毛艷陽，趙　莉，王軍強(qiáng)，王聰霞

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，a.東關(guān)心腦血管病專科醫(yī)院心二科，b.口腔修復(fù)科，陜西 延安　716000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安　710004)

替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的療效及機(jī)制研究

毛艷陽1a，趙莉1a，王軍強(qiáng)1b，王聰霞2

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，a.東關(guān)心腦血管病?？漆t(yī)院心二科，b.口腔修復(fù)科，陜西 延安716000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 西安710004)

摘要：目的探討替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的療效及其作用機(jī)制。方法90例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組45例和對照組45例。對照組給予美托洛爾口服治療，試驗(yàn)組給予替羅非班靜脈和美托洛爾口服治療，治療7d后觀察兩組患者的臨床療效，彩色多普勒超聲心動圖測定血流動力學(xué)，心臟彩超檢測心功能，ELISA檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶9，免疫透射比濁法檢測血清C反應(yīng)蛋白，流式細(xì)胞儀檢測患者循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞。結(jié)果試驗(yàn)組的總有效率95.56%顯著高于對照組的80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組的血流動力學(xué)參數(shù)左房平均壓、平均二尖瓣壓力差、肺動脈平均壓改善程度優(yōu)于對照組，心臟超聲相關(guān)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9水平和C反應(yīng)蛋白降低，且試驗(yàn)組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。試驗(yàn)組患者的循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的臨床療效良好，可有效改善血流動力學(xué)參數(shù)和心臟超聲相關(guān)指標(biāo)，可能與降低患者基質(zhì)金屬蛋白酶9和C反應(yīng)蛋白的表達(dá)水平，提高循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。

關(guān)鍵詞：心肌梗死；美托洛爾；基質(zhì)金屬蛋白酶9；C反應(yīng)蛋白質(zhì)；成血-血管干細(xì)胞；替羅非班

急性心肌梗死是心肌能量生成障礙導(dǎo)致死亡重要原因，多發(fā)于中老年，導(dǎo)致血管腔急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死，其發(fā)病病情重、發(fā)病急、并發(fā)癥多且死亡率較高，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量[1-2]?；|(zhì)金屬蛋白酶9是動脈硬化斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞分泌的主要基質(zhì)金屬蛋白酶，是動脈硬化形成和破裂的重要因素，而C反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎癥標(biāo)記物，循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞是特異性的血管內(nèi)皮生長因子受體，可在缺血和缺氧條件下分泌血管內(nèi)皮生長因子，這些指標(biāo)或因子均可反映急性心肌梗死的病程和治療作用[3-5]。本研究通過分析基質(zhì)金屬蛋白酶9、C反應(yīng)蛋白和循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的變化，探討替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的療效及其作用機(jī)制。

1資料與方法

1.1病例選擇選擇延安大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年6月至2015年3月確診并接受治療的90例急性心肌梗死患者為研究對象。所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2011年的急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究方案經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批并經(jīng)患者或家屬簽字同意。

1.2藥品與儀器替羅非班，規(guī)格：12.5 mg /50 mL/瓶，批號：20130217，山東魯南制藥集團(tuán)生產(chǎn)。美托洛爾，規(guī)格：25 mg/片，批號：130127，阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)?；|(zhì)金屬蛋白酶9水平和C反應(yīng)蛋白試劑盒由碧云天生物技術(shù)研究所提供。CD45抗體、FITC鼠抗人單克隆CD34+抗體和PE-KDR/VEGFR-2鼠抗人單克隆抗體均由武漢華美生物工程有限公司提供。

7600全自動生化分析儀，日本日立公司產(chǎn)品。彩色多普勒超聲診斷儀，美國GE公司產(chǎn)品。血小板分析儀，南京神州英諾華醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品。流式細(xì)胞儀，美國BD公司。

1.3分組及治療方法90例急性心肌梗死患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組45例和對照組45例。兩組患者入院后給予常規(guī)擴(kuò)張冠狀動脈、抗凝溶栓治療。首次給予氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg和尿激酶6萬U，以后每日氯吡格雷75 mg、阿司匹林100 mg和尿激酶6萬U持續(xù)治療。對照組給予美托洛爾口服治療，每次25 mg，明天3次，治療7 d。試驗(yàn)組在治療組的基礎(chǔ)上給予替羅非班靜脈給藥，以0.2 g·kg-1·min-1微泵注入，持續(xù)36 h。

1.4觀察指標(biāo)與療效評價治療7 d后，參照急性心肌梗死診斷和治療指南推薦的治療方案的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷臨床療效[6]，治療后臨床癥狀完全消失，心力衰竭和心功能改善II級以上為顯效；臨床癥狀好轉(zhuǎn)或基本消失，心力衰竭和心功能改善I級為有效；臨床癥狀無改善甚至加重，心力衰竭心功能改善不足I級為無效。有效率=(治愈患者例數(shù)+顯效患者例數(shù))/患者總例數(shù)。心導(dǎo)管測定左房平均壓(mLAP)；彩色多普勒超聲心動圖測定血流動力學(xué)的平均二尖瓣壓力差(mMVP)、肺動脈平均壓(mPAP)；心臟彩超測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末徑(LVDEd)、左室收縮末徑(LVSEd)、左房內(nèi)徑(LAd)、E/A比值及心肌重量指數(shù)(LVMI)。

抽取兩組患者空腹靜脈血，血標(biāo)本均離心，分離血清，-70℃冰凍保存，所有標(biāo)本均無溶血。采用ELISA法檢測血清基質(zhì)金屬蛋白酶9表達(dá)，采用免疫透射比濁法測定C反應(yīng)蛋白表達(dá)，測定步驟均按照試劑盒說明書嚴(yán)格執(zhí)行。采用流式細(xì)胞儀檢查外周血循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞。循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的判斷標(biāo)準(zhǔn)為CD34+/KDR+雙陽性。20 μL CD45抗體加入到含100 μL外周血的離心管中設(shè)門。依次將20 μL FITC鼠抗人單克隆CD34+抗體，20 μL PE-KDR/VEGFR-2鼠抗人單克隆抗體加入并混勻。避光室溫孵育20 min。加入1 000 μL專用紅細(xì)胞溶解液，避光室溫孵育20 min。最后離心機(jī)2 000 r·min-1離心5 min，棄去上清液后加入500 μL生理鹽水。流式細(xì)胞儀檢測分析。以CD34+/KDR+雙陽性標(biāo)記細(xì)胞的千分比代表循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量。

2結(jié)果

2.1一般資料兩組患者在體重指數(shù)、疾病構(gòu)成、家族史、吸煙史、合并用藥等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者具有可比較性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

2.2療效評價治療組的總有效率95.56%顯著高于對照組的80.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.748，P=0.024)。見表2。

表2　兩組患者臨床療效比較/例

注：與對照組比較,△P<0.05。

2.3血流動力學(xué)指標(biāo)比較治療前兩組患者血流動力學(xué)左房平均壓、平均二尖瓣壓力差、肺動脈平均壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后試驗(yàn)組患者的左房平均壓、平均二尖瓣壓力差、肺動脈平均壓明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組患者治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05。

表4　兩組患者治療前后心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較±s

注：兩組治療后比較，均P<0.05。

2.4心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較治療前兩組患者心臟超聲相關(guān)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)及E/A比值升高，左室舒張末徑、左室收縮末徑、左房內(nèi)徑及心肌重量指數(shù)下降，試驗(yàn)組的心臟超聲相關(guān)指標(biāo)改善程度顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5機(jī)制研究兩組患者治療前血清基質(zhì)金屬蛋白酶9、C反應(yīng)蛋白水平及血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的血清基質(zhì)金屬蛋白酶9和C反應(yīng)蛋白水平均降低，循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量升高，且試驗(yàn)組患者血清基質(zhì)金屬蛋白酶9和C反應(yīng)蛋白水平明顯低于對照組，循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5　兩組患者基質(zhì)金屬蛋白酶9、C反應(yīng)蛋白

注：兩組治療后比較，均P<0.01。

3討論

急性心肌梗死由于心肌缺血、壞死等原因易并發(fā)心律失常，可引起心率加快，進(jìn)一步加重缺血性心肌缺血損傷，導(dǎo)致人體冠狀動脈粥樣硬化、管腔狹窄、血栓形成，嚴(yán)重影響患者的治療和預(yù)后。急性心肌梗死患者炎性細(xì)胞增高，各種細(xì)胞可大量分泌基質(zhì)金屬蛋白酶9，促進(jìn)斑塊破裂[7-9]?；|(zhì)金屬蛋白酶9降解細(xì)胞外基質(zhì)，參與動脈粥樣硬化形成。而C反應(yīng)蛋白是一種非特異性炎癥標(biāo)記物。血管內(nèi)皮祖細(xì)胞參與血管形成，在缺血、血管損傷等刺激下血管內(nèi)皮祖細(xì)胞向外周血遷移，分化內(nèi)皮細(xì)胞，形成新生血管，具有緩解缺血和修復(fù)血管的作用[10-12]。研究報道替羅非班或美托洛爾對急性心肌梗死患者具有較好的臨床療效，但其治療機(jī)制尚不清楚[13-14]。因此，本研究通過分析基質(zhì)金屬蛋白酶9、C反應(yīng)蛋白和循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的變化，探討替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的療效及其作用機(jī)制。

本研究發(fā)現(xiàn)替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死的總有效率為95.56%顯著高于對照組的80.00%，有效改善患者左房平均壓、平均二尖瓣壓力差、肺動脈平均壓等血流動力學(xué)參數(shù)，降低患者的左室射血分?jǐn)?shù)及E/A比值升高，左室舒張末徑、左室收縮末徑、左房內(nèi)徑及心肌重量指數(shù)。同時發(fā)現(xiàn)替羅非班聯(lián)合美托洛爾可降低患者血清中基質(zhì)金屬蛋白酶9和C反應(yīng)蛋白表達(dá)水平，提高患者外周血循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的數(shù)量。表明替羅非班聯(lián)合美托洛爾治療急性心肌梗死具有良好的臨床療效，其作用機(jī)制可能與基質(zhì)金屬蛋白酶9、C反應(yīng)蛋白和循環(huán)血管內(nèi)皮祖細(xì)胞有密切關(guān)系。

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Efficacy and mechanism study of tirofiban combined with metoprolol in patients with acute myocardial infarction

MAO Yan-yanga,ZHAO Lia,WANG Jun-qiangb,et al

(a.DongguanCardio-cerebrovascularDiseaseSpecialistHospital,b.DepartmentofProsthodontics,TheAffiliatedHospitalofYan′anUniversity,Shaanxi716000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the efficacy and mechanism of tirofiban combined with metoprolol in patients with acute myocardial infarction.Methods Ninety patients with acute myocardial infarction were randomized into experimental group (n=45) and control group (n=45).The control group was treated by oral administration of metoprolol,and the experimental group by oral administration of metoprolol and intravenous admistration of tirofiban.After 7 days of treatment,the clinical curative effect,hemodynamic parameters,cardiac function indexes,the level of serum matrix metalloproteinases 9,C-reactive protein and endothelial progenitor cells were observed.ResultsThe total effective rate in experimental group (95.56%) was higher than the control group (80.00%,P<0.05).The LAP MVP and mPAP of hemodynamic parameters and the echocardiogram related indexes in experimental group were better than those in control group (P<0.05).The serum levels of matrix metalloproteinases 9 and C-reactive protein in experimental group were lower than those in control group (P<0.01).The endothelial progenitor cells in experimental group were higher than those in control group (P<0.05).ConclusionsTirofiban combined with metoprolol in patients with acute myocardial infarction achieved good clinical curative effect,which can improve the hemodynamic parameters and related parameters of cardiac ultrasound.They may be related to the decrease in the expression of matrix metalloproteinases 9 and C-reactive protein and the increase of the endothelial progenitor cells.

Key words:Myocardial Infarction；Metoprolol；Matrix Metalloproteinase 9；C-Reactive Protein；Hemangioblasts；Tirofiban

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No 81273878)

通信作者：王聰霞，女，教授，博士生導(dǎo)師，研究方向：心臟介入治療，E-mail：wcx622@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.05.048

(收稿日期：2015-12-11，修回日期：2016-01-15)