袁燕

摘 要：病例檔案管理是醫(yī)院檔案的一個重點項目，病歷檔案對醫(yī)療工作有著重要的意義，也是醫(yī)生采取醫(yī)療措施的重要參考資料。但是在我國很多醫(yī)院里很多病例檔案的管理上都存在著問題，很多檔案沒有效用，不能當做醫(yī)生的參考資料，有些病例甚至是錯誤的，導致醫(yī)生做出錯誤的醫(yī)療判斷，延誤了病情。本文分析了病例的檔案的利與弊，并對如何建立合理的病例檔案管理提出了自己的看法。

關鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；病歷；醫(yī)療質(zhì)量

病歷是醫(yī)院檔案建設的核心之一，病歷能夠顯示病人的疾病情況，以及很多對醫(yī)療很有用的資料。隨著信息化的發(fā)展，數(shù)字化的趨勢，電子化病歷得到快速的發(fā)展，電子化病歷能夠快速的查找到病人的資料，響應速度很快，但是同樣也伴隨著很多問題，如何解決這些問題就是加強病歷管理的要點所在。

1 醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問題

1.1 電子的檔案的安全性不高

安全性一直是電子檔案的重要問題之一，而電子病歷上存儲著患者更多的信息，尤其對于一些難以啟齒的疾病，更是病人不愿意讓他人知道的。所以對于電子化病歷的安全性要求，要求很高，但是有一些不法分子專門偷盜電子病歷檔案，將其出售給私銷藥物的不法商販。著已經(jīng)成為一個完整的黑色交易鏈，這就給醫(yī)院的檔案保護工作提出了嚴格的要求。同時很多醫(yī)院的檔案系統(tǒng)登記很低，文件不加密，這就造成了病歷檔案的安全性大大下降。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫(yī)院的檔案管理一般不是由專業(yè)人員管理的，所采用的系統(tǒng)也是通用的系統(tǒng)，文件缺失加密的能夠，同時硬件設備也是一個重要的問題，硬件上包括服務器、計算機、網(wǎng)線等。在醫(yī)院采購這些終端設備時，容易高價買到了便宜貨。軟件的硬件的問題為醫(yī)院系統(tǒng)帶來的兩個難題一種是抵御入侵和病毒的能力較差，另一方是因為系統(tǒng)存在漏洞，容易造成系統(tǒng)崩潰，終端電腦死機等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫(yī)院一方單面編寫，單方面使用的文件，但是其內(nèi)容確實記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權和知情權。所以醫(yī)院應該征得病人的同意，但是很多醫(yī)院忽視了這一問題，導致醫(yī)患問題發(fā)生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質(zhì)，而是為了病人的健康所設立的，所以病歷的性質(zhì)難以說明。

1.4 病歷檔案不統(tǒng)一

病歷檔案不統(tǒng)一的問題其影響主要在病人轉(zhuǎn)院之后，兩所醫(yī)院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫(yī)院中出傳遞。但是我國的有關監(jiān)管部門沒有要求所以醫(yī)院必須采用一種檔案管理系統(tǒng)，這就造成了各個醫(yī)院在檔案管理上各自為戰(zhàn)，這樣的現(xiàn)象不利于醫(yī)院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個統(tǒng)一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠?qū)I(yè)，或者特殊標號

病歷檔案的使用時和編寫者一般由主治醫(yī)生或者護士長編寫，他們對計算機操作技術需要加強。另一方面對于一些比較復雜的醫(yī)學名詞，如果規(guī)范書寫，需要浪費大量的時間，所以醫(yī)生為了保證為病人的治療時間，在在病理上用一些特殊的標號表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫(yī)院難以看懂，病歷如同天書，無法解讀。所以這就造成了一個很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫的的速度，另一方面又要保證病歷的規(guī)范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國病歷檔案信息化建設起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達國家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設是一項復雜的工作，具有較強的系統(tǒng)性，所以需要根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況來對病歷檔案信息化進行逐步完善，確保更好的推動醫(yī)院健康、有序的發(fā)展。

2.1 正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關系

當前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質(zhì)檔案和電子管理并存的情況，這就需要對其進行統(tǒng)一管理，在對紙質(zhì)檔案技術進行不斷完善的基礎上，需要進一步對檔案信息化管理進行加強，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當務之急。許多國家的實踐證明，對電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國外發(fā)達國家逐步或已經(jīng)實現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對我國來說是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設的需要。

2.3 完善醫(yī)院信息化設施建設

重點抓數(shù)據(jù)庫建設，數(shù)據(jù)庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網(wǎng)絡的核心，網(wǎng)絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業(yè)人員的安全保密意識和安全防范技能。

2.4 建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環(huán)節(jié)，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實現(xiàn)電子公文處理程序化、標準化、制度化。

2.5 加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過程中，需要充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學水平的提升，提高醫(yī)院的整體實力。同時通過對病歷檔案進行深層次的開發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價值有效的發(fā)揮出來，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)的服務。

3 總結(jié)

在病歷檔案的管理過程中容易出現(xiàn)的問題包括第一，電子病歷安全性不高。第二，有關的檔案設備的管理有存在一定的不足。第三，病歷的法律地位不明確，既有利于醫(yī)療又侵犯了病人的權利。第四，各個醫(yī)院之間的病歷檔案不統(tǒng)一，不利于信息的交流。第五，為了實現(xiàn)快速記錄，大量使用特殊標記導致病歷看不懂。根據(jù)這些問題采取的措施包括，加快立法，設立專門的檔案管理部門，有關部門鼓勵醫(yī)院采用統(tǒng)一的病歷標準。建立一整套快速書寫病歷的方法。完善病歷的管理，讓病歷能夠幫助病人的醫(yī)療，早日健康。

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