王左鋒，劉 慶，江 敏，劉 星(.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 6004；.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

地佐辛對(duì)老年患者吸入誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激的影響

王左鋒1，劉 慶2，江 敏1，劉 星1
(1.成都市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610041；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

目的 觀察地佐辛用于老年患者七氟醚吸入誘導(dǎo)氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激變化、不良反應(yīng)等影響。方法 擇期全麻老年患者80例，隨機(jī)分為A組、D1組、D2組和S組，分別于誘導(dǎo)前靜注10 ml生理鹽水、0.1 mg/kg地佐辛、0.2 mg/kg地佐辛、0.3 μg/kg舒芬太尼；10分鐘后予七氟醚+0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨誘導(dǎo)氣管插管，記錄注藥前(T1)、注藥后10 min(T2)、插管前(T3)、插管后1 min(T4)、插管后10 min(T5)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)；及T1、T4、T5血糖(GLU)及血清皮質(zhì)醇(FC)；記錄誘導(dǎo)相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)果 D1、D2組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP及T2～5時(shí)點(diǎn)HR低于T1，D2組及S組T4時(shí)點(diǎn)MAP低于A組及D1組，D2組T3時(shí)點(diǎn)HR低于T2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。各組T1、T2時(shí)點(diǎn)BIS均明顯高于T3～5(P< 0.05)，且T4時(shí)點(diǎn)低于T3時(shí)點(diǎn)(P< 0.01)，A、D1、D2組 T4、T5時(shí)點(diǎn)FC及GLU均低于T1(P< 0.05)。術(shù)后隨訪無(wú)1例患者有術(shù)中知曉發(fā)生，無(wú)其他誘導(dǎo)相關(guān)不良反應(yīng)。結(jié)論 地佐辛0.2 mg/kg抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可安全地用于老年患者七氟醚吸入誘導(dǎo)；0.2 mg/kg地佐辛組與0.3 μg/kg舒芬太尼組誘導(dǎo)影響相似。

地佐辛；吸入麻醉；七氟醚；誘導(dǎo)；應(yīng)激；老年患者

老年患者手術(shù)增多，其生理特點(diǎn)要求誘導(dǎo)應(yīng)盡可能的平穩(wěn)、減輕氣管插管時(shí)的各種應(yīng)激反應(yīng)。七氟醚是老年患者全麻誘導(dǎo)的合適選擇，但單純七氟醚吸入誘導(dǎo)插管雖然能夠達(dá)到較好的麻醉和(或)鎮(zhèn)靜深度，但還不能很好地消除氣管插管引發(fā)的不良應(yīng)激反應(yīng)[1]。地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)拮抗劑，具有獨(dú)特的藥理作用，本研究將兩種不同劑量地佐辛用于老年患者七氟醚吸入誘導(dǎo)氣管插管，與單純吸入組和常用舒芬太尼劑量組進(jìn)行比較，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)、不良反應(yīng)等進(jìn)行臨床觀察，為老年患者提供一種可行的臨床麻醉誘導(dǎo)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年6月至2015年1月全麻擇期手術(shù)80例，年齡>65歲，無(wú)高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，心功I～I(xiàn)I級(jí)，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，術(shù)前預(yù)判無(wú)困難氣道，同意配合試驗(yàn)安排的老年患者。排除對(duì)地佐辛等藥物禁忌過(guò)敏者及難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)不符合要求或未完成實(shí)驗(yàn)者剔除。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為A、D1、D2、S共四組，四組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、SPO2、BP、PETCO2、BIS，面罩吸氧。麻醉誘導(dǎo)：A組給予生理鹽水；D1組為地佐辛0.1 mg/kg；D2組為地佐辛0.2 mg/kg；S組為舒芬太尼0.3 μg/kg，均稀釋至10 ml靜脈滴注，10 min后經(jīng)面罩氧氣6 L/min+8%七氟烷吸入誘導(dǎo)，過(guò)程中根據(jù)循環(huán)情況逐步降低吸入七氟醚濃度；當(dāng)BIS監(jiān)測(cè)值降低到60以下，靜脈注射 0.1 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，5 min后插管。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持(BIS40～60)。具體操作均由同一人完成，并在30 秒內(nèi)插管成功。術(shù)中維持生命體征穩(wěn)定，對(duì)心率(HR)<50 次/min 和(或) 血壓(MAP)下降>基礎(chǔ)值的20%，時(shí)間持續(xù)3 min以上者給予對(duì)癥處理(靜脈給予麻黃堿5 mg或阿托品0.5 mg)，干預(yù)無(wú)效的患者予以剔除。

表1 四組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察注藥前(T1)、注藥后10 min(T2)、插管前(T3)、插管后1 min(T4)、插管后10 min(T5)的MAP、HR、SpO2、BIS，并于T1與T4、T5抽取靜脈血檢測(cè)隨機(jī)血糖(GLU)和血清皮質(zhì)醇(FC)。記錄麻醉誘導(dǎo)期間是否發(fā)生呼吸系統(tǒng)痙攣損傷及胃腸道不適如惡心嘔吐等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間指標(biāo)變化情況采用單因素方差分析(ANOVA)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用頻數(shù)、百分比表示。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組血流動(dòng)力學(xué)及BIS比較 D1、D2組T2、T3時(shí)點(diǎn)MAP及T2～5時(shí)點(diǎn)HR低于T1，D2組及S組T4時(shí)點(diǎn)MAP低于A組及D1組，D2組T3時(shí)點(diǎn)HR低于T2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。各組T1、T2時(shí)點(diǎn)BIS均明顯高于T3～5(P< 0.05)，且T4時(shí)點(diǎn)低于T3時(shí)點(diǎn)(P< 0.01)，見(jiàn)表2。

表2 四組誘導(dǎo)期間各時(shí)點(diǎn)MAP、HR及BIS參數(shù)變化

a與同組別T1比較，P< 0.05；b與不同組別同時(shí)刻比較，P< 0.05

2.2 四組不同時(shí)點(diǎn)FC及GLU比較 A、D1、D2組 T4、T5時(shí)點(diǎn)FC及GLU均低于T1(P< 0.05)，A組的FC在T5較T4出現(xiàn)反彈，而D1及D2組的FC持續(xù)降低到T5，S組的FC在T5要略高于T4。不同組別同時(shí)刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表3。

表3 四組誘導(dǎo)期間各時(shí)點(diǎn)FC/GLU參數(shù)變化

a與同組別不同時(shí)刻比較，P< 0.05

2.3 不良反應(yīng) 所有患者誘導(dǎo)期SpO2維持在92%～100%，誘導(dǎo)期間未觀察到惡心嘔吐等其他不良反應(yīng)。術(shù)后24及48小時(shí)隨訪均無(wú)1例患者有術(shù)中知曉發(fā)生。

3 討論

七氟烷吸入誘導(dǎo)全身麻醉用于困難氣道處理是一種安全可行、損傷小、不良事件發(fā)生率低的插管方式[2]。實(shí)驗(yàn)期間有兩例患者因插管困難改用喉罩1例及改用AIRTRAQ可視喉鏡插管1例而剔除，重新選擇病例納入，說(shuō)明七氟烷吸入誘導(dǎo)可以篩選出術(shù)前未預(yù)計(jì)的困難氣道。但是七氟醚吸入誘導(dǎo)全麻也有不足之處，臨床工作中常需要在誘導(dǎo)前復(fù)合使用其它阿片類藥物來(lái)完善麻醉誘導(dǎo)，減輕單純吸入七氟醚所致的并發(fā)癥，抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)。

地佐辛除能激動(dòng)κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)μ受體擁有激動(dòng)和拮抗的兩重作用，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、維持時(shí)間長(zhǎng)[3]，近年在我國(guó)也得到普遍的應(yīng)用，在術(shù)后疼痛治療中，地佐辛5 mg相當(dāng)于嗎啡5 mg，其起效時(shí)間快于同效劑量的嗎啡和哌替啶，鎮(zhèn)痛效果好不良反應(yīng)少[4]。老年患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管的強(qiáng)刺激可引發(fā)心血管應(yīng)激反應(yīng)，在喉鏡及氣管導(dǎo)管置入30～45秒時(shí)最為激烈，表現(xiàn)為心率加快、血壓升高等，研究表明七氟醚對(duì)老年人心肌缺血具有保護(hù)作用[5]，本研究結(jié)果顯示單純吸入0.1 mg/kg地佐辛、0.2 mg/kg地佐辛及0.3 μg/kg舒芬太尼均能安全用于老年患者吸入誘導(dǎo)插管，血壓波動(dòng)幅度仍在臨床上常要求的安全范圍內(nèi)，但0.2 mg/kg地佐辛組及舒芬太尼組對(duì)氣管插管后1分鐘心血管應(yīng)激反應(yīng)的抑制要強(qiáng)于單純吸入組和0.1 mg/kg地佐辛組，明顯降低誘導(dǎo)后的交感興奮性，提供較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少心血管應(yīng)激相關(guān)不良反應(yīng)。研究證實(shí)在麻醉過(guò)程中BIS與七氟醚吸入濃度、患者的意識(shí)水平都有較好的相關(guān)性[6]。試驗(yàn)中還發(fā)現(xiàn)兩種劑量的地佐辛在誘導(dǎo)前單獨(dú)使用時(shí)，并沒(méi)有使老年患者BIS過(guò)低而出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況，這與李文成[7]等的研究結(jié)果相似。

當(dāng)氣管插管等傷害性刺激時(shí)，機(jī)體應(yīng)激增強(qiáng)，血中皮質(zhì)醇類激素及葡萄糖增高以維持機(jī)體需求，但過(guò)高的應(yīng)激性血糖對(duì)機(jī)體有潛在性的危害[8]，所以需要適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ê图夹g(shù)，搭配不同種類的麻醉藥及劑量，既保證患者手術(shù)的安全，也不會(huì)由于應(yīng)激不當(dāng)而付出過(guò)高的生理代價(jià)。實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)地佐辛組患者在誘導(dǎo)后的血清FC均較誘導(dǎo)前出現(xiàn)明顯降低，有效抑制老年患者七氟醚誘導(dǎo)氣管插管刺激引起的血清FC的分泌等，但單純吸入組和舒芬太尼組的患者在插管后10 min的血清FC較插管后1 min有所反彈增高，可能表明它們對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用沒(méi)有地佐辛強(qiáng)及持久。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)地佐辛雖然能抑制七氟醚誘導(dǎo)氣管插管刺激引起的血清FC的分泌、血糖增高等，但誘導(dǎo)前后的血糖均維持在正常范圍，因此對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)是安全可行的。而舒芬太尼組相較地佐辛組，在氣管插管后10 min血清FC的反彈升高，誰(shuí)更有利于患者機(jī)體自我保護(hù)機(jī)制發(fā)揮，最終仍需更大樣本和更長(zhǎng)觀察周期的研究來(lái)檢驗(yàn)。

綜上，0.2 mg/kg的地佐辛聯(lián)合七氟醚用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)安全可行，避免了地佐辛劑量相關(guān)的“封頂效應(yīng)”[9]，能很好地減輕患者緊張情緒、降低BIS值，達(dá)到滿意的麻醉深度，且不會(huì)因?yàn)檫^(guò)度鎮(zhèn)靜而影響呼吸，同時(shí)提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，有效抑制氣管插管造成的應(yīng)激反應(yīng)(如血清皮質(zhì)醇的分泌等)，在抑制插管相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)方面強(qiáng)于單純吸入組和0.1 mg/kg地佐辛組。0.2 mg/kg地佐辛或0.3 μg/kg舒芬太尼復(fù)合七氟醚吸入用于老年患者全麻誘導(dǎo)效果相似。

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The effects of dezocine on stress of tracheal intubation using inhalational anaesthetics in elderly patients

WANGZuo-feng1，LIUQing2，JIANGMin1，LIUXing1
(1.DepartmentofAnaesthesiology，ChengduFirstPeople’sHospital，Chengdu610041，China；2.DepartmentofAnaesthesiology，AffiliatedTCMHospital，SouthwestMedicalUniversity，LuZhou646000，China)

Objective To observe the effect of dezocine on haemodynamics，stress changes and intubation adverse reactions in elderly patients undergone tracheal intubation induced by sevoflurane inhalation.Methods We selected 80 elderly patients of scheduled operation，and randomly divided them into group A，group D1，group D2，and group S. 10 ml normal saline，0.1 mg/kg dezocine，0.2 mg/kg dezocine and 0.3 μg/kg sufentanil were intravenously injected into patients of these groups，respectively. After 10 minutes of the injections，the induction of tracheal intubation was performed with sevoflurane plus 0.1 mg/kg cis-atracurium. In the process of induction，mean arterial pressure (MAP)，heart rate (HR)，saturation of pulse oxygen (SpO2) and electrical double frequency index (BIS) before injection (T1)，10 min after injection (T2)，after the inhalation induction and before intubation (T3)，1 min after intubation (T4) and 10 min after intubation (T5) were recorded. Blood samples were drawn at T1，T4and T5for blood glucose (GLU) and free cortisol (FC) detection. The related adverse reactions were also recorded.Results MAP in the group D1 and D2 at T2and T3and HR at T2～5were lower than that at T1. MAP in the group D2 and S at T4were lower than that at the group A and group D1. HR in the group D2 at T3was lower than that at T2. All differences were statistically significant (P< 0.05). BIS at T1and T2was significantly higher than that at T3～T5in the all groups (P< 0.05) and BIS at T4was lower than that at T3(P< 0.01). FC and GLU in the group A，D1 and D2 at T4and T5were significantly lower than that at T1(P< 0.05). No induction related reverse reaction was observed.Conclusion 0.2 mg/kg dezocine combined with sevoflurane inhalation induction has stable haemodynamics and small adverse reaction. It can be safely used for senior patients’ tracheal intubation after induction of general anesthesia. However，0.2 mg/kg dezocine has similar effect to 0.3 μg/kg sufentanil in terms of intubation stress inhibition.

Dezocine；Inhalation anesthesia；Sevoflurance；Induction；Stress；Elderly patients

R614.2+1

A

1672-6170(2016)06-0051-03

2016-03-27；

2016-09-03)