開灤總醫(yī)院

陸 昕　朱葉珊△(唐山 063000)

小柴胡湯聯(lián)合心理干預對慢性乙型肝炎后抑郁的影響*

開灤總醫(yī)院

陸 昕朱葉珊△(唐山 063000)

提要目的：探討小柴胡湯聯(lián)合心理干預對慢性乙型肝炎(CHB)后抑郁的影響。方法：把60例慢性乙型肝炎后抑郁患者按照隨機對照方法分為治療組和對照組，每組30人，對照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的同時給予小柴胡湯口服并接受心理干預，使用漢密爾頓焦慮量表(HAMD)評定干預后1、2、4周的干預效果。結(jié)果：治療組在干預后的1、2、4周的HAMD評分值較對照組明顯減低，差異具有非常顯著性(P<0.01)。結(jié)論：小柴胡湯聯(lián)合心理干預能夠有效減輕CHB患者的焦慮狀況，提高患者臨床療效。

關(guān)鍵詞小柴胡湯；慢性乙型肝炎；抑郁癥；郁證；肝氣郁結(jié)型；心理干預

慢性乙型肝炎(CHB)是慢性乙型肝炎病毒(HBV)持續(xù)感染引起的肝臟炎癥壞死性疾病。[1]作為一種由于生物性致病因子引起的免疫功能障礙性傳染病，CHB病程長，易反復發(fā)作，難以治愈，針對CHB治療的特效藥物尚未發(fā)現(xiàn)，目前治療主要應(yīng)用干擾素、核苷類似物等藥物抗病毒為主，但抗病毒治療具有局限性，不能使病毒完全清除以阻止乙肝及肝纖維化的發(fā)展，[2]因此，CHB的傳染性和后果嚴重性通常會導致乙肝患者普遍存在不同程度的心理障礙。目前，醫(yī)學模式進一步轉(zhuǎn)化，CHB心理問題已經(jīng)開始被重視，現(xiàn)代研究表明，心理因素與CHB的發(fā)生、發(fā)展及預后密切相關(guān)。[3]2014年1月至2015年6月，筆者對60例CHB患者進行隨機對照研究，觀察小柴胡湯聯(lián)合心理干預對CHB后抑郁的影響，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

2014年1月至2015年6月我院病房收治的60例CHB患者，診斷標準參照全國病毒性肝炎會議(2000西安)制定的慢乙肝診斷標準[4]；抑郁癥診斷標準根據(jù)漢密爾頓焦慮量表(HAMD)[5]定量診斷；中醫(yī)辨證標準參照《實用中醫(yī)內(nèi)科學》中“郁證”之肝氣郁結(jié)型辨證標準。[6]根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，即治療組和對照組，兩組均為30例。治療組中男性患者18例，女性患者12例，平均年齡(22.45±3.24)歲，病程(7.28±3.17)年，HAMD評分(32.53±11.14)；對照組中男性患者16例，女性患者14例，平均年齡(23.32±3.07)歲，病程(6.33±4.35)年，HAMD評分(31.69±10.28)分。2組在性別、年齡、病程、HAMD 量表評分的差異無顯著性(P>0.05)，有可比性。

2治療方法

住院期間兩組患者均在病房進行休息、補充維生素、調(diào)節(jié)營養(yǎng)膳食等措施，常規(guī)保肝、抗病毒治療。治療組在此基礎(chǔ)上給與小柴胡湯口服，主要組成為柴胡15 g，人參、黃芩、半夏、生姜、甘草、大棗各10 g。水煎取液400 mL，分早晚兩次口服(由我院制劑室提供)。同時配合心理干預。針對CHB患者不同健康需求和個性化心理特征，由接受專門培訓的責任護士與患者的交談、溝通，對患者的工作性質(zhì)、家庭背景、飲食習慣、睡眠情況、文化水平、心理狀態(tài)、疾病的認知程度進行了解，通過健康宣教、語言疏導、文字教育、靜心移情等方式對患者進行有針對性的情緒和行為干預，每天1次，每次15～30 min。

3 療效觀察

3.1評價標準根據(jù)HAMD減分率進行臨床療效評定。[5]分別于治療前和治療第1、2、4周末進行評定。量表由3名經(jīng)過精神衛(wèi)生專業(yè)培訓醫(yī)師評定，評定者之間一致性的測驗平均相關(guān)系數(shù)為0.85。4周末按HAMD減分率評定療效，即治療第4周末進行HAMD評分,減分率>75%為痊愈; 50%～75%為顯著進步; 25% ～49%為進步; <25%為無效。

3.2完成健康調(diào)查簡表(SF-36)包含8個領(lǐng)域，即總體健康(GH)、軀體功能(PF)、軀體角色(RP)、軀體疼痛(BP)、社會功能(SF)、情緒角色(RE)、活力(VT)、和心理衛(wèi)生(MH)。受試者在充分了解自評的方法并且理解表格中的含義后，治療前后進行問卷調(diào)查。

3.3統(tǒng)計學方法運用SPSS18. 0統(tǒng)計軟件分析, 若資料符合正態(tài)分布，則采用單因數(shù)方差分析或U檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P<0.01為差異有非常顯著性。

4結(jié)果

4.1臨床療效評定治療4周后治療組患者焦慮程度明顯減輕，較治療前差異有非常顯著性(P<0.01)，且有效率96.67%，優(yōu)于對照組的有效率63.33%，差異有非常顯著性(P<0.01)。詳見表1。

表1　兩組臨床療效比較 　例(%)

注： 與對照組比較，* P<0.01

4.2HAMD評分比較治療組治療前后比較，差異具有非常顯著性(P<0.01)；兩組治療后比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有非常顯著性(P<0.01)。詳見表2。

表2兩組治療前后HAMD評分比較

組別例數(shù)治療前治療后1周末2周末4周末治療組3037.24±10.2424.34±8.51△20.56±6.31△9.23±10.37*△對照組3036.76±9.2328.27±8.95 27.36±8.05 23.46±8.29

M：與治療前比較，△P<0.01；與對照組比較，*P<0.01

4.3兩組 SF-36 分值比較收集患者有效填寫的包括8個維度的 SF-36 表，進行療效評價，詳見表3。治療前后比較均有較好的改善，治療后與對照組比較，治療組CHB 患者生命質(zhì)量上升優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3兩組 SF-36 分值比較

項目對照組治療前治療后治療組治療前治療后PF62.15±9.4574.82±11.72△61.67±10.4872.76±9.28#RP28.78±20.1130.36±16.9329.15±23.0440.81±13.35#△BP56.81±17.3558.82±19.4154.32±14.8566.45±12.38#△GH24.95±12.8235.34±11.06△27.51±12.2354.95±10.40#△VT61.24±6.5971.24±5.95△59.93±5.1479.46±3.06#△SF66.68±13.9175.83±10.35△63.82±15.1189.32±13.28#△RE10.19±15.3313.26±20.238.98±13.6220.39±15.98#△MH57.47±7.5262.97±5.9154.70±5.7869.47±6.65#△

注：與本組治療前比較,△P<0.01;與對照組治療后比較,#P<0.05

5討論

CHB作為慢性傳染性疾病，治療效果慢，遷延不愈可導致肝硬化、肝癌等，隨著衛(wèi)生科普的普及，患者往往會對該病的發(fā)展趨勢產(chǎn)生恐懼與擔憂；同時由于疾病因素，患者會出現(xiàn)工作效率的減低；此外經(jīng)濟負擔、家庭矛盾等諸多因素，會直接或間接導致患者心理上的多種不良情緒,再者，由于CHB具有傳染性，患者在社會中往往會被孤立，從而產(chǎn)生被遺棄感、孤立感。這些不良情緒對于患者的治療依從性以及治療效果會造成不利影響, 甚至會加速疾病進程，隨著現(xiàn)代醫(yī)學模式即生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，心理因素與CHB的發(fā)生、發(fā)展及預后的關(guān)聯(lián)問題受到越來越多的學者關(guān)注。例如梁永紅[6]等研究顯示:慢乙肝SCL-90中的軀體化、強迫、焦慮、抑郁、敵對、恐怖、精神病性等因子得分顯著高于全國常模，EPQ中的神經(jīng)質(zhì)、精神質(zhì)得分顯著高于正常對照組。從傳統(tǒng)中醫(yī)來說，自古有“肝病最雜”“肝病若龍,變幻莫測”的說法, CHB患者由于“邪毒”即乙肝病毒侵及人體，造成肝氣郁結(jié)，從而形成抑郁癥中的基本證，正如何夢瑤所說：“丹溪分六郁,大要以理氣為主,蓋氣滯則血亦滯,而飲食不行,痰濕停積,郁而成火,氣行則數(shù)者皆行,故所重在氣,不易之理也?！币虼藢τ贑HB后抑郁患者的心理不良情緒的心理干預非常重要。筆者研究主要從藥物及心理干預兩個方面對患者進行治療，注意細節(jié)的處理,使患者減少恐懼、焦慮、抑郁感，消除自卑心理,重視患者的軀體及心理感受，使其身心舒適，從而能夠更好的暢達情志，配合治療，提高療效。

在藥物方面，筆者選用張仲景之小柴胡湯，該方劑源自《傷寒論》，由七味藥物組成，分別是柴胡、人參、半夏、黃芩、炙甘草、大棗、生姜，出自第96條 “傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之”，之所以選用小柴胡湯作為治療主方，一是由于小柴胡湯為和解少陽、疏肝解郁第一方，切合CHB后抑郁之“肝氣郁結(jié)、氣機不調(diào)”病機，再有其條文中所列舉的癥狀與CHB患者所描述的如：頭疼、頭暈、心悸、胸悶、氣短、四肢發(fā)麻、惡心嘔吐、脅肋脹滿等反復或持續(xù)出現(xiàn)各種軀體不適感,特別是植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極為相似。如條文中 “胸脅苦滿”者，“胸”與“脅”者，可以理解為脘腹的通稱，因為古人指的“胸”字，就是指的腹的全部。比較于“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中痛熱”， 更點明胸脅即脘腹部位之陽氣，不能透發(fā)，壅滯氣機而出現(xiàn)苦滿不堪的癥狀。再如“嘿嘿不欲食”是情志處于消極的狀態(tài)，甚至連話都不想說，也與“心煩喜嘔”相承接，突出陽火郁滯不發(fā)，與陽火發(fā)而擾亂陽神之“心煩”之理是相同的，這些癥狀的表現(xiàn)及其發(fā)病原因都與CHB后抑郁相一致。因此，小柴胡湯和解少陽，調(diào)達樞機的作用機制正是治療CHB后抑郁極為重要的一個環(huán)節(jié)。故CHB后抑郁從和解少陽論治,是中醫(yī)學瑰寶中一個重要部分,尤其在目前有很重要的意義。方中君藥柴胡性苦、辛、微寒,歸心包絡(luò)、肝、三焦、膽經(jīng)，具有疏肝解郁、散熱升陽的功效,是歷代醫(yī)家推崇的舒調(diào)肝氣、疏肝解郁之要藥，如《本草正義》評價其“能振舉其清陽,則大氣斡旋,而積滯自化”等，臨床應(yīng)用15 g，取其疏肝解郁之效。黃芩味苦,性寒,歸肺、胃、大腸、膽經(jīng)，苦可燥濕、寒可勝熱,苦寒并用，可以起到清熱燥濕、止血安胎等作用,尤擅長清上焦之熱毒，與柴胡配伍，無柴胡則不能達其邪，舍黃芩則不能解其熱，二者相須而用，相得益彰。半夏性溫,有毒,歸脾、胃、肺經(jīng)，長于降逆止嘔,是嘔家要藥,《名醫(yī)別錄》消心腹胸隔痰熱滿結(jié),咳嗽上氣,心下急痛,堅痞,時氣嘔逆，人參大補元氣，甘草補脾益氣、緩急止痛、緩和藥性的作用，生姜味辛,性溫,歸肺、脾、胃經(jīng)，有散風寒表邪、解毒及降逆止嘔的作用，有“嘔家圣藥”之稱。大棗主治“心腹邪氣,安中,養(yǎng)脾氣,平胃氣,通九竅,助十二經(jīng),補少氣,少津液,身中不足,大驚四肢重,和百藥”，久服輕身延年，有補中益氣、養(yǎng)血安神、緩和藥性的作用。

諸藥合用有和解少陽樞機，疏利肝膽，從而能改善抑郁癥狀。對于心理干預方面，筆者也是采取了一系列措施。

首先通過認真傾聽患者的訴說與患者建立信任和諧的關(guān)系，包括與病情相關(guān)或無關(guān)的內(nèi)容，掌握交談與觀察的技巧，充分了解患者所面臨的困難和出現(xiàn)的問題，了解患者的不適癥狀，家庭社會背景以及心理狀況，在交流中能夠具有針對性，使患者感到受到尊重與理解，從而愿意更多地進行交流，更好的配合治療，并將這些信息進行歸納，反饋給患者本人及醫(yī)生，讓患者了解自己面對的問題，讓醫(yī)生了解患者的真實情況，有針對性的治療。

其次要指導患者正確認識疾病，從而幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。對于文化水平較低、對該病認識不夠的患者來說，詳細講解病毒的傳播途徑、病因病機，以及臨床表現(xiàn)、消毒防護、預后轉(zhuǎn)歸及影響因素等方面知識，讓患者理解治療手段和方法，使患者改變對待疾病的錯誤觀念，積極配合治療。

放松技術(shù)的指導對患者也很重要，通過看報紙、聽音樂、看書、在特制音樂錄像的指導下練習心理保健操等方式調(diào)節(jié)情緒，減輕對疾病的過分關(guān)注。

此外，家屬的配合對患者也存在重要影響，通過家人、朋友及同事等各種人際關(guān)系，給患者提供持續(xù)穩(wěn)定的情感支持，了解該病傳播途徑，從而能夠正確對待傳染病，避免對患者的歧視與孤立，增強了病人能夠治愈的自信心，緩解患者的不良情緒，更容易配合治療掌握防護措施，在愉快、平和的心理狀態(tài)下接受治療，可以達到促進康復的目的。

總之，患者心理問題與CHB的發(fā)生、發(fā)展及預后轉(zhuǎn)歸有相對密切關(guān)系，良好的心理狀態(tài)會促進疾病的康復，筆者進行有效的心理干預可明顯減輕患者的焦慮癥狀，自覺調(diào)整不良情緒，使其行為向有利于健康的方向發(fā)展，這也符合中醫(yī)治未病的理論。

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(2015-09-23收稿)

通訊作者：朱葉珊，女，副主任中醫(yī)師，醫(yī)學博士。

中圖分類號：R277.7

文獻標識碼：A

文章編號：1007-5615(2016)01-0014-04

*河北省中醫(yī)藥管理局科研項目：No.2013119

△河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院(唐山 063000)