劉元明，何正平，張 勇，曹 輝，翁幫瓊，雷建波(四川省彭州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 彭州 611930)

縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷肺周圍性腫塊的實(shí)用價(jià)值探討

劉元明，何正平，張 勇，曹 輝，翁幫瓊，雷建波
(四川省彭州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，四川 彭州 611930)

目的 探討縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷肺周圍性腫塊的實(shí)用價(jià)值。方法 2010年1月至2016年1月我院收治的肺部占位性病變患者183例，以開(kāi)展經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)時(shí)間為節(jié)點(diǎn)分為A、B兩組，分別計(jì)算兩組診斷結(jié)果陽(yáng)性率、轉(zhuǎn)診率，同時(shí)分析并總結(jié)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的技術(shù)方法、并發(fā)癥情況。結(jié)果 A組最終明確診斷56例(56/94)，陽(yáng)性率59.6%，B組最終明確診斷80例(80/89)，陽(yáng)性率89.9%，兩組患者診斷陽(yáng)性率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.001)。結(jié)論 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)診斷肺周圍性腫塊陽(yáng)性率高，并發(fā)癥少，操作容易掌握，縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展具有很好的實(shí)用價(jià)值。

經(jīng)皮肺穿刺活檢；肺部腫塊；并發(fā)癥

近年來(lái)肺癌的發(fā)病率及死亡率位居惡性腫瘤之首[1]，早期診療對(duì)于延長(zhǎng)肺癌患者生存期具有重要意義。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)(CT-guided percutaneous lung biopsy)是一種安全有效的非血管性介入技術(shù)，近年來(lái)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在已是縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展的常規(guī)診療手段之一。由于該技術(shù)能夠準(zhǔn)確地在病灶處取材并進(jìn)行病理學(xué)診斷，尤其適用于部分常規(guī)纖維支氣管鏡無(wú)法到達(dá)的肺周圍性腫塊，具有定位準(zhǔn)確、診斷準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[2]，其臨床價(jià)值得到充分肯定。為探討其在肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值，本文總結(jié)了我院2010年1月至2016年1月收治的183例肺周圍性腫塊患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月我院收治的肺部占位性病變患者183例，其中男112例，女70例，年齡(57.35±18.50)歲。將患者分為兩組，A組(94例)為2010年1月至2013年1月通過(guò)痰脫落細(xì)胞、纖維支氣管鏡、外科手術(shù)等方法診斷的患者，B組(89例)為2013年2月至2016年1月通過(guò)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷的患者，分別計(jì)算兩組患者診斷結(jié)果陽(yáng)性率、轉(zhuǎn)診率，統(tǒng)計(jì)分析B組患者診斷結(jié)果以及氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)完成血常規(guī)、肝腎功、凝血、胸部增強(qiáng)CT、心電圖等檢查，必要時(shí)行肺功能檢查，充分向患者及家屬告知手術(shù)過(guò)程及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。禁忌證包括：①嚴(yán)重的凝血功能障礙或活動(dòng)性大咯血；②嚴(yán)重的低氧血癥；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；④穿刺路徑上有肺大皰、肺囊腫性病變；⑤肺內(nèi)病變疑為血管性病變者(如動(dòng)、靜脈血管畸形，動(dòng)脈瘤等)或靠近大血管；⑥依從性差、不能合作及拒絕穿刺者。

1.2.2 使用儀器 設(shè)備采用美國(guó)GE公司Light Speed 64排螺旋CT機(jī)；活檢槍應(yīng)用BARD公司的MAGNUM自動(dòng)活檢槍及配套的18 g/ 20 g 同軸穿刺活檢針。

1.2.3 操作方法 根據(jù)患者術(shù)前胸部增強(qiáng)CT了解病灶位置決定患者體位，選取離病灶距離近且避開(kāi)大血管、肺大皰及病灶壞死區(qū)的體表位置為進(jìn)針點(diǎn)，測(cè)量好進(jìn)針的角度和深度，在病灶區(qū)對(duì)應(yīng)胸壁處常規(guī)消毒鋪巾、利多卡因局麻，根據(jù)上述定位角度和深度進(jìn)針進(jìn)行穿刺，穿刺到位后再次CT掃描確定穿刺針針尖位置，觸發(fā)扳機(jī)，迅速退出，標(biāo)本用10%福爾馬林固定。操作完畢后皮膚局部敷料覆蓋，復(fù)查胸部CT掃描，觀察有無(wú)氣、液胸等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)畢囑臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷陽(yáng)性率比較 A組56例明確診斷，陽(yáng)性率59.6%，其中腫瘤42例，結(jié)核10例，非特異性炎癥3例，真菌1例；B組80例明確診斷，陽(yáng)性率89.9%，其中腫瘤64例，結(jié)核9例，真菌4例，非特異炎癥改變3例，B組陽(yáng)性率高于A組(χ2=22.00，P< 0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者診斷陽(yáng)性率結(jié)果比較

2.2 病理檢查結(jié)果 B組患者CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)穿刺過(guò)程順利，均一次性穿刺成功，獲得滿意標(biāo)本。病理組織學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 B組CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢病理結(jié)果

2.3 并發(fā)癥情況 B組穿刺后出現(xiàn)并發(fā)癥11例(12.4%)，其中氣胸6例，咯血4例，不能忍受的穿刺點(diǎn)疼痛1例，上述患者中行閉式引流術(shù)1例，其余患者經(jīng)吸氧、止血、止痛等對(duì)癥治療后癥狀均好轉(zhuǎn)。

2.4 轉(zhuǎn)診率 A組有17例(18.1%)診斷不明的患者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，B組有4例(4.5%)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，兩組轉(zhuǎn)診率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.32，P= 0.0039)。

3 結(jié)論

臨床上對(duì)肺部腫塊的診斷主要依據(jù)病變組織的病理學(xué)診斷，常用手段包括：痰脫落細(xì)胞學(xué)、 纖支鏡檢查、經(jīng)皮肺穿刺活檢、胸腔鏡術(shù)及開(kāi)胸肺活檢。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)近幾年在臨床上迅速發(fā)展，克服了常規(guī)X射線技術(shù)定位的不準(zhǔn)確性和超聲檢查受肺部氣體干擾的局限性，尤其適用于纖維支氣管鏡檢查不能到達(dá)的肺周圍性腫塊。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，該技術(shù)對(duì)肺癌診斷的準(zhǔn)確性高于90%，提高了惡性病變?cè)缙谠\斷準(zhǔn)確率，同時(shí)避免了良性病變的不必要手術(shù)。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢為有創(chuàng)性操作，常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有氣胸、咯血、穿刺部位出血和針道種植轉(zhuǎn)移等，其發(fā)生率為10%～20%，本研究中出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為氣胸、咯血和穿刺部位疼痛。并發(fā)癥的發(fā)生與操作者經(jīng)驗(yàn)、穿刺部位、穿刺次數(shù)、患者基礎(chǔ)疾病等諸多因素有關(guān)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4，5]，肺氣腫、病灶不貼鄰胸膜、俯臥位或側(cè)臥位穿刺以及多次穿刺是穿刺出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)因素。穿刺針與胸膜夾角度越大，肺內(nèi)針的調(diào)整次數(shù)越多，穿刺針直徑越大越易發(fā)生氣胸[6，7]，因此導(dǎo)引設(shè)備的選擇、正確的術(shù)前評(píng)估，穿刺點(diǎn)、穿刺道、靶點(diǎn)的選擇以及患者呼吸的訓(xùn)練等方面予以足夠重視，有助于減少胸膜穿刺次數(shù)及活檢所需時(shí)間，從而減少氣胸的發(fā)生率[8]。在本研究中我們也體會(huì)到，要減少并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)該注意：①穿刺點(diǎn)選擇：操作前應(yīng)該根據(jù)胸部CT確定最佳穿刺點(diǎn)，穿刺距離盡可能短，了解病灶的血供和鄰近大血管的關(guān)系，從而減少氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；②患者配合：在掃描與穿刺過(guò)程中保持相對(duì)固定的呼吸相位，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以取得最佳配合；③在操作中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，選擇型號(hào)合適的肺穿刺針；④提高穿刺者的熟練程度。

對(duì)于縣級(jí)醫(yī)院而言，首先CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的技術(shù)成熟、容易掌握，并發(fā)癥發(fā)生率低，陽(yáng)性率較高，并且可以大大減少因腫塊性質(zhì)診斷不明的轉(zhuǎn)診，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便基層患者，最大限度改善患者的就醫(yī)感受，其次該項(xiàng)技術(shù)是衛(wèi)計(jì)委要求縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)能力項(xiàng)目，縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)具有積極意義。

綜上所述，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)能夠提供病理診斷，具有陽(yáng)性率高、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、患者耐受性高等諸多優(yōu)勢(shì)，對(duì)肺周圍性腫塊的診斷具有重要的臨床價(jià)值，值得縣級(jí)醫(yī)院積極推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺癌學(xué)組中國(guó)肺癌防治聯(lián)盟.原發(fā)性支氣管肺癌早期診斷中國(guó)專家共識(shí)(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，3(3)：172-176.

[2] Wu CC，Macher MM，Shepard JA.Complications of CT-guided percutaneous needle biopsy of the chest：prevention and management[J].AJR Am J Roentgenol，2011，196(6)：678-682.

[3] Yao X，Gomes MM，Tsao MS，et al.Fine needle aspiration biopsy versus core needle biopsy in diagnosing lung cancer：a systematic review[J].Curr Oncol，2012，19：16.

[4] 趙燕風(fēng)，王小藝，唐威，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢發(fā)生氣胸及需要閉式引流的多因素分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2015，25(12)：2150-2156.

[5] 席建東，溫志波，李靜.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)用于肺部腫塊的并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，11(26)：3162-3164

[6] 張海東，高峽，劉春云.CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢并發(fā)癥的影響因素[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，38(4)：412-414.

[7] 熊曉琦，丁文柏，陳世雄，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺與活檢針內(nèi)徑相關(guān)性的研究[J].臨床肺科雜志，2008，13(5)：592-593.

[8] 李國(guó)棟，周正榮，李文濤，等.CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺組織活檢術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及穿刺體會(huì)[J].介入放射學(xué)雜志，2007，16(8)：847-849.

Application value of CT-guided percutaneous lung biopsy for peripheral lung mass at county-level hospitals

LIUYuan-ming，HEZheng-ping，ZHANGYong，CAOHui，WENGBang-qiong，LEIJian-bo
(DepartmentofRespiratoryMedicine，PengZhouPeople’sHospital，Pengzhou611930，China)

LEIJian-bo

Objective To investigate the application value of CT-guided percutaneous lung biopsy for peripheral lung mass at county-level hospitals.Methods One hundred and eighty-three patients with peripheral lung mass from January 2010 to January 2016 were treated in our hospital. They were divided into group A and group B according to the time node of CT-guided percutaneous lung biopsy. The positive diagnostic rate and referral rate of the two groups were calculated，respectively. The technical methods and complications of CT-guided percutaneous lung biopsy were summarized.Results The final diagnosis of group A was clear in 56 cases (56/94)，and the positive rate was 59.6%. The final diagnosis of B group was clear in 80 cases (80/89)，and the positive rate was 89.9%. The difference was statistically significant between the two groups (P< 0.0001).Conclusion CT-guided percutaneous lung biopsy in the diagnosis of pulmonary mass is practical at county-level hospitals for its high positive rate，few complications and easy grasp of the operation.

Percutaneous lung biopsy；Lung mass；Complications

雷建波

R814.42；R734.2

A

1672-6170(2016)06-0118-03

2016-04-19；

2016-06-24)