王曦，程云飛，王中偉，石川

（沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 手外科，遼寧 沈陽(yáng) 110024）

皮瓣移植是整形外科最基本的創(chuàng)面修復(fù)方法，傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣一直無法修復(fù)巨大創(chuàng)面，而分期皮瓣或皮管轉(zhuǎn)移時(shí)間過長(zhǎng)，耗時(shí)費(fèi)力，給患者帶來巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。20世紀(jì)70年代，顯微外科技術(shù)興起，使皮瓣外科得到了極大發(fā)展。皮瓣移植由傳統(tǒng)帶蒂皮瓣發(fā)展到吻合血管的游離皮瓣和帶蒂皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣。皮瓣外科因此從整形外科擴(kuò)展到臨床其他領(lǐng)域，并應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷修復(fù)中。

腫瘤外科根治術(shù)要求手術(shù)范圍達(dá)到邊緣無瘤，才能減少?gòu)?fù)發(fā)達(dá)到治愈，同時(shí)要求保存患者的器官功能。腫瘤外科手術(shù)占主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)廣泛切除和間室切除，特別是第一次手術(shù)的選擇對(duì)預(yù)后事關(guān)重大。后果是切除不徹底，多次復(fù)發(fā)，不但造成腫瘤惡性度升級(jí)，引起轉(zhuǎn)移，還導(dǎo)致截肢甚至喪失生命。

在腫瘤外科治療中，我們進(jìn)行了帶蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣修復(fù)下肢腫瘤切除后的創(chuàng)面缺損，保護(hù)了肢體組織功能完整性，取得了較好療效，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2011-2013年我們與腫瘤外科合作，選擇30例典型足及下肢惡性軟組織腫瘤進(jìn)行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，殘留巨大創(chuàng)面應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣進(jìn)行修復(fù)。本組17例在足部，13例在下肢，均為多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤，其中7例為在外院手術(shù)后復(fù)發(fā)病例。女13例，男17例，平均年齡46.6歲。

1.2　手術(shù)方法

30例均在全麻下行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)。切除范圍包括腫瘤外周正常組織5.0 cm，基底切至骨膜，術(shù)中進(jìn)行冰凍切片檢查證實(shí)切除組織上、下、左、右及基底無瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。切除后軟組織缺損應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)。

2　結(jié)果

本組術(shù)后2周皮瓣全部成活，術(shù)后2年復(fù)查下肢功能正常，腫瘤無復(fù)發(fā)。

3　討論

多形性惡性纖維組織細(xì)胞瘤，又稱纖維黃色肉瘤[1]。40歲以上發(fā)病率高。發(fā)病率高峰在50～70歲，少數(shù)病例見于青少年，男女比例為1.2:1。占整個(gè)下肢惡性腫瘤的1～2/100 000，并呈逐年上升趨勢(shì)。發(fā)病部位以下肢為主。多數(shù)病變部位位于深部（筋膜下方）軟組織，而10%病變?cè)l(fā)于皮下組織。極少數(shù)發(fā)生在慢性潰瘍和瘢痕部位。臨床表現(xiàn)為下肢深在性腫物，病變進(jìn)展快，常迅速增大，伴有疼痛。約5%病例就診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，大多轉(zhuǎn)移至肺。雖然對(duì)此腫瘤病因尚不明了，但一部分（2%～3%）病例多有病變部位放射治療史。本組7例有足部或下肢軟組織損傷并行局部放射治療6～12個(gè)月。

1992年Masquelet等[2]報(bào)道了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用，為治療此處的軟組織缺損提供了一個(gè)安全可靠的選擇。由于這種皮瓣具有質(zhì)地良好、成活率高、不犧牲主要血管等諸多優(yōu)點(diǎn)，越來越被臨床醫(yī)生所接受，逐漸成為治療四肢遠(yuǎn)處缺損首選皮瓣。

3.1　應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

腓腸神經(jīng)由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)交通支在外踝上15.0cm處匯合而成。皮神經(jīng)有多源且恒定的血液來源，動(dòng)脈呈節(jié)段性分布，相互間有廣泛的吻合，其近側(cè)部由知名動(dòng)脈發(fā)出伴行動(dòng)脈，外徑粗，蒂長(zhǎng)與神經(jīng)干伴行較長(zhǎng)距離。腓腸神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈來至腓動(dòng)脈的肌皮支，平均3支，平均外徑0.6 mm以上，但發(fā)出營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的來源動(dòng)脈管徑可達(dá)1.0 mm。腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)交通支則由動(dòng)脈肌皮支、脛后動(dòng)脈肌皮支、脛動(dòng)脈的皮支和腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈等5支動(dòng)脈發(fā)出的動(dòng)脈供血，但其管徑較腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管細(xì)。近幾年來Nakajima[3]又提出了“小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管網(wǎng)”的觀點(diǎn)，即小隱靜脈也和皮神經(jīng)一樣擁有自己的營(yíng)養(yǎng)血管系統(tǒng)，該系統(tǒng)發(fā)出的分支和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管發(fā)出的分支相互吻合，形成腓腸神經(jīng)小隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管鏈。鐘世鎮(zhèn)等[4]認(rèn)為，在腓腸神經(jīng)行走中，有兩條縱行的血管網(wǎng)伴行，一條是腓腸神經(jīng)旁的節(jié)段血管形成的鏈狀吻合，另一條是是神經(jīng)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管形成的吻合網(wǎng)。每一條血管網(wǎng)都發(fā)出分支與相鄰的筋膜血管網(wǎng)形成吻合。這些豐富的血管吻合，是腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

圖1　術(shù)前情況

圖2　皮瓣設(shè)計(jì)

圖3　皮瓣修復(fù)

圖4　術(shù)后情況

3.2　手術(shù)技巧

⑴保證皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)以遠(yuǎn)有豐富的血管吻合是皮瓣成活的關(guān)鍵：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選擇在皮瓣的設(shè)計(jì)中十分重要。皮瓣蒂的長(zhǎng)度，應(yīng)等于或略長(zhǎng)于從皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到軟組織缺損近端的距離。若旋轉(zhuǎn)點(diǎn)太靠近近端，皮瓣切取面積有限，創(chuàng)面遠(yuǎn)端難以修復(fù)。若皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)太靠近遠(yuǎn)端，則皮瓣可能因其蒂部血管吻合支不豐富而導(dǎo)致失敗。逆行翻轉(zhuǎn)皮瓣，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)不宜低于外踝上7.0 cm。⑵深筋膜的有效保護(hù)是皮瓣成活的關(guān)鍵：皮瓣切取前，先找到小隱靜脈，腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管，在深筋膜下切取皮瓣，掀起皮瓣邊緣皮膚時(shí)隨時(shí)將皮膚和深筋膜縫合，以免皮膚和深筋膜撕脫而影響皮瓣血運(yùn)。⑶皮瓣蒂部在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處要保證3.0～4.0 cm寬度，蒂部過窄易損傷皮瓣內(nèi)的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，同時(shí)也使皮瓣的靜脈回流受阻影響皮瓣血運(yùn)?？稍诘俨啃D(zhuǎn)點(diǎn)處，設(shè)計(jì)一個(gè)小的倒三角形皮蒂，在真皮下分離蒂部，這樣既不影響蒂部旋轉(zhuǎn)，又能很好地覆蓋旋轉(zhuǎn)后深筋膜，使深筋膜不至于修復(fù)不好或縫合后壓力過大影響皮瓣血運(yùn)。⑷小隱靜脈蒂部的處理：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣作為逆行島狀皮瓣應(yīng)用時(shí)，對(duì)蒂部小隱靜脈的處理有不同的觀點(diǎn)[5]。李光早等[6]主張不需結(jié)扎小隱靜脈，其理由是游離結(jié)扎該血管勢(shì)必破壞其周圍的血管網(wǎng)，而影響皮瓣血運(yùn)。有學(xué)者則認(rèn)為小隱靜脈留在皮瓣內(nèi)有害而無利，主張?jiān)诘俨拷Y(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣的回流壓力。張世民等[7]總結(jié)實(shí)踐研究結(jié)果證明，皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的淺靜脈周圍血管網(wǎng)不如皮神經(jīng)周圍血管網(wǎng)豐富，遠(yuǎn)端蒂部結(jié)扎頭靜脈組較不結(jié)扎頭靜脈組成活面積顯著增大，因此淺靜脈干對(duì)遠(yuǎn)端蒂皮瓣的成活有害而無益。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)當(dāng)切取皮瓣面積較大時(shí)，如不結(jié)扎蒂部小隱靜脈，術(shù)后皮瓣腫脹明顯，結(jié)扎蒂部小隱靜脈，術(shù)后皮瓣無明顯腫脹，并且皮瓣血運(yùn)良好。因此我們主張?jiān)谇腥∑ぐ昝娣e較大時(shí)或靜脈與神經(jīng)密切伴行者應(yīng)在蒂部結(jié)扎小隱靜脈[8]，以減輕皮瓣的腫脹。但需要把小隱靜脈干包含在皮瓣內(nèi)，以保留小隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管位于皮瓣內(nèi)。本組2例全部在蒂部結(jié)扎小隱靜脈，術(shù)后皮瓣未出現(xiàn)明顯腫脹

3.3　帶蒂腓腸神經(jīng)血管島狀皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

該皮瓣血運(yùn)可靠，手術(shù)層面僅位于深筋膜層，操作簡(jiǎn)單，不需吻合血管，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，皮瓣切取范圍大，又可以遠(yuǎn)近端為蒂來設(shè)計(jì)皮瓣，使原來許多需要做復(fù)雜游離吻合血管的皮瓣才能修復(fù)創(chuàng)面的手術(shù)變得簡(jiǎn)單。該皮瓣不犧牲小腿主要血管，血供恒定，皮瓣動(dòng)靜脈循環(huán)平衡，抗感染力強(qiáng)。而且在腓腸神經(jīng)與創(chuàng)面內(nèi)的皮神經(jīng)進(jìn)行縫合后，還能恢復(fù)足跟負(fù)重區(qū)的感覺功能，這對(duì)于站立和行走尤為關(guān)鍵。不足之處，有時(shí)切取較大皮瓣，蒂部需要適當(dāng)加寬，在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處略顯臃腫，此外需要犧牲一條皮神經(jīng)，對(duì)足背外側(cè)感覺有一定影響。

參考文獻(xiàn)：