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)注意避免栓塞劑反流；(3) 當(dāng)無法避開正常組織供血?jiǎng)用}時(shí)，應(yīng)該使用明膠海綿顆粒/明膠海綿條或球囊進(jìn)行保護(hù)，這樣不但降低了異位栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，還提高了腫瘤組織的栓塞程度；(4)當(dāng)栓塞過程中出現(xiàn)了血管痙攣，應(yīng)停止栓塞，緩慢注射稀釋的利多卡因3～5ml，緩解腫瘤動(dòng)脈的痙攣，等待痙攣緩解后再進(jìn)行栓塞。

術(shù)后應(yīng)根據(jù)術(shù)中栓塞的動(dòng)脈及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)給予預(yù)防性的處理，如栓塞胃左動(dòng)脈的患者，應(yīng)術(shù)后禁食、加強(qiáng)制酸等措施；栓塞胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、十二指腸動(dòng)脈、結(jié)腸動(dòng)脈的患者，術(shù)后流質(zhì)飲食，注意觀察腸道反應(yīng)，避免出現(xiàn)腸梗阻及腸道壞死。

肝外動(dòng)脈行TACE治療的意義： 由于肝外動(dòng)脈的存在，如果TACE過程中遺漏對(duì)肝外動(dòng)脈進(jìn)行TACE，則肝外動(dòng)脈使部分腫瘤重新獲得營養(yǎng)供應(yīng)，導(dǎo)致腫瘤的殘存或復(fù)發(fā)。因此，在TACE治療過程中，如果對(duì)出現(xiàn)以下情況的患者，應(yīng)考慮肝外動(dòng)脈供血癌灶的可能，應(yīng)積極地尋找肝外動(dòng)脈： 常規(guī)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，病灶不染色或染色殘缺不全；多次TACE治療后，肝動(dòng)脈變細(xì)甚至閉塞；腫瘤巨大或位于肝臟表面并侵犯臨近組織或器官。有學(xué)者認(rèn)為腫瘤的肝外動(dòng)脈供血與腫瘤部位、大小密切相關(guān)[7]。腫瘤位于肝右葉后、上、外時(shí)，應(yīng)常規(guī)作右膈動(dòng)脈造影；腫瘤位于肝右、后、外時(shí)應(yīng)加作右腎上腺動(dòng)脈或右腎動(dòng)脈造影；腫瘤位于肝右、下臟面時(shí)，需行胃十二指腸動(dòng)脈、網(wǎng)膜動(dòng)脈、胰十二指腸動(dòng)脈、結(jié)腸右動(dòng)脈造影；腫瘤位于左葉時(shí)，應(yīng)作胃左動(dòng)脈、左膈動(dòng)脈造影。一旦發(fā)現(xiàn)肝外動(dòng)脈的存在，應(yīng)使用微導(dǎo)管進(jìn)行超選擇插管并進(jìn)行TACE治療。栓塞時(shí)需注意有無與其他正常血管異常交通，如膈動(dòng)脈與肺內(nèi)血管間異常交通時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，盡量避免異位栓塞。本組42例存在肝外動(dòng)脈的HCC患者均使用微導(dǎo)管成功進(jìn)行TACE治療。TACE術(shù)后4～6周，患者AFP較術(shù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，33例患者碘油沉積率>80%，7例碘油沉積率>50%，2例碘油沉積率<50%。

總之，經(jīng)肝外供血?jiǎng)用}行TACE治療是可行的，初步結(jié)果提示能夠進(jìn)一步提高TACE的療效。

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Feasibility of transcatheter arterial chemoembolization by extrahepatic artery in treatment of primary hepatocellular carcinoma

HUShi-bing1,GUJian-ping2,WUSi-ming1,FUXiao-ming1,WUXia1,XUKe-yang1

(1. Dept. of Radiology, Gaochun People’s Hospital, Nanjing 211300, Jiangsu Province, China；2. Dept. of Interventional Radiology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, Jiangsu Province, China)

Objective To investigate the feasibility of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) by extrahepatic artery in treatment of hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Clinical data of 42 HCC patients with extrahepatic artery undergoing TACE between January 2000 and August 2014, were retrospectively analyzed. Results Among 42 cases with extrahepatic arteries, right inferior phrenic artery was used in 31 cases, left gastric artery in 4 cases, gastroduodenal artery and gastroepiploic artery in 2 cases respectively, right adrenal artery, right renal capsular artery, internal thoracic artery in 1 case respectively. TACEs were performed successfully in all cases. The serum alpha-fetoprotein (AFP) levels were reduced from (1140.1 ± 347.1) g/L before treatment to (147.3±79.5)g/L one month after TACE in 23 cases with pre-treatment AFP >400g/L (P<0.01). Lipiodol deposition rate at 4-6 weeks post-TACE was >80%, 50%-80% and<50% in 33, 7 and 2 cases, respectively. Conclusion Results indicate that TACE by extrahepatic artery is feasible and it can improve the efficacy of treatment for HCC patients.

hepatocellular carcinoma; artery; interventional therapy

10.16118/j.1008-0392.2016.01.019

2015-03-31

江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(JLY20120105)

胡世兵(1974—)，男，主治醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： hsb13813050927@163.com

須可揚(yáng).E-mail： 2357105290@qq.com

R 735.7

A

1008-0392(2016)01-0089-04