李攀星　高　遠(yuǎn)　方　慧　宋　波　吳　軍　孫石磊　許予明　李玉生(通訊作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院　鄭州　450052

類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李攀星高遠(yuǎn)方慧宋波吳軍孫石磊許予明李玉生(通訊作者)

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州450052

【關(guān)鍵詞】腦干；脊髓；腦炎；類固醇激素

類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS)是新定義罕見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病，常見的臨床癥狀有共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙和復(fù)視，腦干和小腦為其常見受累部位，“胡椒粉”樣增強(qiáng)病灶是其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，大劑量的激素沖擊治療可使臨床癥狀快速緩解，過早停用激素或減量過快易導(dǎo)致臨床癥狀及影像學(xué)的復(fù)發(fā)。目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道中，脊髓受累的CLIPPERS患者尚未報(bào)道，現(xiàn)報(bào)道1例以脊髓受累為主的CLIPPERS病例，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)CLIPPERS的認(rèn)識(shí)。

1病例資料

患者男性，53歲，以“低熱2周，雙下肢無力伴小便障礙5”為主訴入院，2周前無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性低熱，體溫波動(dòng)于37.6～38.4℃，伴多汗、乏力、精神差等癥狀，無咳嗽、咳痰、胸悶、氣喘、盜汗、全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛等癥狀，當(dāng)?shù)卦\所給予抗生素治療，癥狀無好轉(zhuǎn)。5前出現(xiàn)雙下肢無力、行走不穩(wěn)、小便費(fèi)力癥狀，無肢體麻木、感覺減退、復(fù)視、構(gòu)音障礙、言語不清等癥狀。既往無家禽動(dòng)物飼養(yǎng)史。體檢：頸部稍抵抗，雙下肢肌張力低，左側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)Babinski征陽性。

血常規(guī)提示：?jiǎn)魏思?xì)胞百分?jǐn)?shù)26.9%(3%～10%)，單核細(xì)胞1.67(0.1～0.6×109L-1)，余未見異常；肝功能、腎功能和電解質(zhì)檢查均正常；血病毒顯示：巨細(xì)胞病毒IgG陽性，余血病毒抗體檢測(cè)均為陰性；血副腫瘤(抗-Hu、抗-Ri、抗-Yo、抗-CV2、抗-Ma2、抗Amphiphsin)檢查均陰性；血腫瘤全套(CA125、CA15-3、CA19-9、CA72-4、CEA、AFP、NSE、FPSA)陰性，乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗體檢測(cè)均陰性，血葉酸、B12水平正常，紅細(xì)胞沉降率、CRP均正常，血管炎、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、干燥綜合征、結(jié)締組織病等篩查結(jié)果均陰性；結(jié)核及相關(guān)檢查均為陰性；胸、腹部X線平片未見明顯異常，胸部CT正常，頭顱CT正常；骨髓穿刺結(jié)果提示：骨髓增生活躍，?！眉t=8.5∶1，粒系增生活躍，中性桿狀核、分葉核粒細(xì)胞比值增高，形態(tài)大致正常，嗜酸粒細(xì)胞占0.4%，嗜堿粒細(xì)胞占0.4%；紅系增生減低，中晚幼紅細(xì)胞比值減低，幼紅細(xì)胞大致正常，成熟紅細(xì)胞大小形態(tài)正常，血紅蛋白充盈可；淋巴細(xì)胞比值正常，形態(tài)正常；巨核細(xì)胞72個(gè)/片，骨髓培養(yǎng)支原體、衣原體、立克次體、布氏桿菌、軍團(tuán)菌均為陰性。腰椎穿刺腦脊液糖、氯化物均正常，腰穿壓力、細(xì)胞數(shù)、蛋白定量和蛋白電泳結(jié)果(見表1)；腦脊液病毒、寄生蟲、結(jié)核、腫瘤、副腫瘤等檢查均陰性。血和腦脊液AQP-4陰性。頭部MRI提示：雙側(cè)額葉輕度白質(zhì)脫髓鞘。頸椎MRI提示：延髓、頸髓、胸髓信號(hào)不均并異常信號(hào)影，頸胸椎MRI增強(qiáng)提示：頸髓和胸髓內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化影(見圖1)。

因患者無眼痛、視力受累等癥狀，血和腦脊液AQP-4均陰性，排除視神經(jīng)脊髓炎和視神經(jīng)脊髓炎譜系??；患者血ACE，胸部X線片、胸部CT均正常，排除神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)?。煌瑫r(shí)排除其他可能疾病如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、多發(fā)性硬化、白塞病、干燥綜合征。脊髓增強(qiáng)磁共振顯示：延髓、頸髓、胸、腰髓多發(fā)點(diǎn)樣和線樣異常強(qiáng)化影，此影像表現(xiàn)與2010年P(guān)ittock首次報(bào)道的CLIPPERS相似，雖然該患者無腦橋、橋臂、小腦等部位的受累，根據(jù)其特征性影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)排除其他相似疾病，診斷為脊髓受累為主的CLIPPERS，給予實(shí)驗(yàn)劑量甲強(qiáng)龍120mg/d，靜滴，連用5d，后改為80mg/d，靜滴，連用2周，后改為口服逐漸減量。激素治療2d后，患者體溫恢復(fù)正常，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，1周后肢體無力癥狀較前明顯緩解，激素治療2周、3個(gè)月時(shí)的腦脊液檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)(見表1)，激素治療3個(gè)月后脊髓增強(qiáng)MRI檢查顯示病灶明顯減少(見圖1)。

圖1激素治療前和激素治療后3個(gè)月時(shí)的脊髓磁共振檢查，激素治療前頸椎矢狀位T2像(A)示斑片狀高信號(hào)影，頸椎冠狀位T1增強(qiáng)(B)示點(diǎn)狀、線狀高信號(hào)影，胸椎矢狀位T1增強(qiáng)(C)示斑點(diǎn)樣高信號(hào)影；激素治療后3月頸椎矢狀位T2像(D)、頸椎冠狀位T1增強(qiáng)像(E)、胸椎矢狀位T1增強(qiáng)像(F)顯示病灶顯著減少

表1　激素治療前及治療后2周、3個(gè)月的腦脊液檢查結(jié)果

2討論

2.1命名與臨床表現(xiàn)類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥是由Pittock等[1]于2010年首次提出，其回顧分析8例特殊類型的腦干腦炎，表現(xiàn)為復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、面部感覺異常等癥狀，典型的影像學(xué)表現(xiàn)為腦干或小腦多發(fā)點(diǎn)樣或線條樣強(qiáng)化影，組織活檢顯示小血管周圍T淋巴細(xì)胞為主的炎性浸潤，大劑量激素治療使臨床癥狀快速緩解，并命名為“類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥”。2011年Simon通過對(duì)5例患者的影像及病理特點(diǎn)分析[2]，認(rèn)為病變部位不僅僅限于腦橋，也可累及腦橋臂、小腦，并建議將其更名為“類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋-小腦血管周圍強(qiáng)化癥”。值得注意的是，除了腦干、橋臂和小腦受累，還可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位，向下可累及延髓尾部，甚至頸胸髓，向上可累及中腦、甚至幕上結(jié)構(gòu)，如丘腦、內(nèi)囊、基底節(jié)、胼胝體和大腦白質(zhì)等[3]。

CLIPPERS的常見臨床表現(xiàn)為復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、眼球震顫、面部感覺異常、眩暈、耳鳴等癥狀，其中腦干相關(guān)的臨床癥狀最常見，且多為上述癥狀的相互組合，可伴錐體束征或脊髓受累的表現(xiàn)[4]，該患者以脊髓受累癥狀為主，有明顯的雙下肢無力、行走不穩(wěn)、小便費(fèi)力等癥狀。

2.2典型的影像學(xué)表現(xiàn)是診斷CLIPPERS的核心特征，不同患者的影像學(xué)表現(xiàn)具有顯著的相似性，腦干多發(fā)的星點(diǎn)狀、曲線樣或“胡椒粉樣”增強(qiáng)灶是CLIPPERS的特征性影像學(xué)表現(xiàn)，伴或不伴腦橋臂、小腦受累，相應(yīng)的病灶在T2和FLAIR像上較模糊，病變部位通常無明顯的占位效應(yīng)和血管源性水腫[5-7]。本例患者腦平掃及增強(qiáng)未見明顯異常，脊髓MRI增強(qiáng)掃描示延髓、頸胸髓多發(fā)的點(diǎn)狀和曲線樣強(qiáng)化灶，其影像學(xué)表現(xiàn)和CLIPPERS極為相似，但病灶位置分布存在明顯異質(zhì)性，其中主要以延髓、頸胸髓為主是本例患者主要特點(diǎn)。

2.3至今CLIPPERS的發(fā)病機(jī)制尚未闡明既往的組織病理學(xué)研究提示病變部位血管周圍大量炎細(xì)胞浸潤，其中以靜脈血管周圍T淋巴細(xì)胞受累為主，腦干為其常見受累部位，可能和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈血管周圍炎相關(guān)[1]，因患者拒絕接受組織活檢，該患者無病理檢查資料。目前在CLIPPERS患者中尚未發(fā)現(xiàn)特異的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，但全面的實(shí)驗(yàn)室檢查為CLIPPERS的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)，常用的評(píng)估指標(biāo)有血常規(guī)、血生化、肝腎功、電解質(zhì)、CRP、ESR、AQP-4、自身免疫抗體、血管炎標(biāo)志物、腫瘤與副腫瘤標(biāo)志物、及感染性病原體等檢測(cè)指標(biāo)；腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)可輕度增多，蛋白正?；蛑卸壬撸X脊液寡克隆區(qū)帶可出現(xiàn)一過性陽性[3]。

2.4CLIPPERS患者的早期治療以激素沖擊治療為主，可使臨床癥狀顯著改善，影像學(xué)病灶明顯減少；激素治療通常為甲強(qiáng)龍1g/d，靜滴，連用3～5d，后緩慢減量并長期維持[8]。激素開始治療越早臨床獲益越大，后期復(fù)發(fā)率越低，而減量過快、低于最小維持量或過早停用激素均易出現(xiàn)臨床癥狀的加重和影像學(xué)上的復(fù)發(fā)。本患者以實(shí)驗(yàn)治療劑量開始應(yīng)用，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)均獲得顯著緩解，激素緩慢減量并小劑量維持治療，6個(gè)月隨訪未見復(fù)發(fā)。

本例患者隨無明顯腦干受累的癥狀，但影像學(xué)表現(xiàn)為延髓、頸胸髓星針尖樣、曲線樣或“胡椒粉樣”增強(qiáng)灶，同時(shí)通過詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室和腦脊液檢查排除其他相似疾病，如患者病程中無視力下降、眼球疼痛的癥狀，同時(shí)血和腦脊液AQP-4陰性，可排除視神經(jīng)脊髓炎和譜系病等[9]；風(fēng)濕、類風(fēng)濕因子、結(jié)締組織病等篩查均為陰性，無復(fù)發(fā)性潰瘍等，排除神經(jīng)白塞氏病、干燥綜合征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等[10]，給予中小劑量激素實(shí)驗(yàn)治療后，患者肢體無力癥狀明顯緩解。最終我們認(rèn)為該患者可能為脊髓受累為主的CLIPPERS。目前由于CLIPPERS的診斷缺乏特異性的生物學(xué)標(biāo)志物，發(fā)病機(jī)制仍不明確，病理顯示為血管周圍炎性細(xì)胞浸潤，同時(shí)對(duì)激素治療反應(yīng)敏感，但缺乏遠(yuǎn)期隨訪研究，其疾病分類仍需進(jìn)一步明確。因CLIPPERS對(duì)激素治療反應(yīng)敏感，臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)和了解該病，以減少臨床誤診率和漏診率，早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早期的激素治療可能為患者帶來更大的獲益，從而減少致殘率和病死率。

3參考文獻(xiàn)

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(收稿2016-01-11)

【中圖分類號(hào)】R51

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)10-0127-03