嚴京哲，　劉亞輝

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外二科，吉林 長春　130021

·病例報告·

原發(fā)性肝尾葉間質(zhì)瘤1例

嚴京哲，劉亞輝

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外二科，吉林 長春130021

關(guān)鍵詞：肝；間質(zhì)瘤；原發(fā)性腫瘤

DOI∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.03.18

胃腸間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一組消化道最常見的間葉組織源性腫瘤[1]，1983年由Magur 和Clark[2]提出并命名。近年來，隨著臨床病理、免疫組化和分子遺傳學(xué)的發(fā)展應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)GIST起源于間葉干細胞，具有多向分化特征，可以向平滑肌、神經(jīng)分化或不定向分化，是一種具有惡性潛能的胃腸道腫瘤，有獨特的 C-kit 基因，表達 CD117、CD34陽性。目前，GIST發(fā)病率有逐年增高的趨勢[3]。GIST發(fā)生率較低，主要發(fā)生于消化道，其次是腹膜、腸系膜、腹膜后，近年來也發(fā)現(xiàn)發(fā)生于膀胱、膽管及陰道，罕見報道于肝，故對吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科收治的該例患者進行討論?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

患者男性，61歲，因發(fā)現(xiàn)肝尾葉腫物2個月、為求手術(shù)治療而于2015年11月入吉林大學(xué)第一醫(yī)院肝膽胰外二科?；颊哂?月前無誘因出現(xiàn)上腹脹痛，無頭暈、惡心，未嘔吐，就診于當?shù)蒯t(yī)院，行查體及腹部超聲檢查提示：肝尾葉腫物，原發(fā)性肝癌？腹部腸道及其他未見腫物。因手術(shù)難度大，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院建議，轉(zhuǎn)入我院進行治療。入院后檢查：乙肝五項、丙肝陰性，腫瘤標志物AFP正常；全腹部多排CT平掃+三期增強檢查：肝尾葉見團塊狀高低混雜密度影，增強掃描呈不均勻明顯強化，膽囊不大，壁不厚，腔內(nèi)未見明顯異常密度影，膽總管未見擴張；胰腺、脾臟、雙側(cè)腎上腺未見明顯異常改變，雙側(cè)腎盂及輸尿管未見擴張；肝尾葉占位，待除外膽管細胞癌。見圖1。查體：體溫36.1℃，脈搏80次/min，血壓110/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高170 cm，體質(zhì)量75 kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，神清語明，皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音可，未聞及干濕性啰音；心率80次/min，律齊，未聞及雜音；肝區(qū)未見明顯隆起，肝肋下、脾肋下未觸及，其余腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝功能測定A級，肝功正常。腫瘤標志物檢查：CA724為8.00 U/ml，AFP為5.30 ng/ml；腎功、離子、血糖、血脂、心肌酶、凝血常規(guī)、心電圖、胸部X線等正常?？苾?nèi)討論：因患者肝尾葉腫物，考慮膽管細胞癌可能性大，與周圍組織關(guān)系相對密切，手術(shù)難度大。

2治療方法

術(shù)前予以相關(guān)治療，行肝尾葉切除術(shù)，手術(shù)中入腹后可見肝尾葉有一大小約4.0 cm×7.0 cm×7.0 cm腫物，突出，有包膜，與周圍組織少許粘連，腹腔內(nèi)詳細探查未見明確轉(zhuǎn)移瘤，將肝尾葉完整切除，手術(shù)順利，術(shù)中出血少。見圖2～3。術(shù)后病理：(肝尾葉)間質(zhì)瘤。危險度分級：高度，腫物體積4.0 cm×7.0 cm×7.0 cm，核分裂像<5個/50HPF，伴出血及囊性變，切緣未見腫瘤，CD34(+)，Ki-67(2%)，CD117(+)，Dog-1(+)。術(shù)后患者無不適，恢復(fù)良好，住院10 d后出院。

圖1肝尾葉見不規(guī)則團塊樣混雜密度影，邊緣欠清，邊緣似見包膜，其內(nèi)見多發(fā)裂隙狀或不規(guī)則形更低密度區(qū)、條片樣密度影；增強掃描示腫瘤區(qū)實性成分及纖維間隔呈不均勻強化，壞死、囊變區(qū)未見明顯強化

圖2術(shù)中可見肝尾葉腫物

圖3腫瘤有完整包膜，腫瘤正中切開，其內(nèi)有分隔，部分有出血或壞死

3討論

GIST 是一種消化道結(jié)締組織的間葉源行腫瘤，多見于50～70 歲，發(fā)病率約 1.5/10萬[4]。發(fā)病部位：胃占 50%～60%，小腸占 20%～30%，結(jié)直腸占5%，食管占0～5%，偶發(fā)生在網(wǎng)膜和腸系膜[5]，罕見報道于肝；GIST主要依賴于早期發(fā)現(xiàn)和爭取手術(shù)切除，但85%的患者術(shù)后會復(fù)發(fā)；不能手術(shù)者和已有轉(zhuǎn)移者對常規(guī)的放療、化療均不敏感，預(yù)后不良，5年生存率<35%。酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate)療效突出，控制腫瘤效果良好，使GIST的治療發(fā)生了革命性改變。肝GIST臨床癥狀均為非特異性，首發(fā)癥狀與腫瘤部位有關(guān)，臨床特點是起病較隱匿，腫物往往增大壓迫周圍組織、器官才會出現(xiàn)癥狀，例如腹部逐漸增大、上腹可觸及包塊、食欲減退等。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)，AFP無升高，且無乙型、丙型病毒性肝炎、肝硬化病史；腹部CT掃描可見腫瘤體積較大，單發(fā)，邊界可，常有假包膜，腫塊伴有壞死囊變，可有出血、鈣化；增強CT掃描呈不均勻漸進性強化且強化程度低于周圍肝實質(zhì)時，均應(yīng)考慮到GIST的可能性。根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室、輔助檢查結(jié)果確診。GIST治療以手術(shù)切除為主，手術(shù)治療對其有效，如果腫瘤是單發(fā)的、瘤體較小位置表淺且無肝外轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除可獲治愈；完全切除腫瘤，5年生存率>42%；未完全切除腫瘤，5年生存率<10%；無法手術(shù)者，可采用口服甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))、介入治療、化療或放療。但因腫瘤生物學(xué)特性，生長隱匿，壓迫周圍組織、器官，甚至轉(zhuǎn)移后才會發(fā)現(xiàn)，故患者常常耽誤診治。

GIST術(shù)前確診困難，常規(guī)的影像學(xué)檢查及化驗很難確診，確診依靠術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)染色；CD117和CD34陽性是確診GIST和EGIST的最可靠依據(jù)，組織學(xué)表現(xiàn)符合典型GIST但CD117陰性的需做c-kit基因檢測來確診；故肝GIST確診更難，考慮可以先行增強 CT或磁共振檢查，明確腫塊大小，與周圍組織的關(guān)系，若腫瘤周圍情況良好，直接手術(shù)切除，避免經(jīng)皮穿刺活檢引起腹膜種植的可能[6]，完整切除后病理結(jié)果確診；若手術(shù)難度大或無法切除，可以先行腫物穿刺取病理，明確診斷，口服甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))治療，待腫瘤縮小降級后，再考慮手術(shù)治療。

隨著大量臨床患者例數(shù)的積累，研究者發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑<2 cm時，其生物學(xué)行為是非侵襲危險性或僅具有極低的侵襲危險性；而一旦腫瘤>2 cm，則增加了其復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能。故依據(jù)GIST腫瘤大小和核分裂相作為指標，應(yīng)用危險度代替良惡性，將GIST危險度分為4級，即極低、低、中和高度侵襲危險性。該方案認為，危險度與下面4個因素有關(guān)：(1)GIST腫瘤大小；(2)核分裂像；(3)原發(fā)腫瘤的部位(非原發(fā)于胃的GIST較原發(fā)于胃的GIST預(yù)后差)；(4)是否發(fā)生破裂(腫瘤破裂導(dǎo)致的腹腔內(nèi)污染是一項更有價值的臨床預(yù)后指標)。經(jīng)過大量回顧性研究，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)該標準對評價GIST預(yù)后有顯著性意義，是有效的預(yù)測GIST危險度的方案。近年來，由于對GIST的認識不斷深入，特別是對其基因突變的認識加深，GIST診斷率有了顯著提高，治療方面也有了很大進展。術(shù)前正確的病理診斷和危險度判定，對患者進行個體化治療有著非常重要的意義。

本例患者檢查時發(fā)現(xiàn)肝尾葉腫物，因術(shù)前結(jié)合各項檢查，考慮肝尾葉腫物雖然手術(shù)難度大；但因為考慮腫瘤不大且存在包膜，與周圍組織無浸潤生長，屬于可切除范圍，故決定手術(shù)治療。手術(shù)是完全切除腫瘤的有效方法，同時，也是獲得治愈的必要條件，手術(shù)完整切除對肝GIST的治療起著重要作用。

綜上所述，手術(shù)切除是目前治療肝GIST有效的方案，是否完整切除腫瘤被認為是影響肝GIST預(yù)后的重要因素。腫瘤完整切除是肝GIST患者獲得長期生存的前提與基礎(chǔ)，臨床危險度評估分級對于預(yù)測肝GIST生存時間長短具有重要意義。即使晚期肝GIST，運用甲磺酸伊馬替尼(格列衛(wèi))與手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療手段，也可大幅提高肝GIST晚期生存率。

參考文獻

[1]Fletcher CD,Berman JJ,Corless C,et al.Diangnosis of gastrointestinal stromaltumors:A consensus approach[J].Hum Pathol,2002,33(5):459-465.

[2]Mazur MT,Clark HB.Gastric stromal tumors:reappraisal of histogene-sis[J].Am J SurPathol,1983,7(6):507-519.

[3]MiettinenM,Sobin LH,Lasota J.Gastrointestinal stromal tumors of the stomach:a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up[J].Am J Surg Pathol,2005,29(10):53-68.

[4]Casali PG,Jost L,Reichardt P,et al.Gastrointestinal stromal tumors:ESMO clinical recommendations for diagnosis,treatment and follow-up[J].Ann Onc,2008,19(Suppl2):1135-1138.

[5]Damato G,Steinert DM,Mcauliffe JC,et al.update on the biology and therapy of gastrointestinal stromal tumors[J].Cancer Control,2005,12(1):44-56.

[6]何裕隆.胃腸間質(zhì)瘤外科治療的選擇[J].中華胃腸外科雜志,2006,9:15-16.

Key words:Liver;Stromal tumor;Primary tumor

文章編號：2095-5561(2016)03-0189-03 中圖分類號：：R735

文獻標志碼：B

收稿日期：2016-04-14