古麗·阿布都哈得爾

超聲彈性應(yīng)變率與常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值

古麗·阿布都哈得爾

目的 研究超聲彈性應(yīng)變率與常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值。方法 納入研究共126例擇期手術(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者，共有146個(gè)結(jié)節(jié)。行術(shù)前常規(guī)超聲及超聲彈性成像掃描。根據(jù)常規(guī)超聲結(jié)果及Stacul半定量評(píng)分法判斷結(jié)節(jié)良惡性。根據(jù)超聲彈性成像結(jié)果構(gòu)建ROC曲線，確定診斷最佳臨界點(diǎn)。以術(shù)后病理結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲彈性應(yīng)變率、常規(guī)超聲及聯(lián)合診斷在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷價(jià)值。結(jié)果 超聲彈性應(yīng)變率ROC曲線下面積(AUC)為0.827，最佳診斷界值為2.53；彈性應(yīng)變率診斷靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為78.38%、72.48%及73.97%；常規(guī)超聲診斷靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為75.68%、74.31%及74.68%；聯(lián)合診斷靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率分別為86.49%、88.07%及87.67%；超聲彈性應(yīng)變率與常規(guī)超聲在靈敏度及特異度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；聯(lián)合診斷特異度及診斷準(zhǔn)確率明顯高于超聲彈性應(yīng)變率及常規(guī)超聲(P＜0.05)。結(jié)論 超聲彈性應(yīng)變率在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有中等價(jià)值。超聲彈性應(yīng)變率與常規(guī)超聲聯(lián)合診斷可提高甲狀腺結(jié)節(jié)特異度及診斷準(zhǔn)確率。

超聲彈性成像；常規(guī)超聲；甲狀腺結(jié)節(jié)；鑒別診斷

甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床頭頸外科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率在4%～7%左右，且以女性多見(jiàn)[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別對(duì)治療及術(shù)式選擇具有重要意義。超聲在診斷甲狀腺疾病上具有甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率高、無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，且可發(fā)現(xiàn)直徑不到2 mm的小結(jié)節(jié)，因此在發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)上具有一定的優(yōu)勢(shì)，成為甲狀腺疾病診斷主要的檢查方法[2]。但由于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在超聲圖像上具有一定的交叉性，因此常規(guī)超聲在結(jié)節(jié)良惡性鑒別上敏感度較低，不足以滿足結(jié)節(jié)診斷的要求。超聲彈性成像技術(shù)具有根據(jù)組織不同彈性系數(shù)及彈性應(yīng)變率鑒別組織性質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)[3]，但應(yīng)用在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別上尚缺少足夠的研究結(jié)論。因此本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)超聲與超聲彈性應(yīng)變率在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)鑒別診斷價(jià)值上的區(qū)別，為超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供思路。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本次研究病例來(lái)源于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2010年8月～2014年8月收治甲狀腺結(jié)節(jié)患者。納入研究患者符合如下條件：(1)無(wú)合并彌漫性甲狀腺疾病或可改變甲狀腺正常組織硬度疾??；(2)接受結(jié)節(jié)手術(shù)切除且術(shù)后病理檢驗(yàn)者；(3)術(shù)前對(duì)結(jié)節(jié)均完成常規(guī)超聲及超聲彈性成像檢查。共計(jì)患者126例，結(jié)節(jié)146個(gè)。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果顯示，146個(gè)結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)109個(gè)，惡性結(jié)節(jié)37個(gè)。

1.2 研究方法 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲檢查方法如下：取仰臥位暴露頸部，超聲檢查儀器為G4 xMATRIX iU22飛利浦彩色超聲診斷儀。檢查時(shí)先行常規(guī)超聲掃描，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、縱橫比、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)聲暈、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲及結(jié)節(jié)鈣化類型共6項(xiàng)內(nèi)容，并根據(jù)觀察結(jié)果進(jìn)行結(jié)節(jié)評(píng)分。常規(guī)超聲檢查完畢后采用超聲彈性成像檢查。檢查時(shí)將探頭置于結(jié)節(jié)所在區(qū)域并左右小幅度震動(dòng)，觀察顯示器壓放指數(shù)介于3～4之間，同時(shí)彈性圖像可清楚顯示各組織硬度。對(duì)彈性圖像通過(guò)區(qū)分結(jié)節(jié)所在病灶區(qū)及周圍正常組織參照區(qū)，計(jì)算彈性應(yīng)變率。以上操作及評(píng)分均由2名經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師獨(dú)立完成，對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)判定存在爭(zhēng)議者由主任醫(yī)師審議確定。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 常規(guī)超聲良惡性結(jié)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn)[4]根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)縱橫比、結(jié)節(jié)邊界、結(jié)節(jié)聲暈、內(nèi)部回聲及鈣化類型進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Stacul半定量評(píng)分法。形態(tài)規(guī)則為0分，不規(guī)則2分，介于兩者之間為1分；結(jié)節(jié)邊界清晰者0分，不清晰者為2分，介于兩者之間為1分；縱橫比(A/T)比值小于1者為0分，≥1者為1分；周邊有聲暈者為0分，無(wú)聲暈為1分；內(nèi)部為囊性為主回聲為0分，低回聲為2分，其余回聲為1分；結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)鈣化者為0分，粗鈣化為1分，微鈣化為2分。根據(jù)以上各項(xiàng)評(píng)分結(jié)果計(jì)算總分，總分＜4分，結(jié)節(jié)判定為良性，≥4分，結(jié)節(jié)判定為惡性。

1.3.2 超聲彈性應(yīng)變率良惡性結(jié)節(jié)判定標(biāo)準(zhǔn) 構(gòu)建受試者工作特征曲線(ROC)，并選取最高臨界值(敏感度+特異度-1)作為臨床診斷界值。當(dāng)結(jié)節(jié)彈性應(yīng)變率≥界值時(shí)，判定為惡性結(jié)節(jié)，＜界值判定為良性結(jié)節(jié)；

1.3.3 聯(lián)合診斷判定標(biāo)準(zhǔn) 聯(lián)合常規(guī)超聲及超聲彈性應(yīng)變率判斷結(jié)果對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行判斷。當(dāng)兩種超聲均判定為惡性時(shí)，聯(lián)合診斷結(jié)果判定為惡性；當(dāng)≥1種超聲結(jié)果為良性時(shí)，聯(lián)合診斷結(jié)果判定為良性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用ROC曲線分析超聲彈性應(yīng)變率數(shù)據(jù)并構(gòu)建ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(AUC)及最佳診斷界值；計(jì)量資料采用“s”表示,應(yīng)用t檢驗(yàn).對(duì)診斷方法診斷價(jià)值差異分析采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲彈性應(yīng)變率ROC曲線 結(jié)果顯示，甲狀腺良性結(jié)節(jié)超聲彈性應(yīng)變率為(1.87±1.28),而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲彈性應(yīng)變率為(4.69±2.47)，統(tǒng)計(jì)分析顯示，惡性結(jié)節(jié)超聲彈性應(yīng)變率高于良性結(jié)節(jié)(P＜0.05)；根據(jù)結(jié)節(jié)超聲彈性應(yīng)變率敏感性(真陽(yáng)性率)為縱坐標(biāo)，以1-特異度(假陽(yáng)性率)為橫坐標(biāo)建立超聲彈性應(yīng)變率診斷ROC曲線。結(jié)果顯示，曲線下面積(AUC)為0.827，即超聲彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺結(jié)節(jié)具有中等價(jià)值，而最佳診斷界值為2.53。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線

2.2 3種診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷 采用超聲彈性應(yīng)變率、常規(guī)超聲及聯(lián)合診斷對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷結(jié)果如表1所示。彈性應(yīng)變率診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為78.38%、72.48%、49.15%、90.80%及73.97%；常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為75.68%、74.31%、50.00%、90.00%及74.68%；聯(lián)合診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及診斷準(zhǔn)確率分別為86.49%、88.07%、71.11%、95.05%及87.67%；對(duì)比三種診斷方法甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，3種診斷方法在靈敏度上、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而聯(lián)合診斷在特異度及診斷準(zhǔn)確率上明顯高于其余兩種診斷方法(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 3種診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷結(jié)果（n）

表2 3種診斷方法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷價(jià)值分析(%)

3 討論

由于組織性質(zhì)不同，因此在超聲下具有不同彈性系數(shù)[5]?；谠撛恚晱椥猿上窦夹g(shù)逐步應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷上。由于結(jié)節(jié)硬度受結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)影響。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中，腫瘤細(xì)胞呈復(fù)雜分支狀結(jié)構(gòu)排列，且其間質(zhì)內(nèi)可有癌細(xì)胞死亡鈣化形成的砂粒體，加之癌細(xì)胞浸潤(rùn)周圍組織，因此甲狀腺惡性結(jié)節(jié)硬度常增高，從而表現(xiàn)出彈性系數(shù)較高[6-7]。目前采用超聲彈性成像鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)主要有評(píng)分法與應(yīng)變率法。由于評(píng)分法易受主觀因素影響，且當(dāng)分值低于3分時(shí)，難以有效區(qū)別良惡性結(jié)節(jié)[8]。彈性法采用結(jié)節(jié)與周圍組織之間相對(duì)硬度比值而避免主觀判斷影響，因此相較評(píng)分法更客觀。

在本次研究中對(duì)共計(jì)146例甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分析。根據(jù)病理結(jié)果，其中共有惡性結(jié)節(jié)37例，良性結(jié)節(jié)109例。采用超聲彈性成像應(yīng)變率法，檢測(cè)全部患者甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)變率，并對(duì)照病理結(jié)果構(gòu)建ROC曲線。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，彈性應(yīng)變率ROC曲線AUC面積為0.827，介于0.7～0.9之間，因此在診斷良惡性結(jié)節(jié)上具有中等診斷價(jià)值。根據(jù)曲線圖像選擇使靈敏度及特異度之和最大點(diǎn)，即該ROC曲線最佳臨界點(diǎn)值為2.53，并采用該診斷界值對(duì)146例甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，所得診斷結(jié)果靈敏度為78.38%，特異度為72.48%，診斷準(zhǔn)確率為73.97%；對(duì)比常規(guī)超聲診斷結(jié)果，靈敏度為75.68%，特異度為74.31%，診斷準(zhǔn)確率為74.68%，兩種診斷方法在靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率差異上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而聯(lián)合兩種診斷方法，其靈敏度為86.49%，特異度為88.07%，診斷準(zhǔn)確率為87.67%。聯(lián)合診斷靈敏度高于其他兩種診斷方法，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在特異度及診斷準(zhǔn)確率上則明顯高于其余兩種診斷方法(P＜0.05)。

盡管本次研究中采用彈性應(yīng)變率法未表現(xiàn)出相較常規(guī)超聲明顯的診斷優(yōu)勢(shì)，但在聯(lián)合兩種診斷方法上則提高了對(duì)良性結(jié)節(jié)的識(shí)別及整體診斷準(zhǔn)確率，降低了誤診的可能性。本研究分析認(rèn)為，由于彈性應(yīng)變率法原理基于組織硬度及彈性系數(shù)，而惡性結(jié)節(jié)可因病理類型不同而具有不同排列結(jié)構(gòu)[9]，且由于間質(zhì)成分及砂礫體在不同癌細(xì)胞中可表現(xiàn)出明顯的不同[10]，因此對(duì)于排列結(jié)構(gòu)較為松散如髓樣癌細(xì)胞、間質(zhì)中含有淀粉樣物質(zhì)、膠質(zhì)或間質(zhì)內(nèi)砂礫體較少者，均可能導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)組織硬度低[11]，從而表現(xiàn)出低彈性系數(shù)及假陰性結(jié)果。而當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)患者合并有其他甲狀腺疾病時(shí)，結(jié)節(jié)周圍組織硬度改變，影響相對(duì)硬度[12]。因此本文總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在采用彈性應(yīng)變率鑒別良惡性結(jié)節(jié)時(shí)，需先明確患者是否合并有影響甲狀腺組織硬度疾病，同時(shí)在參照組織選取時(shí)，應(yīng)盡量選取與結(jié)節(jié)深度、大小相近、質(zhì)地均勻的正常甲狀腺組織[13]，以降低應(yīng)變率法干擾因素。此外，重視聯(lián)合診斷方法的使用，避免單一方法可能導(dǎo)致的誤診或漏診結(jié)果。

綜上所述，超聲彈性應(yīng)變率法在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)上具有中等診斷價(jià)值，其靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確率與常規(guī)超聲相差較小，而聯(lián)合診斷則可明顯提高診斷特異度及診斷準(zhǔn)確率。

[1] 趙勇,黃迅,陳波,等.甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的多因素分析預(yù)測(cè)[J].中華普通外科雜志,2012，27(2):155-158.

[2] 詹維偉.甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2011，8(6):1170-1179.

[3] 李選鋒,朱張茜,潘高云,等.綜合應(yīng)用三種超聲彈性成像指標(biāo)鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(8):1355-1356.

[4] 趙瑩,黃道中,黃小莉.超聲造影鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010，26(8):1441-1443.

[5] 楊琛,韓春,王立平,等.超聲評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性度分級(jí)的初步探討[J].中華腫瘤雜志,2013，35(10):758-763.

[6] 馮占武,叢淑珍,甘科紅,等.不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)超聲彈性成像臨床研究[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011，27(10):885-887.

[7] 熊專,孫暉,萬(wàn)姍,等.不同性質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床特征的分析[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014(4):444-448.

[8] 朱海清,呂朝暉,羅渝昆,等.超聲顯示不同鈣化模式對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010，26(4):280-281.

[9] 劉偉,楊軍,張毅,等.鈣化征在CT鑒別甲狀腺良、惡性病變中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2010，44(2):147-151.

[10] 徐上妍,詹維偉,周建橋,等.超聲評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的初步探討[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012，28(9):789-792.

[11] 呂朝暉,朱海清,竇京濤,等.超聲影像特點(diǎn)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷價(jià)值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010，90(46):3272-3275.

[12] 叢淑珍,馮占武,甘科紅,等.甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)超聲彈性成像特征分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2010，26(9):1682-1684.

[13] 孫國(guó)祥,王茵,張衛(wèi)平,等.實(shí)時(shí)組織彈性成像在良、惡性甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011，27(2):295-298.

Objective To compare the dfferential diagnosis evaluation between ultrasonic elastography and conventional ultrasound for thyroid nodule. Methods 126 patients with thyroid nodules were selected into the research, who were arranged for surgery and there were total of 146 nodes. Conventional ultrasound and ultrasonic elastography were applied for all the patients before surgery. Results of conventional ultrasound and Stacul semi-quantitative score were used on judgement of benign or malignant of thyroid nodules lesion. Results of ultrasonic elastography were used to structuring Receiver Operating Characteristic (ROC) and determining optimal diagnostic critical point. Postoperative pathological results were used as golden standard. Compared the dfferential diagnosis evaluation for thyroid nodule among ultrasonic elastography, conventional ultrasound and combined diagnosis. Results Area under the curve (AUC) of ultrasonic elastic strain rate was 0.827 and the optimal diagnostic critical point was 2.53; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of ultrasonic elastic strain rate respectively were 78.38%, 72.48% and 73.97%; sensitivity, speci fi city and accuracy rate of conventional ultrasound respectively were 75.68%, 74.31% and 74.68%; Sensitivity, speci fi city and accuracy rate of combined diagnosis respectively were 86.49%, 88.07% and 87.67%. There were no differences of sensitivity, speci fi city between ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound. Combined diagnosis had obviously higher speci fi city and accuracy rate than ultrasonic elastic strain rate and conventional ultrasound (P<0.05). Conclusion Ultrasonic elastic strain rate has medium value on the dfferential diagnosis for thyroid nodule. Diagnosis combined ultrasonic elastic strain rate with conventional ultrasound has the advantage of improving speci fi city and accuracy rate on dfferential diagnosis for thyroid nodule.

Ultrasonic elastography; Conventional ultrasound; Thyroid nodule; Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.16.001

新疆 830001 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科 （古麗·阿布都哈得爾）