鄧揚敏

摘 要：醫(yī)療資源分配不合理是造成社會看病貴看病難的主要原因，分級診療的提出無疑為解決看病難看病貴開出藥方，但如何讓優(yōu)秀的醫(yī)生走向基層是急需思考的問題。放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，讓基層醫(yī)生能夠留住患者，專家愿意到基層提供診療服務(wù)。推進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式，配備相關(guān)法規(guī)、政策，嚴(yán)格考核多點執(zhí)業(yè)過程。合理布局醫(yī)療服務(wù)資源，實現(xiàn)分級有序就醫(yī)和資源配置的優(yōu)化。

關(guān)鍵詞：多點執(zhí)業(yè)；分級診療；資源配置

一、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)成分級診療探索之路

（一）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)國外現(xiàn)狀

由于地域文化差異、歷史變遷、政治制度、經(jīng)濟發(fā)展速度的不同，各國醫(yī)療管理體制與方式各有差異，對于醫(yī)生在多個地點執(zhí)業(yè)的對策和方法都有區(qū)別。

美國文化歷來崇尚民主，公平自由的原則使醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)成為全國普遍且正常的現(xiàn)象。美國以州為單位進(jìn)行醫(yī)生行醫(yī)資格的合法認(rèn)證注冊，醫(yī)生注冊成功后就可以在本州內(nèi)不同的醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。其具體規(guī)定醫(yī)師在離本院5小時路程區(qū)域內(nèi)可開展多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)情形是常態(tài)。

德國理念先進(jìn)，設(shè)備技術(shù)發(fā)達(dá)。醫(yī)療體制中設(shè)立醫(yī)師的“巡診制度”。絕大多數(shù)德國醫(yī)生都至少在兩家醫(yī)療機構(gòu)出診行醫(yī)。為確保醫(yī)療體系的穩(wěn)定性，德國衛(wèi)生部門對醫(yī)生外出執(zhí)業(yè)分院外醫(yī)師制度、急救值班制度、開業(yè)醫(yī)師代理制度，并在多點執(zhí)業(yè)時間上有確切的相關(guān)規(guī)定。

英國對待醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況和相關(guān)政策比較寬松，醫(yī)生和醫(yī)院之間不存在嚴(yán)格的行政隸屬關(guān)系。只要醫(yī)生具備一定的資格，經(jīng)驗豐富，即進(jìn)入NHS系統(tǒng)的醫(yī)師工作7年后就能到其他醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。針對不同級別及資歷的醫(yī)生會有不同的規(guī)定，但只要完成所屬醫(yī)療機構(gòu)的工作，遵守相應(yīng)秩序，其余時間可自由支配。

（二）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)與分級診療

1.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)內(nèi)涵

醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是指符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生，合法注冊兩個及以上執(zhí)業(yè)機構(gòu)，并在上述機構(gòu)按照所注冊的執(zhí)業(yè)類別，在所規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)從事行醫(yī)活動。目的在于讓有資格的醫(yī)生充分發(fā)揮自身潛力，也能在服務(wù)過程中獲得合理的報酬[2]。衛(wèi)生部在《關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》中對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的類別做了明確規(guī)定，分為政府指派醫(yī)生完成任務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)合作以及主動受聘的醫(yī)師個人行為三類[3]。政府指令任務(wù)包括支援災(zāi)區(qū)和急救中心站、醫(yī)療機構(gòu)對口支援等；醫(yī)療機構(gòu)合作是為合理醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)各地區(qū)就醫(yī)的可及性，在多個醫(yī)療機構(gòu)之間通過協(xié)議等方式開展醫(yī)療合作；醫(yī)師個人行為是指符合一定條件的醫(yī)師經(jīng)有關(guān)衛(wèi)生行政部門同意后，在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)坐診。

2.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的原因及必要性

（1）實現(xiàn)醫(yī)生行醫(yī)自由

按照傳統(tǒng)的觀念，醫(yī)生職位屬于事業(yè)單位編制，只能在一家醫(yī)院執(zhí)業(yè)，沒有太多的行醫(yī)自由。隨著政策的頒布，多點執(zhí)業(yè)制度開始實行，醫(yī)生可以在不同醫(yī)療機構(gòu)之間自由流動，合理自由行醫(yī)。

（2）提升醫(yī)生勞務(wù)價值

以往，我國醫(yī)院體制執(zhí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院的大部分收入是靠藥品和相關(guān)輔助檢查所獲得的，而醫(yī)生的勞務(wù)收入所占比例不多。醫(yī)生工作強度大，風(fēng)險高，待遇卻偏低，服務(wù)價值沒有很好的體現(xiàn)，勞動與收獲不成正比。新醫(yī)改提倡醫(yī)藥分家，這意味著“以藥養(yǎng)醫(yī)”將成為歷史，然而，醫(yī)院的收入受到影響后，醫(yī)生的收入也將受到很大的影響。多點執(zhí)業(yè)機制能夠較好的將醫(yī)生的技術(shù)水平與工作價值相結(jié)合，產(chǎn)生相得益彰的效果。

（3）促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院的發(fā)展

各類科室的名醫(yī)、專家大多集中在大城市的公立三甲醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院）和民營醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)人才稀缺，即使民營醫(yī)院科技設(shè)備先進(jìn)，由于缺乏名醫(yī)坐診，仍然可能門可羅雀。通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機制的實施，基層醫(yī)療機構(gòu)和民營醫(yī)院可以合法聘請名醫(yī)、專家坐診，發(fā)揮積極外部效應(yīng)，帶動全院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)水平和服務(wù)質(zhì)量。

二、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及困境

（一）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

2015年為了促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)流動和科學(xué)配置，更好提供醫(yī)療服務(wù)，國家衛(wèi)計委公布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，規(guī)定推進(jìn)醫(yī)師合理流動及促進(jìn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有序規(guī)范開展。在國家公布《關(guān)于推進(jìn)和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》后，各省市也相繼制定出配套規(guī)則，但這一政策落實情況卻并不理想。作為全國試點最早的廣東省，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)已推行6年，截至2014年年底廣東約4000多名醫(yī)師辦理多點執(zhí)業(yè)注冊；北京約3000多名醫(yī)師申請多點執(zhí)業(yè)，不到醫(yī)師總數(shù)量的5%[4]。并且在廣東等地方辦理多點執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)師中，大部分是退休醫(yī)生。（見表1）

（二）醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)困境

2015年政府試圖開放“多點執(zhí)業(yè)”途徑，關(guān)閉“走穴”之窗，但效果卻并不理想，究其根本原因在于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策不完善，醫(yī)生擔(dān)心影響自身發(fā)展。

1.醫(yī)院支持度較低

對醫(yī)院而言，提供機會與平臺將一名醫(yī)生培養(yǎng)成技術(shù)人才是需要許多資源與時間的，這種情況下，醫(yī)院自然不愿意辛苦培養(yǎng)出的醫(yī)生到別的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，為別的醫(yī)院服務(wù)，影響大醫(yī)院依靠優(yōu)秀醫(yī)生壟斷醫(yī)療資源格局[5]。

對于醫(yī)生而言，由于現(xiàn)在大部分地區(qū)在落實醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策時仍采取注冊管理，醫(yī)生如果申請多點執(zhí)業(yè)，有可能會引起領(lǐng)導(dǎo)不滿，進(jìn)而影響績效考核與職務(wù)晉升。故這種醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度的落實與醫(yī)院支持力緊密相關(guān)，沒有醫(yī)院的大力支持，醫(yī)生出于理性經(jīng)濟人考慮不會輕易到基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

2.醫(yī)療風(fēng)險無法歸責(zé)

大部分醫(yī)院在出現(xiàn)醫(yī)療事故，病人要求賠償時，采取醫(yī)院與科室共同分擔(dān)的辦法，并且責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)科室大部分費用。這種歸責(zé)模式下，一旦多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)點出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，如何確定責(zé)任，是否要承擔(dān)所有費用，這些問題還沒有具體規(guī)定，更沒有措施能保障執(zhí)業(yè)醫(yī)生的權(quán)益。這種情況意味著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)面臨更多風(fēng)險，無法充分保證自身權(quán)益，減少醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)積極性。

3.缺少到基層執(zhí)業(yè)的動力

醫(yī)生在不同層級醫(yī)院就診費用不同，有可能專家在省醫(yī)院出診費用為60元，但到基層卻只能收5元。醫(yī)生在基層醫(yī)院的就診費用完全有可能少于大醫(yī)院，并且醫(yī)生到其他地方執(zhí)業(yè)更多是利用休息時間，對醫(yī)生而言是超負(fù)荷狀態(tài)，到其他醫(yī)院就診更多是處于經(jīng)濟因素考慮，這種情況下醫(yī)生缺乏到基層執(zhí)業(yè)的動力，影響醫(yī)生在基層醫(yī)院的服務(wù)熱情。

三、建議

（一）完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法規(guī)政策

對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點過程中遇到的實際問題，國家相關(guān)機構(gòu)應(yīng)該引起重視。完善相關(guān)法律規(guī)定，適時出臺相應(yīng)政策，規(guī)范、保障多點執(zhí)業(yè)模式。降低醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的風(fēng)險，保障醫(yī)生權(quán)利義務(wù)，明確責(zé)任劃分。

（二）規(guī)范醫(yī)生收入，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險

為防止醫(yī)生追逐利益或者發(fā)生漏稅行為，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生的收入可以由所屬醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一管理、分配管理和納稅管理[6]。醫(yī)生在多點執(zhí)業(yè)過程中，必須與每個工作機構(gòu)簽訂一份合同，并且履行各機構(gòu)的工作職責(zé)和規(guī)定。只有保證服務(wù)質(zhì)量過后，才能獲得相應(yīng)的報酬[7]。國家立法機構(gòu)以及衛(wèi)生部門應(yīng)制定有針對性的規(guī)章對醫(yī)多點執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行約束，避免醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)時職責(zé)不清，責(zé)任混淆，甚至發(fā)生趨利行為導(dǎo)致醫(yī)療環(huán)境混亂。

（三）加強醫(yī)院內(nèi)部管理

1.建立高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度

醫(yī)師在多點執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中既有權(quán)力更有義務(wù)。醫(yī)師必須嚴(yán)格審視自身實際醫(yī)療水平能否勝任多點執(zhí)業(yè)的工作，這就需要相關(guān)部門建立多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度，并且各地方政府根據(jù)自身實際情況靈活制定相應(yīng)的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師準(zhǔn)入制度，以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置和良好的發(fā)展趨勢。

2.明確醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的考核制度

申報多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生需定期參與各執(zhí)業(yè)機構(gòu)的績效考核。全國范圍內(nèi)建立多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核信息庫，內(nèi)容包括考核的醫(yī)療機構(gòu)名稱、考核方式、考核內(nèi)容、考核獎懲處理結(jié)果等，并將考核情況向醫(yī)生參與的各個執(zhí)業(yè)機構(gòu)以及患者公開，全面監(jiān)督考核多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]李顯文.對我國分級診療模式相關(guān)問題的思考[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2015（3）：18-20.

[2]周琳，方邦榮，江揚等.醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險及預(yù)[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2012（12）：1121-1123.