龍 勇，曾 春，幸文利，唐爽，張施遠(yuǎn)(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

腦室出血鑄型患者的顯微外科治療

龍 勇，曾 春，幸文利，唐爽，張施遠(yuǎn)
(四川省遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 遂寧 629000)

目的 探討顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血鑄型的臨床療效。方法 選取2012年1月至2014年1月我科收治的60例腦室出血鑄型患者，其中30例患者采取顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)(觀察組)，另外30例采取雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)(對(duì)照組)，比較兩組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(再出血、顱內(nèi)感染)、1周GOS評(píng)分、治療后6個(gè)月Barthel評(píng)分。結(jié)果 觀察組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、術(shù)后1周GOS評(píng)分高于對(duì)照組，引流管帶管時(shí)間少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組，治療后6個(gè)月Barthel評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論 顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室出血鑄型療效確切，值得臨床推廣。

腦室出血；微創(chuàng)治療；鉆孔引流術(shù)

自發(fā)性腦出血血腫破入腦室、腦室鑄型、腦積水是公認(rèn)的導(dǎo)致腦出血不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[1]。腦室出血鑄型壓迫腦室周圍下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)引起不可逆性損害，腦室鑄型常常阻塞腦脊液循環(huán)通路形成急性梗阻性腦積水，并最終導(dǎo)致腦疝形成，預(yù)后惡劣[2]。目前，對(duì)于腦室出血鑄型的外科手術(shù)治療措施與療效存在一定爭(zhēng)議，我們對(duì)腦室出血鑄型并發(fā)腦積水患者選擇顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月我科收治的60例腦室出血患者，均符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議的自發(fā)性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；②CT顯示腦室鑄型出血(至少有一側(cè)腦室鑄型)，伴或不伴有腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫，根據(jù)多田公式腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量均小于30 ml，發(fā)病時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)；③GCS≥8分；④生命體征平穩(wěn)；⑤年齡40～70歲；⑥手術(shù)均在發(fā)病后24 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦室少量出血和繼發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腫瘤、凝血障礙及小腦和腦干出血的腦室鑄型出血；②腦實(shí)質(zhì)血腫量大于30 ml；③GCS<8分；④重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴(yán)重功能不全；⑤凝血功能障礙；⑥隨訪資料不全。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組男20例，女10例；年齡42～68歲[(55.2±3.2歲)]；繼發(fā)性腦室出血22例，原發(fā)性腦室出血8例。對(duì)照組男19例，女11例，年齡40～70歲[(55.9±2.9歲)]；繼發(fā)性腦室出血21例，原發(fā)性腦室出血9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。

1.2 手術(shù)方法 ①對(duì)照組：采用雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。選擇發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前2 cm，中線旁開3 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)兩外耳孔假想連線及眉弓中點(diǎn)方向，進(jìn)針約4～6 cm感明顯落空感，拔除針芯，見血性腦脊液流出，再輕柔進(jìn)管約0.5～1 cm，經(jīng)帽狀腱膜下潛行切口旁固定引流管。交替從兩側(cè)腦室引流管沖洗出腦室內(nèi)游離血凝塊。②觀察組：采用顯微鏡下腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流術(shù)。根據(jù)腦室鑄型出血部位選擇合適的手術(shù)入路，可以選擇經(jīng)額中回額角入路、前縱裂胼胝體穹窿入路、頂后部腦室枕角入路。顯微鏡下清除單側(cè)或雙側(cè)腦室血腫，腦室留置引流管引流血性腦脊液，另外一側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后腦室引流管掛于床頭高于腦室平面約10～20 cm，記錄引流量，觀察記錄患者GCS評(píng)分和并發(fā)癥。兩組術(shù)后1天復(fù)查頭顱CT了解腦室血腫清除情況及引流管腦室內(nèi)位置，若血腫清除滿意及腦室通暢者則夾閉引流管，夾閉24 h后復(fù)查頭顱CT無梗阻性腦積水及患者無意識(shí)變化后拔除引流管。復(fù)查CT若腦室內(nèi)殘留血腫超過5 ml選擇血腫量多側(cè)腦室引流管尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶10萬U注入引流管，夾閉2小時(shí)開放，2次/天)，對(duì)側(cè)腦室引流管開放，記錄引流量。兩組根據(jù)引流液顏色、引流量術(shù)后4天、6天、8天、10天CT 動(dòng)態(tài)觀察血腫清除情況，并選擇夾管、拔管時(shí)間，通常腦室引流管抬高、夾閉24小時(shí)CT無梗阻性腦積水及患者無意識(shí)變化后拔除引流管。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(再出血、顱內(nèi)感染、分流依賴性腦積水)、術(shù)后1周GCS評(píng)分等比較近期療效；遠(yuǎn)期療效以治療后6個(gè)月Barthel評(píng)分評(píng)定患者的生活能力：>60分為輕度殘疾但尚能獨(dú)立；40～60分為中度殘疾，需大量幫助；<40分為重度殘疾[3，4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況及并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、術(shù)后1周GCS評(píng)分高于對(duì)照組，引流管帶管時(shí)間少于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組(P< 0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、術(shù)后1周GOS評(píng)分、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組術(shù)后6個(gè)月 Barthel 評(píng)分比較 兩組術(shù)后 6個(gè)月 Barthel 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Z=6.51，P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月 Barthel 評(píng)分比較 (n)

3 討論

腦室出血鑄型伴急性梗阻性腦積水形成時(shí)，積血鑄形和腦室擴(kuò)大對(duì)腦室周圍下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)直接壓迫，引起腦疝；出血本身及釋放游離血紅蛋白等降解產(chǎn)物早期對(duì)腦組織直接損傷，后期降解產(chǎn)物在腦室系統(tǒng)粘連形成腦積水；腦室鑄型堵塞腦脊液循環(huán)通道引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高[5]。因此，腦室大量出血、腦室鑄型和形成急性梗阻性腦積水引發(fā)急性進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，是腦室出血不良預(yù)后的主要影響因子[6]。腦室鑄型出血并發(fā)急性梗阻性腦積水患者治療關(guān)鍵是：盡早清除腦室血腫減輕直接壓迫、及時(shí)有效引流腦脊液解除急性腦室擴(kuò)張恢復(fù)正常的腦內(nèi)壓力，引流血性腦脊液減除降解產(chǎn)物早期對(duì)腦組織直接損傷及預(yù)防后期遲發(fā)性腦積水[7]。

雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)較單側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)具有以下特點(diǎn)：①能積極建立腦脊液循環(huán)旁路，有效緩解腦室擴(kuò)張，為患者獲得進(jìn)一步治療創(chuàng)造機(jī)會(huì)。②能從腦室引流管注入纖溶酶原激活物(尿激酶)溶解血凝塊，疏通室間孔、雙側(cè)腦室、三腦室、中腦導(dǎo)水管、四腦室使腦室恢復(fù)正常生理狀況；③將血性腦脊液引流至體外，疏通腦脊液循環(huán)通路，并預(yù)防和減輕腦血管痙攣；④交替沖洗雙側(cè)腦室，可將血凝塊沖出或變松弛，術(shù)中超早期清除部分積血，保持腦室內(nèi)壓力平衡，維持腦脊液循環(huán)通暢。目前，腦室出血鑄型選擇雙側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)已愈來愈受廣大神經(jīng)科醫(yī)師所青睞[8]。但我們研究發(fā)現(xiàn)仍存在如下缺陷：①血腫擠壓腦室變形，盲穿穿刺困難，容易造成腦組織機(jī)械損傷、再出血等醫(yī)源性損傷；②血腫清除率低，大部分血腫殘留，壓迫腦室周圍腦干、丘腦等重要中樞結(jié)構(gòu)造成不可逆損傷；③血腫溶解速度慢，清除時(shí)間長(zhǎng)，引流管帶管時(shí)間長(zhǎng)，增加早期顱內(nèi)感染、晚期遲發(fā)性腦積水機(jī)會(huì)；④腦室注入尿激酶，增加醫(yī)源性感染機(jī)會(huì)；⑤術(shù)后患者仰臥，不能有效解決Ⅲ、Ⅳ腦室積血逆向引流問題，而Ⅲ、Ⅳ腦室積血能否及時(shí)清除是治療之關(guān)鍵，造成腦室及腦干不可逆的機(jī)械損傷和缺血軟化，嚴(yán)重影響預(yù)后9]。

近年來隨著顯微技術(shù)的飛速發(fā)展，一些專家結(jié)合嫻熟的顯微外科技術(shù)，充分利用顯微神經(jīng)解剖學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)知識(shí)，以距血腫最近距離、腦組織正常裂隙、避開重要神經(jīng)功能區(qū)等按個(gè)體化原則選擇最佳手術(shù)入路，最大限度清除腦室出血鑄型患者腦室血腫，同時(shí)避免對(duì)正常腦組織和血管造成損傷，取得滿意的療效。該治療方法已逐漸成為腦室鑄型出血患者手術(shù)治療所追求的主要目標(biāo)和必須遵循的重要原則[10]。以提倡按血腫部位個(gè)體化原則選擇手術(shù)入路：①僅第三腦室以上局限于一側(cè)腦室鑄型出血者，以額中回額角入路為主；②第三腦室以上雙側(cè)腦室鑄型出血者，以前縱裂胼胝體穹窿入路為主[11]；③若大部分血塊積聚在側(cè)腦室后部，也可以采取頂后部腦室枕角入路?？紤]到腦室鑄型出血術(shù)后常殘留一定、甚至是對(duì)側(cè)或遠(yuǎn)隔部位的血凝塊，而文獻(xiàn)報(bào)道腦室對(duì)沖引流對(duì)于腦室出血具有良好引流效果，本研究設(shè)計(jì)開顱顯微神經(jīng)外科腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流作為觀察治療方法，旨在取得更佳的治療效果[12]。

本研究回顧對(duì)比分析了單純腦室外引流組與開顱行腦室內(nèi)血腫清除聯(lián)合腦室外引流組的療效和預(yù)后。兩組術(shù)后24小時(shí)血腫清除率、引流管帶管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、1周GOS評(píng)分、治療后6個(gè)月Barthel評(píng)分差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果證實(shí)開顱顯微手術(shù)清除腦室內(nèi)血腫聯(lián)合腦室外引流治療腦室鑄型出血患者效果確切，預(yù)后良好。腦室血腫顯微清除+腦室鉆孔引流術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①短期內(nèi)直視下清除側(cè)腦室積血，包括室間孔、第三腦室內(nèi)積血，血腫清除率高，解除了血腫對(duì)下丘腦及腦干的直接壓迫，最大程度降低紅細(xì)胞崩解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性損害，患者意識(shí)恢復(fù)快，患者神經(jīng)功能康復(fù)快。②疏通腦脊液循環(huán)通路，迅速緩解急性腦積水，有效降低顱內(nèi)壓，改善腦灌注，促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。③及時(shí)清除血腫及血性腦脊液，減輕急性期血管痙攣，避免繼發(fā)性神經(jīng)損傷，恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)感染、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生率。④直視下置放引流管，明顯提高置管的準(zhǔn)確性，有效避免脈絡(luò)叢阻塞引流管。⑤對(duì)側(cè)腦室鉆孔引流生理鹽水適量加壓可將室間孔、三腦室、中腦導(dǎo)水管積血沖出或變松弛，術(shù)后經(jīng)積血多側(cè)引流管予尿激酶溶解，加快了積血的清除，拔管時(shí)間早，并發(fā)癥少，預(yù)后好。⑥選擇積血多側(cè)引流管注入尿激酶溶解，對(duì)側(cè)開放，在腦室內(nèi)維持正常壓力，腦脊液循環(huán)疏通室間孔、三腦室、中腦導(dǎo)水管等重要部位，血腫清除時(shí)間短，減少腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。

對(duì)于腦室鑄型出血患者采取何種手術(shù)方式治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)結(jié)合本研究結(jié)果，推薦聯(lián)合Glasgow評(píng)分、Graeb評(píng)分為腦室鑄型出血患者設(shè)計(jì)分級(jí)個(gè)體化方案，辨證論治，將取得更好的臨床療效：①Glasgow評(píng)分≥8分，Graeb評(píng)分1～4分，保守治療或積極行腦室鉆孔引流術(shù)；②Graeb評(píng)分5～9分，個(gè)體化選擇腦室鉆孔引流或經(jīng)腦室顯微血腫清除+腦室鉆孔引流術(shù)治療；③Graeb評(píng)分10～12分，建議腦室血腫顯微清除+腦室鉆孔引流術(shù)治療[13]。

綜上，聯(lián)合Glasgow評(píng)分、Graeb評(píng)分將腦室鑄型出血設(shè)計(jì)分級(jí)個(gè)體化治療方案，開顱腦室內(nèi)血腫顯微清除聯(lián)合腦室外引流治療腦室鑄型出血，血腫清除快、清除徹底，帶管時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，醫(yī)療費(fèi)用低，臨床療效好，患者生存率和生活質(zhì)量高，建議在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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四川省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：140106)

曾 春

R651.1+2

A

1672-6170(2016)05-0139-04

2016-03-20；

2016-04-28)