張璋 張寧男楠

摘要：醫(yī)學影像診斷學是一門將解剖學理論知識和實際閱片經(jīng)驗相結(jié)合的課程，涉及人體各系統(tǒng)，內(nèi)容繁雜，傳統(tǒng)的說教式授課形式導致學生課堂吸收率低，在我校留學生教學中問題更加突出。隨著“以問題導向?qū)W習（problem based learning，PBL）”方式的提出，特別是“三明治（sandwiches teaching）”教學法的廣泛應用，為影像學教學提供了新思路。本文簡述我校醫(yī)學影像教研室探索“三明治”教學法在留學生醫(yī)學影像診斷學課程教學中的實踐。

關(guān)鍵詞：留學生；醫(yī)學教育；影像診斷學；臨床實習教學

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）27-0164-03

天津醫(yī)科大學國際醫(yī)學院成立于1997年，近年來隨著中國市場的全球化和高等教育的國際化，我?，F(xiàn)有在校留學生1468人，其中全日制學歷生1236人，占我校學生總數(shù)的13%；研究生112人，占留學生總數(shù)的10%，國籍遍布64個國家。我校醫(yī)學影像學（放射學）教研室成立于1951年，是國內(nèi)最早建立的該學科點和承擔醫(yī)學影像診斷學課程的單位，我教研室的醫(yī)學影像學課程是國家級精品課程。在多年來為留學生開展醫(yī)學影像學的教學過程中，我們發(fā)現(xiàn)外國留學生比較獨立、活潑，傳統(tǒng)的中式“授課式學習（Lecture-based Learning，LBL）”模式很難適用于留學生，特別是影像診斷課程涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等各類疾病的影像解剖學、病理學、內(nèi)科、外科等多學科知識，且對于圖形、圖像的依賴性強，單純的語言文字很難給學生一個形象、具體的概念。多數(shù)留學生學習后的體會是，雖然背會了知識點、應付了考試，來到臨床見實習中，仍然對影像診斷毫無頭緒。綜合以上問題，本文簡述我教研室使用“三明治”教學法在留學生醫(yī)學影像診斷課程中的應用和體會。

一、教學對象、內(nèi)容及實施辦法

本校2013級臨床專業(yè)外國留學生共168人，隨機選取108人作為“三明治”教學對象（分為3個班，每班36人），剩余的60人（分為2個班）仍采用傳統(tǒng)講座式教學法作為對照。以消化系統(tǒng)肝臟病變影像診斷為實驗課程，共6學時（其中理論學習4學時，實習2學時）。

1.課前準備。課前叮囑學生做好充分預習工作，對學生進行編號，每次課程包括編號A1～A6、B1～B6、C1～C6、D1～D6、E1～E6、F1～F6的學生，共計36人。

2.課堂具體實施。（1）教師開場白（10分鐘）。根據(jù)教學大綱的要求給學生提供必要的相關(guān)背景知識，回顧肝臟大體解剖、影像解剖要點，介紹肝臟常用影像學檢查方法，以計算機體層攝影（computed tomography，CT）增強檢查為主。明確教學目標為掌握肝臟常見病變的影像學表現(xiàn)及特征。（2）第1次討論（20分鐘）。學生以A～F分組進行知識點學習。分別討論6種肝臟局灶性病變：A組 肝細胞癌、B組 海綿狀血管瘤、C組 肝膿腫、D組 肝囊腫、E組 局灶性結(jié)節(jié)性增生、F組 轉(zhuǎn)移瘤。（3）第2次討論（10分鐘）。根據(jù)學生編號將相同數(shù)字分為同組，以1～6分組進行交叉學習討論，分別討論6種肝臟局灶性病變：1組 肝細胞癌、2組 海綿狀血管瘤、3組 肝膿腫、4組 肝囊腫、5組 局灶性結(jié)節(jié)性增生、6組 轉(zhuǎn)移瘤。因此其中只有A1、B2、C3、D4、E5、F6編號的學生2次討論為相同命題，其余學生均參與了交叉學習。（4）學生匯報（每組2分鐘）。根據(jù)第2次討論分組，每組選派1名學生進行匯報，總結(jié)本組交叉討論肝臟病變的影像學表現(xiàn)，并以簡易線圖的形式做匯報。（5）教師點評更正（10分鐘）。針對肝臟局灶性病變的影像學診斷要點，使用幻燈片展示6類肝臟病變的影像學圖像，提醒診斷中的注意事項，讓學生有較完整的理解。（6）金魚缸問題討論（30分鐘）。通過對臨床中的實際病例影像圖像進行演練，討論在實際閱片中遇到的具體問題，并總結(jié)出診斷思路，得出影像診斷印象。在此期間教師應對學生未注意到的問題給予提示。（7）總結(jié)與反饋（5分鐘）。教師總結(jié)本堂課程必須理解和重點掌握的知識點，給出課后思考題，并讓學生完成調(diào)查問卷。

3.期末考試對比分析。本學期期末考試試卷中，肝臟病變部分試題內(nèi)容共計35分，病例圖像試題共計28分，使用student t檢驗比較兩類留學生（LBL授課法學生60人，“三明治”教學法學生108人）考試成績是否存在明顯差別。

二、問卷、期末成績結(jié)果

“5分法”滿意度調(diào)查試卷結(jié)果顯示，90%以上學生認為“三明治”教學有助于提高臨床實踐能力，大部分學生對該教學法表現(xiàn)出濃厚的興趣，認同該教學法培養(yǎng)了自學能力、語言表達能力及團隊協(xié)作精神。另外超過80%的學生進行了較全面的課前預習工作，但學生們普遍認為該教學法時間花費較長，要經(jīng)過詳細的預習、課堂討論、提問、反饋等過程才能完成，效率較低?！叭髦巍苯虒W法和傳統(tǒng)LBL教學法的兩類學生考試成績的t檢驗結(jié)果顯示，二者在肝臟病變試題、病例圖像試題的成績上存在明顯差異。

三、討論

1.“三明治”教學法的優(yōu)勢與不足。1968年McMaster University的Howard Barrows教授提出的“以問題導向?qū)W習（problem based learning，PBL）”方式拓展了教學的新思路。特別是始建于1901年Sunderland Technical College的“三明治”教學法在我國廣大高校不斷推廣，且影響力一直在不斷擴大。“三明治”教學法是在現(xiàn)代高等教育理念和構(gòu)建主義學習理論的指導下形成的一種創(chuàng)新性的教學方法，該教學法的優(yōu)勢主要是，將教師講座、學生小組討論、總結(jié)反饋各個環(huán)節(jié)有機的結(jié)合在一起，可以有效地激發(fā)學生的自主能動性，促進團隊協(xié)作、開放式討論，激發(fā)學生思維活躍性、歸納總結(jié)及語言表達能力。其不足主要是，課前準備時間較長、課堂設置程序較煩瑣、個別學生積極性太差以致影響小組整體進度等，因此不適用于所有課程的廣泛應用。

2.“三明治”教學法與醫(yī)學影像診斷學的契合。醫(yī)學影像診斷學是臨床醫(yī)學生在3～4高年級學習的課程，專業(yè)性較強。該課程的主要目的是教授學生掌握各個系統(tǒng)常見疾病的影像診斷，著重于基本影像學診斷知識、各種疾病的臨床表現(xiàn)和病理生理特征等，其中主要包括常規(guī)X線、數(shù)字血管減影造影術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）、CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、超聲等影像學手段。該課程涉及人體各系統(tǒng)，病變種類繁多，影像表現(xiàn)多樣，且常常出現(xiàn)“異病同影”和“同病異影”的情況，增加了學習的難度，使初學者經(jīng)?！肮苤懈Q豹，略見一斑”、“只知其一，不知其二”。

“三明治”教學法非常適用于影像診斷學的教學實踐。學生對于許多基礎(chǔ)影像解剖、臨床基本疾病等知識在2～3年級就大都有基本的了解，當前主要缺乏的是將這些知識有機的結(jié)合、合理的調(diào)配?！叭髦巍苯虒W法的開場白環(huán)節(jié)可以迅速幫助學生回顧知識貯備，并明確學習目標。在第一次學習討論環(huán)節(jié)，可以有比較充分的時間讓學生學習各種疾病的基礎(chǔ)知識。而在第二次交叉討論中，每個學生小組的6名成員分別儲備了不同疾病的基本影像學知識，在準備闡述目標病變的時候，需要綜合6名組員的意見。恰在這個過程中，學生很容易自發(fā)的討論并探索目標病變的鑒別診斷。匯報環(huán)節(jié)要求學生以簡易圖像、線圖的形式進行講解，有助于圖形結(jié)合，情景記憶。醫(yī)學影像診斷的金魚缸問題比較特殊，教師可以使用臨床實際病例臨床資料、影像圖像來考察和驗證學生的學習效果，并在實際的影像病例中，演繹出臨床實際工作的診斷思路和方法，做出客觀、有依據(jù)的診斷。而對于模棱兩可的病例，應向?qū)W生明確各類影像學診斷方法的優(yōu)勢和限度，對于一些不能明確診斷的病例給出合理的建議。最后在總結(jié)和反饋環(huán)節(jié)中，教師明確本課堂的重點知識點，讓學生自然而然的達到學以致用的效果?？傊谟跋裨\斷課程中，比較復雜系統(tǒng)的影像學表現(xiàn)，如神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、肺部病變、肝臟孤立性病變等，都可以采用“三明治”教學法進行授課并觸類旁通。

3.留學生的特點和“三明治”教學的應用前景。外國留學生的文化背景和思維模式不同于國內(nèi)學生，多數(shù)比較自由散漫、獨立思考能力強、組織紀律性差、喜歡課上討論、對圖形圖像認知能力強、邏輯思維能力強等?！叭髦巍苯虒W法尤其適用于留學生，比較適合留學生的認知、思維習慣，可以充分調(diào)動留學生學習的主觀能動性，有利于培養(yǎng)留學生綜合分析問題、解決問題的能力。另外對于部分英語口語交流能力一般的授課教師，可以使用該教學法充分發(fā)揮學生小組討論的活躍程度，教師本身則可以提綱挈領(lǐng)、有的放矢地給予指導和更正，可以節(jié)約更多的教學資源。

總之，“三明治”教學法作為PBL教學理念的具體措施，已經(jīng)深入我國高等教育的前沿陣地，我校使用“三明治”教學法為留學生教授醫(yī)學影像診斷課程初見成效。各高校教研室還應致力于優(yōu)化課程設置、建設精品課程、編寫系統(tǒng)化英文教材、強化師資隊伍培養(yǎng)、創(chuàng)新教學質(zhì)量監(jiān)控機制等軟硬件方面工作，靈活應用新的教學方法，提高醫(yī)學教育水平。

參考文獻：

[1]王瑞婷，狄婷婷，張美，等.三明治教學法在《藥理學》教學中的應用[J].承德醫(yī)學院學報，2015，32（6）：537-539.

[2]甘力.“三明治”教學法在免疫學實驗教學中的應用[J].教書育人·高教論壇，2015，（12）：81-82.

[3]倪秀芹，李星，曲麗輝，等.“三明治”教學法在護理學本科專業(yè)系統(tǒng)解剖學教學中的應用[J].解剖科學進展，2015，21（6）：675-676.

[4]張瑞濤，駱社丹，吳江鋒，等.PBL教學法在我校留學生人體解剖學理論教學中的應用體會[J].教育教學論壇，2015，（51）：168-169.

[5]劉海霞.基于情景模擬的留學生心血管病學創(chuàng)新教學模式研究[J].教學改革，2015，（33）：179-180.