周慧茹，周 琴，孫亞敏，張方信

1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅蘭州730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

以潰瘍?yōu)槭装l(fā)癥狀的原發(fā)性十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤1例報(bào)道

周慧茹1，2，周 琴1，2，孫亞敏1，2，張方信1

1.蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅蘭州730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

通過(guò)對(duì)1例十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤的病例分析，報(bào)道十二指腸非霍奇金淋巴瘤的臨床特點(diǎn)、診斷方法及診治體會(huì)。

潰瘍；十二指腸；淋巴瘤；診斷

病例 患者，男，19歲，因“間斷胸痛4個(gè)月，加重1個(gè)月”入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛（偏心前區(qū)），呈刺痛，間斷發(fā)作，持續(xù)10 s至數(shù)分鐘，伴心慌、胸悶、氣短、頭暈，左側(cè)肢體麻木，與體位及活動(dòng)無(wú)關(guān)，未予重視。近1個(gè)月上述癥狀加重，入住我院心內(nèi)科。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.22×109／L、血紅蛋白119 g／L、血小板305×109／L；補(bǔ)體C3 71.3 mg／dl；尿常規(guī)、便常規(guī)、B型鈉尿肽、紅細(xì)胞沉降率、D－二聚體、生化全項(xiàng)、甲功全項(xiàng)、血凝四項(xiàng)、肝炎系列、自抗基本組合等未見(jiàn)明顯異常。胸片、心電圖、腹部彩超示、動(dòng)態(tài)心電圖、冠狀動(dòng)脈CTA、上腹部CT檢查均未見(jiàn)明顯異常。給予營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥處理后癥狀未見(jiàn)緩解。追問(wèn)病史，患者既往胃鏡檢查提示十二指腸球部潰瘍，已持續(xù)服用抑酸藥、保護(hù)胃黏膜藥1個(gè)月，癥狀未見(jiàn)明顯緩解。再次行胃鏡檢查示：（1）非萎縮性胃炎；（2）十二指腸球部巨大潰瘍，惡性（見(jiàn)圖1）。病理診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（十二指腸球部），非GCB型（見(jiàn)圖2）。免疫組化：LCA（＋），CKp（－），CD56（－），Syn（－），CgA（－），Ki?67（90%＋），CD20（＋），CD79?α（＋），CD3（－），CD5（－），TdT（－），MUM1（＋），Bcl?6（＋）（見(jiàn)圖3）。14C呼氣試驗(yàn)：幽門(mén)螺旋桿菌（H.pylori）陽(yáng)性。根據(jù)患者病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為十二指腸球部彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非GCB型。隨后轉(zhuǎn)入我院血液科，按R?CHOP方案化療，并給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、抗H.pylori等治療10 d，疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨后復(fù)查胃鏡提示十二指腸球部潰瘍較前明顯縮小?；颊咭验g斷行化學(xué)治療5個(gè)月余，目前病情平穩(wěn)，一般狀況良好，患者繼續(xù)治療中。

討論 胃腸道淋巴瘤多見(jiàn)于胃、小腸或結(jié)腸，單一或多發(fā)病灶均可見(jiàn)，主要表現(xiàn)為息肉樣改變、浸潤(rùn)性、潰瘍及竇腔形成［1?2］。1877年亞歷山大首次報(bào)道了1例十二指腸淋巴瘤［3］，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)共發(fā)現(xiàn)16例以潰瘍?yōu)榕R床表現(xiàn)的原發(fā)性十二指腸淋巴瘤；十二指腸淋巴瘤占所有十二指腸惡性腫瘤的比例約為12%［4］。但以潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤更為少見(jiàn)，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，易被誤診。十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤屬于小腸非霍奇金淋巴瘤，是發(fā)生在十二指腸球部腸壁淋巴組織的惡性腫瘤，病理類(lèi)型多表現(xiàn)為彌漫大B細(xì)胞型淋巴瘤（diffuse large B?cell lymphoma，DLBCL），臨床表現(xiàn)可見(jiàn)上腹痛、上腹不適、消化不良、食欲不振、惡心、嘔吐、消瘦、腹部包塊、上消化道出血等，但缺乏特異性表現(xiàn)［5］。原發(fā)性腸道淋巴瘤符合Bawson標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）未捫及淺表淋巴結(jié)腫大；（2）胸部X線(xiàn)無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)；（3）末梢血常規(guī)及骨髓無(wú)幼稚及異常細(xì)胞；（4）腫瘤定位于胃腸道或引流該區(qū)域淋巴結(jié)受累；（5）肝脾無(wú)侵犯。十二指腸淋巴瘤在診斷過(guò)程中可參考此標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查對(duì)以十二指腸球部潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的非霍奇金淋巴瘤亦缺乏特異性，胃鏡也難以診斷該病，但病理檢查、免疫組織化學(xué)染色在十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤的診斷中具有重要意義。

圖1 胃鏡檢查提示，十二指腸球部巨大潰瘍，惡性；圖2 （十二指腸）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非GCB型（HE 400×）；圖3 免疫組織化學(xué)染色 A：LCA陽(yáng)性（SP 200×）；B：Ki?67陽(yáng)性，90%（SP 200×）；C：CD20陽(yáng)性（SP 200×）；D：CD79?α陽(yáng)性（SP 200×）Fig 1 Gastroscopy prompt，the big malignant duodenal bulb ulcer；Fig 2 Diffuse large B?cell lymphoma，non?GCB（duodenum）（HE 400×）；Fig 3 Immunohistochemistry staining A：LCA positive（SP 200×）；B：Ki?67 positive，90%（SP 200×）；C：CD20 pos?itive（SP 200×）；D：CD79?α positive（SP 200×）

十二指腸DLBCL的治療與分期密切相關(guān)。Ⅰ期主張以單純手術(shù)為主，若其病理呈高度惡性，應(yīng)結(jié)合化療；Ⅱ期需手術(shù)結(jié)合化療；Ⅲ期、Ⅳ期主要以化療為主，但當(dāng)出現(xiàn)梗阻、上消化道出血等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)當(dāng)行姑息性手術(shù)后化療?？傊壳岸鄶?shù)臨床學(xué)者主張確診的十二指腸DLBCL患者盡早行根治性切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)患者情況行放化療，但仍沒(méi)有統(tǒng)一的最佳治療方案，故在治療中應(yīng)該根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案［5］。CHOP是治療十二指腸DLBCL的經(jīng)典化療方案，近年來(lái)在此基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗的R?CHOP方案的在治療十二指腸DLBCL中取得了顯著療效［6］。此外，對(duì)于H.pylori陽(yáng)性患者，治療中還應(yīng)抗H.pylori治療，以減輕癥狀，提高治愈率。本例患者H.pylori陽(yáng)性，我們采用R?CHOP方案，同時(shí)給予抗H.pylori等治療，療效滿(mǎn)意。

本例患者為我院發(fā)現(xiàn)的首例以潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的原發(fā)性十二指腸球部非霍奇金淋巴瘤，治療體會(huì)如下：（1）以潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的十二指腸非霍奇金淋巴瘤臨床少見(jiàn)，臨床醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)；（2）病史采集不夠詳細(xì)，入院時(shí)醫(yī)生在采集過(guò)程中并未獲取患者既往有十二指腸潰瘍這一重要信息；（3）該病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，應(yīng)與消化道潰瘍、胃炎等消化道常見(jiàn)疾病相鑒別，臨床工作中易被誤診［5］；（4）缺乏特異的化驗(yàn)和胃鏡表現(xiàn)，胃鏡下可表現(xiàn)為息肉樣改變、潰瘍及竇腔形成［7］，不易與良性病變區(qū)分，組織活檢是鑒別診斷的最好方法；（5）胃鏡下取活檢時(shí)陽(yáng)性率不高，由于NHL傾向于黏膜下生長(zhǎng)并侵犯漿膜層，早期很少累及表面黏膜，故在胃鏡下取活檢時(shí)陽(yáng)性率不高，在活檢時(shí)應(yīng)多點(diǎn)取材并行挖井式深挖取材，從而提高陽(yáng)性率［8］。十二指腸球部潰瘍是最常見(jiàn)的消化道潰瘍，但仍有一部分以十二指腸球部潰瘍?yōu)楸憩F(xiàn)的少見(jiàn)惡性疾病在臨床上需要加強(qiáng)警惕和認(rèn)識(shí)。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，十二指腸非霍奇金淋巴瘤的檢出率不斷升高，將對(duì)早期診斷、早期治療及延長(zhǎng)患者生存期有很大幫助。

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（責(zé)任編輯：李 ?。?/p>

Ulcer as the initial symptom in a patient of primary duodenal non?Hodgkin lympho?ma：one case report

ZHOU Huiru1，2，ZHOU Qin1，2，SUN Yamin1，2，ZHANG Fangxin1
1.Department of Gastroenterology，Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command，Lanzhou 730050；2.Clinical Medicine College，Gansu University of Chinese Medicine，China

Through the analysis of one case of duodenal non?Hodgkin lymphoma，the clinical feature，diagnostic method and treatment of duodenal non?Hodgkin lymphoma were reported.

Ulcer；Duodenum；Lymphoma；Diagnosis

R57

B

1006－5709（2016）12－1413－02

2016?02?21

10.3969／j.issn.1006?5709.2016.12.030

國(guó)家自然科學(xué)基金（81570481）；甘肅省自然科學(xué)基金（145RJZA049）

周慧茹，醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：高原胃腸病防治。E?mail：1351424262＠qq.com

張方信，主任醫(yī)師，博士后，研究方向：高原胃腸病防治。E?mail：1104856178＠qq.com