王小永　于　翔

陜西寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科　寶雞　721008

重度頸動脈狹窄顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)與腦卒中的相關(guān)性研究

王小永于翔

陜西寶雞市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二科寶雞721008

【摘要】目的分析重度頸動脈狹窄顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)與缺血性腦卒中(IS)的相關(guān)性。方法選取100例合并重度頸動脈狹窄的IS患者為研究對象，對其前交通動脈(ACOA)開放、后交通動脈(PCOA)開放、眼動脈(OA)開放等側(cè)支循環(huán)情況、治療前和治療2周時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分、入院時和發(fā)病6個月時改良Rankin評分(mRS)進行觀察和比較。結(jié)果治療2周時，單純ACOA開放、單純POCA開放和多支側(cè)支循環(huán)開放患者的NIHSS評分均較治療前顯著下降(t=4.328、4.226、6.133，P<0.05)，其中，多支側(cè)支循環(huán)開放的患者NIHSS評分最低，其次為單純ACOA開放或單純POCA開放的患者，而單純OA開放或無側(cè)支循環(huán)開放患者最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.237～5.636，P<0.05)；發(fā)病6個月時，單純ACOA開放、單純POCA開放和多支側(cè)支循環(huán)開放的患者mRS評分均較治療前顯著下降(t=3.244、3.057、3.675，P<0.05)，其中，多支側(cè)支循環(huán)開放、單純ACOA開放或單純POCA開放的患者mRS評分顯著低于單純OA開放或無側(cè)支循環(huán)開放的患者(q=2.987～3.732，P<0.05)。結(jié)論多重側(cè)支循環(huán)或顱內(nèi)主要動脈側(cè)支循環(huán)的建立可顯著降低IS患者的神經(jīng)功能損害程度，改善患者近期預(yù)后，利于康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】重度頸動脈狹窄；側(cè)支循環(huán)；缺血性腦卒中

缺血性腦卒中(IS)是中老年人群的常見病和多發(fā)病，具有較高的致死率和致殘率，急性缺血性腦卒中(AIS)具有起病急、病情進展快的特點，如得不到及時治療，患者預(yù)后較差。研究[1]顯示，AIS患者的院內(nèi)死亡事件受入院時間、高血壓史、糖尿病史、卒中史、入院神經(jīng)功能損害評分、意識障礙、心電圖異常等多種因素的影響，且部分患者在幸存出院后仍殘留有不同程度的肢體運動障礙，并可伴發(fā)抑郁等心理疾患，使患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響[2]。頸動脈狹窄是腦卒中發(fā)病的重要危險因素，特別是重度頸動脈狹窄患者的腦卒中發(fā)病風(fēng)險更高，近年研究證實，是否建立有效顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可影響IS患者的病灶面積、預(yù)后、復(fù)發(fā)等，因此，對于IS患者側(cè)支循環(huán)功能及其影響的研究具有較高的臨床價值[3]。本研究針對重度頸動脈狹窄顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償狀態(tài)與IS的相關(guān)性進行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-06—2013-06我院神經(jīng)內(nèi)科收治的AIS患者100例為研究對象，納入患者均為首發(fā)病例，均符合1995年第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議制定的相關(guān)診斷標準，均經(jīng)顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查證實，并均經(jīng)計算機斷層攝影血管造影(CTA)證實為單側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段狹窄程度>70%，且對側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段狹窄程度<50%。排除既往腦卒中史、合并先心病、房顫、心律失常等可導(dǎo)致腦栓塞疾病，合并心、肺、肝腎功能嚴重損害和惡性腫瘤，合并顱內(nèi)動脈、頸外動脈或鎖骨下動脈重度狹窄或閉塞，不能完成本研究檢查及生命體征不平穩(wěn)者。年齡36～78歲，平均(62.3±10.8)歲；男72例，女28例；頸內(nèi)動脈重度狹窄56例，閉塞44例；合并高血壓67例，糖尿病35例，高脂血癥56例，有吸煙史51例，失語者32例，偏癱者76例，偏盲12例，偏身麻木43例，癲癇發(fā)作4例，認知功能障礙3例。

1.2觀察指標和檢測方法對所有患者進行CTA檢查，具體方法為經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺，應(yīng)用血管減影技術(shù)設(shè)定雙掃描序列，先行常規(guī)平掃后行增強掃描，根據(jù)掃描圖像進行減影及血管重建，從而對頭頸部動脈進行三維重建并觀察其側(cè)支循環(huán)的形成情況；所有患者進行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查，主要檢測頸內(nèi)動脈頓外段、頸外動脈及頸總動脈、兩側(cè)大腦中動脈、頸內(nèi)動脈終末端、大腦前動脈、大腦后動脈、頸內(nèi)動脈虹吸段、眼動脈、雙側(cè)椎動脈、基底動脈，檢測指標包括頻譜形態(tài)、收縮期峰值流速、平均血流速、舒張期末流速、搏動指數(shù)及阻力指數(shù)等，根據(jù)TCD檢測結(jié)果對側(cè)支循環(huán)情況進行分類，具體標準如下：(1)前交通動脈(ACOA)開放：患側(cè)大腦前動脈A1段血流方向出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，健側(cè)A1段血流方向但流速增快，壓迫健側(cè)頸總動脈時患側(cè)A1段和M1段的血流信號減低。(2)后交通動脈(PCOA)開放：患側(cè)大腦后動脈P1段血流速度增快，壓迫健側(cè)頸總動脈時P1段和BA流速顯著增加。(3)眼動脈(OA)開放：患側(cè)眼動脈血流方向出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，壓迫患側(cè)面動脈、顳淺動脈后流速下降；于入院時和治療2周時對患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分進行評價和比較；對所有患者進行隨訪，于入院時和發(fā)病6個月時對患者的改良Rankin評分(mRS)進行評價和比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學(xué)分析，多組計量資料的比較應(yīng)用單因素方差分析進行處理，兩兩比較應(yīng)用SNK法(q法)，治療前后計量資料的比較應(yīng)用配對t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1側(cè)支循環(huán)開放類型本組106例患者中，TCD檢查共檢出75例患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，CTA檢查共檢出77例患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，兩種方法的檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.110，P>0.05)，且對各類側(cè)支循環(huán)開放類型的檢出率分布差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.411，P>0.05)。見表1。

表1　本組顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放類型±s)

2.2各類側(cè)支循環(huán)開放患者治療前后NIHSS評分比較根據(jù)TCD檢查結(jié)果，對不同側(cè)支循環(huán)開放類型的患者治療前后的NIHSS評分進行比較，結(jié)果顯示，各類側(cè)支循環(huán)開放和無側(cè)支循環(huán)開放患者治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.023，P>0.05)；治療2周時，單純ACOA開放、單純POCA開放和多支側(cè)支循環(huán)開放患者的NIHSS評分均較治療前顯著下降(t=4.328、4.226、6.133，P<0.05)；而單純OA開放、無側(cè)支循環(huán)開放患者的NIHSS評分與治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.375、0.466，P>0.05)；其中，多支側(cè)支循環(huán)開放患者的NIHSS評分顯著低于單純ACOA開放或單純POCA開放患者，單純ACOA開放或單純POCA開放患者的NIHSS評分顯著低于單純OA開放或無側(cè)支循環(huán)開放患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.237～5.636，P<0.05)。見表2。

表2　各類側(cè)支循環(huán)開放患者治療前后

注：與入院時比較，*P<0.05；與單純ACOA開放比較，aP<0.05；與單純POCA開放比較，bP<0.05；與單純OA開放比較，cP<0.05；與多支側(cè)支循環(huán)開放比較，dP<0.05；與無側(cè)支循環(huán)開放比較，eP<0.05

2.3各類側(cè)支循環(huán)開放患者治療前后mRS評分比較發(fā)病6個月時，本組無死亡或失訪病例。各類側(cè)支循環(huán)開放和無側(cè)支循環(huán)開放患者治療前mRS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.702，P>0.05)，發(fā)病6個月時，單純ACOA開放、單純POCA開放和多支側(cè)支循環(huán)開放患者mRS評分均較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.244、3.057、3.675，P<0.05)；而單純OA開放、無側(cè)支循環(huán)開放患者mRS評分與治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.733、0.782，P>0.05)；其中，多支側(cè)支循環(huán)開放、單純ACOA開放或單純POCA開放患者mRS評分顯著低于單純OA開放或無側(cè)支循環(huán)開放患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q=2.987～3.732，P<0.05)。見表3。

表3　各類側(cè)支循環(huán)開放患者治療前后

注：與入院時比較，*P<0.05；與單純ACOA開放比較，aP<0.05；與單純POCA開放比較，bP<0.05；與單純OA開放比較，cP<0.05；與多支側(cè)支循環(huán)開放比較，dP<0.05；與無側(cè)支循環(huán)開放比較，eP<0.05

3討論

頸動脈狹窄及動脈粥樣硬化的不穩(wěn)定化均為IS發(fā)生的重要危險因素，隨著頸動脈狹窄程度的增加，IS發(fā)病率會呈顯著上升趨勢，因此，在IS篩查工作中，應(yīng)對高危人群的頸動脈狹窄程度及動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性進行重點關(guān)注，并有針對性地進行一級預(yù)防[4]。頸動脈狹窄還與IS患者的病情進展和預(yù)后具有密切關(guān)系，研究[5]顯示，進展性腦卒中患者的頸動脈狹窄的發(fā)生率顯著高于非進展性腦卒中患者，高脂血癥、高同型半胱氨酸水平、頸動脈狹窄均是進展性腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。IS患者的頸動脈斑塊性質(zhì)也具顯著的特征，特別是重度頸動脈狹窄的發(fā)生率較高，斑塊分布部位以頸動脈起始處多見，且頸動脈不穩(wěn)定斑塊對于IS發(fā)病風(fēng)險的影響高于對于頸動脈輕、中度狹窄[6-7]；同時，癥狀性頸動脈狹窄對IS患者的近期生存狀況也可產(chǎn)生影響，與中度頸動脈狹窄相比，重度頸動脈狹窄的IS患者的神經(jīng)功能惡化程度和病死率更高、生活受限更嚴重[8]。

臨床上一般將數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查作為診斷頸動脈狹窄的依據(jù)，而頸動脈超聲(US)和CTA則是目前臨床上常用的檢查手段，一般情況下，US可替代DSA，但對于頸動脈閉塞的患者，US在敏感性方面則不及CTA和DSA[9]。CTA和US具有簡便、快捷的特點，可準確反映頸部血管的形態(tài)，因而也被互補、聯(lián)合應(yīng)用于診斷顱外頸動脈狹窄[10]。目前，臨床上針對顱外段頸動脈粥樣硬化性狹窄的治療方法主要包括頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動脈支架置入術(shù)(CAS)等，對于短期內(nèi)TIA或非致殘性卒中多次發(fā)作且頸動脈狹窄度>70%的患者，一般推薦應(yīng)用CEA，而對于無癥狀的重度狹窄患者或中度以下狹窄患者，一般推薦應(yīng)用CAS[11]。本研究主要應(yīng)用TCD作為評價重度頸動脈狹窄的IS患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)類型的手段，研究結(jié)果顯示，本組106例患者中，應(yīng)用TCD和CTA檢查的側(cè)支循環(huán)檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.110，P>0.05)，且對各類側(cè)支循環(huán)開放類型的檢出率分布差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.411，P>0.05)，說明TCD在檢測側(cè)支循環(huán)方面的效率與CTA基本相當。相關(guān)研究[12]結(jié)果顯示，TCD還可用于評價重度頸動脈狹窄患者的腦血管儲備功能，TCD可檢出重度頸動脈狹窄患者的狹窄側(cè)腦血管儲備功能顯著降低，而且癥狀性頸動脈狹窄患者較無癥狀性頸動脈狹窄患者降低更明顯。

對缺血性腦血管病側(cè)支循環(huán)的評估及促進側(cè)支循環(huán)的開放是近年國內(nèi)外研究的熱點，雖然在缺血性腦卒中的治療中可應(yīng)用溶栓、機械取栓等措施使血管再通，但會受時間窗限制，因此，建立側(cè)支循環(huán)對缺血后再灌注具有重要的意義。大量研究[13-14]證實，側(cè)支循環(huán)與缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后密切相關(guān)，當腦動脈閉塞后，有效的側(cè)支循環(huán)建立與完整的Willis環(huán)和側(cè)支循環(huán)建立的數(shù)量有關(guān)，Willis環(huán)開放和多側(cè)支循環(huán)建立對于改善血液供應(yīng)、減少梗死灶數(shù)量具有積極的意義。良好的側(cè)支循環(huán)同樣可改善患者的預(yù)后、減低復(fù)發(fā)風(fēng)險，準確而完整地評估側(cè)支循環(huán)也是決定缺血性腦卒中個體化治療的前提[15-16]，應(yīng)用TCD與MRI等影像學(xué)檢查聯(lián)合評價重度頸動脈狹窄患者的側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可預(yù)測患者1 a內(nèi)再發(fā)IS的風(fēng)險[17]，而應(yīng)用CTA最大密度投射重建成像技術(shù)對急性腦梗死患者的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況進行檢查，可用于預(yù)測該類患者的最終梗死體積[18]。

綜上所述，建立多重側(cè)支循環(huán)或顱內(nèi)主要動脈側(cè)支循環(huán)的建立可顯著降低IS患者的神經(jīng)功能損害程度，改善患者的近期預(yù)后，有利于患者的康復(fù)。

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(收稿2015-04-20)

Study on the relationship between the compensatory state of intracranial collateral circulationof severe carotid artery stenosis and stroke

WangXiaoyong，YuXiang

DepartmentofNeurology，theCentralHospitalofBaojiCity，Baoji721008，China

【Abstract】Objective To analyze the relationship between the compensatory state of intracranial collateral circulation of severe carotid artery stenosis and ischemic stroke (IS). Methods One hundred IS Patients complicated with severe carotid artery stenosis were selected as the research objects. The collateral circulation status of anterior communicating artery (ACOA) opening， posterior communicating artery (PCOA) opening， the ophthalmic artery (OA) opening， the National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) scores before the treatment and in the 2ndweek after the treatment， the modified Rankin score (mRS) on admission and in the 6thmonth after onset of IS were observed and compared. Results In the 2ndweek after the treatment， the NIHSS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening and multiple collateral circulation opening were significantly lower than those before the treatment (t=4.328， 4.226， 6.133， P<0.05)， in which the patients with multiple collateral circulation opening got the lowest the NIHSS scores， followed by the patients with single ACOA opening or single POCA opening， and the patients with single OA opening or without collateral circulation hold the highest NIHSS scores， the differences were all statistically significant (q=3.237～5.636， P<0.05)； In the 6thmonth after onset， the mRS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening and multiple collateral circulation opening were significantly lower than those before the treatment (t=3.244， 3.057， 3.675. P<0.05)， in which， the mRS scores of the patients with single ACOA opening， single POCA opening or multiple collateral circulation opening were significantly lower than that of the patients with single OA opening or without collateral circulation (q=2.987～3.732， P<0.05). Conclusion The establishment of multiple collateral circulation or collateral circulation of major intracranial artery can significantly reduce the degree of neural function damage of IS patients and can improve the prognosis of IS patients， which is conducive to the rehabilitation of patients.

【Key words】Severe carotid artery stenosis； Collateral circulation； Ischemic stroke

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)09-0006-03