馬福英，陳嘉嶼，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，張久聰

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術(shù)后再出血復(fù)發(fā)1例報(bào)道

馬福英，陳嘉嶼，李 睿，王俊科，李 斌，常宗宏，張久聰

蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化科，甘肅蘭州730050

Dieulafoy潰瘍出血又稱Dieulafoy病變，臨床上較為少見(jiàn)，二次潰瘍出血更是罕見(jiàn)，且發(fā)病迅速，病情兇險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。本文回顧性分析1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術(shù)后再出血復(fù)發(fā)的病例及診治體會(huì)。

Dieulafoy潰瘍；胃大部切除術(shù)；出血；復(fù)發(fā)；殘胃－吻合口

Dieulafoy病（Dieulafoy’s disease）又稱Dieulafoy病變（Dieulafoy’s lesion），是一種較罕見(jiàn)的上消化道出血性疾病，1884年Gallard首次報(bào)道，1898年由法國(guó)外科醫(yī)師Georges Diaulafor命名［1］。Dieulafoy病是引起成人上消化道致命性出血的少見(jiàn)原因之一，在消化道出血中所占比例雖僅有0.3%，但病死率較高，可達(dá)2.9%。該病發(fā)病前無(wú)明顯癥狀，發(fā)病迅速，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，病灶雖小，但常反復(fù)出血且量多，隨時(shí)威脅患者的生命安全［2］，此類患者出血一般少見(jiàn)，二次出血更是罕見(jiàn)，現(xiàn)將1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血行胃大部切除術(shù)后再出血復(fù)發(fā)病例報(bào)道如下。

病例 患者，男，41歲，無(wú)明顯誘因解暗紅色稀便，4～5次／d，每次量約200 ml，嘔鮮紅色血液2次，總量約400 ml，伴大汗、黑朦、頭暈、乏力，以“嘔血、便血3 d”入院。入院后急查血常規(guī)示：WBC 14.57×109／L，中性粒細(xì)胞百分比85.1%，RBC 1.37×1012／L，HGB 45 g／L，HCT 0.137；血凝FIB 1.465 g／L，PTA 66.6%；生化示：LDH 99 IU／L，ALB 28.6 g／L，IBLL 2.50 μmol／L，Ca2＋1.99 mmol／L，K2＋4.60 mmol／L；腹部超聲、胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。查體：體溫36.2℃，呼吸25次／min，心率132次／min，血壓110／58 mmHg。神志清晰，精神差，貧血貌。心率132次／min，律齊。中上腹輕壓痛，腸鳴音活躍。入院后給予禁食水、胃腸減壓、止血、抑酸、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療。入院第2天復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.11×1012／L、血紅蛋白34 g／L、淋巴細(xì)胞百分比14.6%、中性粒細(xì)胞百分比74.9%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.97×109／L?；颊哐t蛋白呈進(jìn)行性下降，內(nèi)科保守治療無(wú)效，轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

術(shù)中行胃鏡檢查示：十二指腸球部杜氏潰瘍并出血（十二指腸球部后壁近上角見(jiàn)一大小0.5 cm×0.5 cm黏膜凹陷，可見(jiàn)血管殘端。胃體、胃角、胃竇等處均未見(jiàn)活動(dòng)性出血）。術(shù)中探查見(jiàn)腹腔無(wú)明顯積液，肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、橫結(jié)腸、腹壁及盆腔未見(jiàn)明顯異常，考慮患者上消化道出血點(diǎn)位于十二指腸球部后壁潰瘍出血。外科行遠(yuǎn)側(cè)胃切除術(shù)、十二指腸殘端潰瘍曠置術(shù)、十二指腸殘端縫扎術(shù)。術(shù)后無(wú)活動(dòng)性出血，吻合口旁放置引流管，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后第10天，復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.49×1012／L、血紅蛋白107 g／L、淋巴細(xì)胞百分比13.2%、中性粒細(xì)胞百分比73.4%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.91×109／L；肝腎功電解質(zhì)恢復(fù)正常。入院第17天患者病情穩(wěn)定后未再出血，出院定期隨訪。此后，患者未再出現(xiàn)嘔血、黑便、腹痛、腹脹等不適，未再行胃鏡復(fù)查。

1年后患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹滿不適，伴頭暈、乏力，解黑褐色稀便，2～3次／d，每次量約100 ml；再次以“上腹部脹滿不適，便血”入院。查體示：體溫36.6℃，呼吸18次／min，脈搏62次／min，血壓118／72 mmHg；左上腹可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕（5～6 cm）。查血常規(guī)示：WBC 6.58×109／L，中性粒細(xì)胞百分比63.6%，RBC 3.6×1012g／L，HGB 100 g／L，HCT 0.318；生化示：LDH 95 IU／L，AST 14 IU／L，ALT 11 IU／L，ALB 36.9 g／L，Ca2＋2.1 mmol／L，K2＋4.57 mmol／L；大便隱血陽(yáng)性。腹部超聲、胸片、心電圖未見(jiàn)明顯異常。急診行胃鏡檢查示：（1）畢Ⅱ氏術(shù)后，吻合口可見(jiàn)巨大血凝塊，無(wú)活動(dòng)性出血；（2）胃底上部有陳舊性血跡；（3）考慮殘胃－吻合口出血性病變（見(jiàn)圖1）。入院后給予禁食水、胃腸減壓、止血、抑酸、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療。入院后第10天，患者病情平穩(wěn)后為進(jìn)一步明確出血位置再行胃鏡檢查提示：吻合口處可見(jiàn)一汗滴樣新鮮血凝塊（見(jiàn)圖2）。至此，Dieulafoy潰瘍?cè)俅纬鲅\斷明確，隨后吻合口給予5枚鈦夾夾閉出血點(diǎn)（見(jiàn)圖3）。之后入院第15天患者病情穩(wěn)定出院。此后1年期間復(fù)查胃鏡3次，均未再出血。

圖1 胃鏡示：吻合口可見(jiàn)巨大血凝塊，考慮殘胃－吻合口出血性病變；圖2 再行胃鏡檢查示：吻合口處可見(jiàn)一汗滴樣新鮮血凝塊；圖3 胃鏡下Dieulafoy潰瘍?cè)俅纬鲅\斷明確后吻合口給予5枚鈦夾夾閉出血點(diǎn)Fig 1 Gastroscope indicated a giant blood clot in the anastomotic stoma；Fig 2 Gastroscope recheck indicated a sweat drop like blood clot in the anastomotic stoma；Fig 3 The anastomotic stoma was occluded by 5 titanium clips after the postoperativer recur?rence was diagnosed

討論 Dieulafoy病又稱杜氏潰瘍也稱黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血［3］，其出血率占消化道出血的0.15%～5.8%［4］。目前國(guó)內(nèi)該病的發(fā)病率有所提高，我科近10年內(nèi)診斷的Dieulafoy病就有10余例。該病可在全消化道任意部位發(fā)生，一般無(wú)胃腸及肝病病史，藥物（如非甾體類藥物、抗腫瘤藥物等）、大量酗酒、應(yīng)激、理化因素等引起的畸形血管破損、糜爛而導(dǎo)致出血。該病多見(jiàn)于胃底賁門下6 cm范圍內(nèi)小彎側(cè)，可能由于這個(gè)區(qū)域的血液供應(yīng)直接來(lái)源于胃左動(dòng)脈，因而會(huì)出現(xiàn)粗管徑的黏膜下動(dòng)脈畸形［5］。

臨床上以不明原因反復(fù)無(wú)痛性大出血、嘔血、便血、黑便為主要臨床表現(xiàn)，重者甚至發(fā)生失血性休克。目前臨床上診斷Dieulafoy病的首選方法是內(nèi)鏡。內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）來(lái)源于微小黏膜缺損（≤3 mm）或正常黏膜中的噴射性出血；（2）在微小黏膜缺損或正常黏膜中見(jiàn)突起的血管，伴或不伴活動(dòng)性出血；（3）在微小黏膜缺損或正常黏膜中可見(jiàn)新鮮的點(diǎn)狀血凝塊附著，其陽(yáng)性診斷率為80%～94%［6］。

診斷上Dieulafoy病很易誤診，臨床上對(duì)于大部分消化道出血患者會(huì)考慮急性糜爛性出血性胃炎、胃潰瘍、消化道腫瘤及食管胃底靜脈曲張破裂出血等出血性疾病，而往往會(huì)忽略Deiulafoy潰瘍引起的出血。大部分出血疾病可根據(jù)內(nèi)鏡檢查鑒別，必要時(shí)可行血管造影等。

Dieulafoy病的治療主要包括內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)鏡下治療包括血管鈦夾止血、電凝止血、激光止血、注射治療等。內(nèi)鏡治療手段中普遍認(rèn)為單獨(dú)應(yīng)用機(jī)械止血治療優(yōu)于注射治療，而機(jī)械止血方法中皮圈結(jié)扎和金屬夾子治療效果接近［7］。國(guó)內(nèi)研究表明，內(nèi)鏡下鈦夾止血治療后止血率100%，再出血率5%，與外科手術(shù)相比其止血率較高，再出血率較低。對(duì)于內(nèi)鏡及外科治療無(wú)效時(shí)也可選用選擇性血管內(nèi)栓塞治療手段。國(guó)外一組Dieulafoy病例資料顯示39例行內(nèi)鏡治療，3例行血管內(nèi)栓塞，2例行外科手術(shù)。隨訪發(fā)現(xiàn)39例通過(guò)內(nèi)鏡治療成功的病例僅7例出現(xiàn)再出血，且再出血與非甾體抗炎藥、抗凝藥應(yīng)用及Forrest評(píng)分較高評(píng)估出血情況的標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)，評(píng)分越高出血越重有關(guān)［8］。

Dieulafoy病較為少見(jiàn)，二次潰瘍出血更加罕見(jiàn)。本文回顧報(bào)道了1例十二指腸球部Dieulafoy潰瘍出血后因內(nèi)科保守治療無(wú)效后行外科手術(shù)治療，術(shù)后1年患者再次發(fā)生殘胃－吻合Dieulafoy潰瘍出血。Dieu?lafoy潰瘍?cè)俅纬鲅m然十分罕見(jiàn)，但應(yīng)在臨床上引起重視，一般考慮既往有無(wú)胃腸道疾病出血病史、應(yīng)激等因素。內(nèi)科保守治療無(wú)效的情況下行外科手術(shù)治療時(shí)準(zhǔn)確確認(rèn)出血病灶部位及是否完全結(jié)扎止血，術(shù)中探查是否全面，對(duì)預(yù)防二次出血有重要意義。研究［8］表明，內(nèi)鏡下治療較外科手術(shù)治療具有止血率高、再出血率低、創(chuàng)傷小、愈合快、復(fù)發(fā)幾率小等優(yōu)勢(shì)，是今后Dieulafoy潰瘍出血診斷治療的主要方向之一。

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（責(zé)任編輯：王豪勛）

Postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieu?lafoy’s disease：one case report

MA Fuying，CHEN Jiayu，LI Rui，WANG Junke，LI Bin，CHANG Zonghong，ZHANG Jiucong
Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050，China

Dieulafoy’s disease is rare in clinical practice.Recurrence of Dieulafoy’s disease is even more hardly seen with sudden onset and rapid change，which should be highly alerted by clinicians.The current article retrospectively analyzed the experience of a postoperative recurrence in a subtotal gastrectomy patient caused by duodenal Dieulafoy’s disease.

Dieulafoy’s disease；Gastrectomy；Hemorrhage；Recurrence；Gastric remnant stomas

R57

B

1006－5709（2016）12－1429－03

2016?05?26

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.036

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81500454）；蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研項(xiàng)目（CLZ15JA02）

馬福英，住院醫(yī)師，研究方向：消化疾病。E?mail：18693291040＠163.com

張久聰，博士，研究方向：消化疾病及感染性疾病。E?mail：zhangjiucong＠163.com