楊凌婧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)呼吸科，四川 成都 610101)

囊性空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤1例報(bào)告

楊凌婧

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)呼吸科，四川 成都 610101)

患者，男，56歲，農(nóng)民，因“咳嗽、咯痰5月”于2014年6月11日入院?；颊咦?014年1月開始不明原因出現(xiàn)咳嗽、咯少量白色泡沫痰，無畏寒、發(fā)熱，無咯血，無潮熱、盜汗，無呼吸困難，無胸痛，無消瘦。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后按“肺部感染”及“肺結(jié)核”給予青霉素抗感染及診斷性抗結(jié)核(HRZE)治療，患者癥狀仍無緩解。2014年5月到某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行胸部CT提示雙肺支氣管多囊狀擴(kuò)張，雙肺感染，不排除肺淋巴管肌瘤病(lymph-angioleiomyomatosis，LAM)。為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。入院檢查:生命體征平穩(wěn)，淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音低，雙肺未聞確切干濕啰音。心界正常，心律齊。腹部無壓痛，無反跳痛，無肌緊張。雙下肢無水腫。輔助檢查:血常規(guī)正常，CRP 35 mg/L，ESR 45 mm/h，PPD(+)，血清γ干擾素檢查陽(yáng)性，G試驗(yàn)(-)，生化正常，腫瘤標(biāo)志物 CEA 8.01 ng/ml，CYFRA211 25.01 ng/ml，NSE 16.01 ng/ml，ANAC(-)，風(fēng)濕免疫指標(biāo)(-)，寄生蟲抗體檢測(cè)(-)，痰(3 次)抗酸染色陰性；大便隱血陽(yáng)性。入院后續(xù)予診斷性抗結(jié)核治療。于6月13日胸部HRCT(圖1)提示雙肺多發(fā)小囊狀影，局部壁稍增厚，與遠(yuǎn)端細(xì)支氣管關(guān)系密切，為廣泛性細(xì)支氣管擴(kuò)張伴感染？支氣管鏡檢查未見明顯異常，活檢示肺組織慢性炎，部分間質(zhì)纖維組織增生，支氣管肺泡灌洗液(BALF)查見少量異型腺細(xì)胞，不除外腺癌。鼻咽部CT未見異常；甲狀腺、腹部彩超未見異常；胃鏡檢查示慢性非萎縮性胃炎；腸鏡檢查示乙狀結(jié)腸新生物生長(zhǎng)，病檢示腺體重度異型增生，灶區(qū)癌變，腺癌形成。于6月23日行PET/CT報(bào)告示:①乙狀結(jié)腸糖代謝增高灶，符合結(jié)腸癌表現(xiàn)；②雙肺彌漫分布結(jié)節(jié)影，中下肺明顯，且多數(shù)囊狀結(jié)節(jié)囊壁不規(guī)則，攝取18F-FDG增高，最大SUV3.8，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移；③雙肺門及縱膈多處淋巴結(jié)攝取18F-FDG稍增高，最大SUV3.2，多系腫瘤轉(zhuǎn)移。最后診斷:結(jié)腸腺癌伴雙肺空洞性轉(zhuǎn)移瘤。停用抗結(jié)核藥物，建議化療，患方拒絕，放棄治療，自動(dòng)出院。隨訪5月，患者死亡。

圖1 胸部HRCT示雙肺彌漫囊性空洞性病變

討論 肺部是惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，肺外原發(fā)惡性腫瘤死亡者有20%～54%發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移[1]。典型的肺部轉(zhuǎn)移影像特征為雙肺，約2/3位于胸膜下，大小不一，形態(tài)多為圓形，邊緣清楚的結(jié)節(jié)(血行轉(zhuǎn)移)和支氣管血管束、小葉間隔不規(guī)則增厚(淋巴轉(zhuǎn)移)[2]?？斩葱头无D(zhuǎn)移瘤(cavitary pulmanory metastasis，CPM)影像表現(xiàn)不典型，相對(duì)較少見，僅占肺轉(zhuǎn)移瘤的4%，其中70%為鱗癌轉(zhuǎn)移[3]。常見的空洞型肺轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)惡性腫瘤多見于頭頸部的鱗狀上皮癌、胃腸道的腺癌和女性的生殖系統(tǒng)腫瘤以及其他部位的肉瘤等。本例患者原發(fā)腫瘤為結(jié)腸腺癌，與文獻(xiàn)相符。

CPM發(fā)病機(jī)制尚不清楚[4]，可能與以下因素相關(guān):第一，惡性腫瘤浸潤(rùn)肺泡壁，肺泡破裂，終末氣道形成單向活瓣，形成囊性擴(kuò)張；第二，實(shí)質(zhì)病變由于壞死、粘液樣退變、角化等原因而中心分解；第三，已有的囊性結(jié)構(gòu)如支氣管囊腫或肺大泡發(fā)生癌變。CPM影像表現(xiàn)不典型，空洞數(shù)目不等，大小不一，直徑數(shù)毫米至5 cm以上，洞壁厚薄不一，可呈薄環(huán)狀，也可呈厚薄不規(guī)則壁結(jié)節(jié)[2]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)將空洞分為囊樣空洞、小環(huán)形空洞、泡樣空洞、不規(guī)則空洞[5]。本例患者胸部影像以囊性空洞為主。CPM應(yīng)與血源性金黃色葡萄球菌肺炎、結(jié)核性空洞、真菌性空洞、支氣管擴(kuò)張、肺LAM、肉芽腫性疾病、先天性肺囊腫等相鑒別[6]。

回顧上述病例，患者首先被診斷為肺部感染性疾病，先后予經(jīng)驗(yàn)性抗感染及診斷性抗結(jié)核治療。普通細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、G-桿菌、厭氧菌)、結(jié)核分枝桿菌、真菌、寄生蟲感染都可導(dǎo)致肺部空洞性病變[7]。普通細(xì)菌感染所致肺部空洞，多見于壞死性肺炎。常伴有咳嗽、咯痰、高熱等感染中毒癥狀，空洞多呈圓形，壁厚，內(nèi)壁不規(guī)則，常見液平。結(jié)核性空洞多位于在上肺，空洞呈薄壁或壁厚薄不均，圓形或不規(guī)則，可見引流支氣管與之相連，常并存滲出性病灶。真菌感染致肺部空洞以曲霉菌多見，常伴有新月征及halo 征。寄生蟲感染也可出現(xiàn)肺部空洞性病變，結(jié)合疫區(qū)接觸史、寄生蟲蟲卵及抗體檢測(cè)不難鑒別。本例患者影像表現(xiàn)以雙肺彌漫性囊性空洞為主，下肺多于上肺，分布特點(diǎn)與典型肺轉(zhuǎn)移瘤影像一致。文獻(xiàn)報(bào)道約10%腺癌空洞性肺轉(zhuǎn)移誤診為感染性疾病[8]。本例患者也不例外，延遲了真正疾病的有效治療。患者胸部CT影像報(bào)告2次提示囊性支氣管擴(kuò)張，肺部囊狀影分布及走形與支氣管分支相關(guān)連，壁薄，確與腺癌囊性空洞肺轉(zhuǎn)移影像學(xué)鑒別困難。本例患者確診基于發(fā)現(xiàn)腫瘤原發(fā)病灶，病理診斷及PET-CT，單純依靠CT影像診斷困難。此外，該患者院外曾診斷為L(zhǎng)AM。該病為一種罕見疾病，主要發(fā)病于育齡期女性，常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、自發(fā)性氣胸、咯血、胸腔積液、腎血管肌脂瘤等。典型的HRCT為雙肺彌漫性薄壁囊性改變，伴或不伴氣胸或乳糜胸[9]。在上述病例中，患者為男性，胸部HRCT囊性空洞壁較LAM囊壁厚，且臨床癥狀不相符。其次，肉芽腫性病變也可導(dǎo)致肺部空洞病變。韋格納肉芽腫影像學(xué)可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)伴空洞[2]。空洞壁較薄或較厚，內(nèi)壁不規(guī)則，ANCA為陽(yáng)性。

總之，雙肺彌漫性囊性空洞病變可能為惡性腫瘤肺部轉(zhuǎn)移病灶，臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生應(yīng)提高警惕，結(jié)合臨床做出診斷，避免漏診誤診。

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