杜曉龍，宋濤，張文韜，歐學(xué)海，熊詠民，田小寧，劉洋

（西安交大醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院 骨顯微修復(fù)外科，陜西 西安 710054）

舟狀骨骨折是腕部最常見的骨折，常由腕背伸位摔倒或高能量創(chuàng)傷引起。由于舟狀骨骨折后其血供可能受到影響，可造成舟狀骨延遲愈合或骨不連。舟狀骨粉碎性骨折、血供破壞及骨不連在臨床上處理起來非常棘手，早期診斷、早期治療是避免舟狀骨骨折不愈合的關(guān)鍵。閉合復(fù)位空心釘固定新鮮舟狀骨骨折可以避免對(duì)舟狀骨血供和周圍韌帶的破壞，并且可以提供穩(wěn)定的加壓固定。我科于2013年5月-2014年4月，選擇合適的舟骨骨折19例行閉合復(fù)位Herbert空心釘固定治療，取得了良好的治療效果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組19例，男12例，女7例；年齡16～38歲，平均27.2歲；左腕9例，右腕10例；骨折時(shí)間：2～14 d，平均 5 d；Herbert分型：A2型 4例，B1型 4例，B2型 8例，B3型 3例；摔傷11例，車禍傷3例，高處墜落傷1例，推車時(shí)被撞傷2例，被拖拉機(jī)手搖桿打傷2例。

1.2　手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，麻醉滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，前臂旋前，腕掌側(cè)墊高，C型臂透視下牽引患肢并緩緩掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)直至骨折復(fù)位良好，C型臂下再次透視，證實(shí)骨折位置良好。先在腕部體表捫及舟狀骨結(jié)節(jié)，再用直徑1.0 mm克氏針定位，鉆入舟狀骨2～3 mm后透視，證實(shí)克氏針進(jìn)針點(diǎn)位置正確，然后保持與額狀面、矢狀面均成約45°鉆入，額狀面略小于45°，矢狀面略大于45°。導(dǎo)針安放成功后空心鉆鉆孔，測(cè)深后選擇合適空心釘置入，一般置入空心釘長(zhǎng)度22～26 mm，擰緊螺釘使骨折斷端加壓。術(shù)后短臂石膏托固定2周，拆線后更換管型石膏固定3個(gè)月。并定期復(fù)查X線片。

2　結(jié)果

本組19例術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間 8～12個(gè)月，平均10個(gè)月。X線片示所有病例內(nèi)固定均無松動(dòng)，18例術(shù)后Ⅰ期愈合，1例B3型術(shù)后6個(gè)月骨折未愈合，Ⅱ期再次入院行橈骨莖突骨瓣植骨內(nèi)固定術(shù)后愈合。骨愈合時(shí)間為術(shù)后12.4～25.2周，平均15.5周。本組病例無舟狀骨缺血性壞死。末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)功能較術(shù)前顯著改善。按照Cooney腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定優(yōu)l8例，差1例，總優(yōu)良率94.7%。平均手術(shù)時(shí)間為37 min，平均透視次數(shù)為12次。術(shù)中平均出血量少于10 mL（表1）。

表1　本組術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)Cooney評(píng)分比較(分)

典型病例：患者 男，16歲，以“摔傷致右腕部腫痛、活動(dòng)受限7 d”為主訴入院，入院診斷：右舟狀骨骨折（Herbert B2型）。入院后行閉合復(fù)位Herbert空心釘固定手術(shù)治療（圖1-6）。

3　討論

3.1　手術(shù)適應(yīng)證的選擇

圖1　術(shù)前X線片

圖2　術(shù)前CT片

圖3　術(shù)中C型臂透視

圖4　術(shù)中C型臂透視

圖5　術(shù)后1個(gè)月X線片

圖6　術(shù)后1個(gè)月CT片

舟狀骨骨折的 Herbert 分型包括[1]：A，B，C，D 四型，其中A型為新鮮穩(wěn)定骨折，其又分為A1型：結(jié)節(jié)骨折；A2型：腰部不完全骨折。B型為新鮮不穩(wěn)定骨折，其又分為B1型：遠(yuǎn)端斜行骨折；B2型：腰部完全骨折；B3型：近端骨折；B4型：舟骨橫斷骨折伴脫位。C型：延遲愈合。D型為骨不連，其包括D1型：纖維連接；D2型：假關(guān)節(jié)。A型和B型骨折均為新鮮骨折，A1型為舟狀骨結(jié)節(jié)骨折，可采用拇人字管型石膏托固定3個(gè)月，骨折愈合率高。A2型、B1型、B2型、B3型可采用閉合復(fù)位Herbert空心釘固定，骨折愈合率達(dá)到94.7%，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。閉合復(fù)位失敗者需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。B4型需行切開復(fù)位并行舟月韌帶、月三角韌帶修復(fù)[2]。而C型及D型骨折需要行切開復(fù)位并行帶血供的骨移植術(shù)[3，4]。

3.2　舟狀骨的血供

橈動(dòng)脈腕背支于第1掌骨基底自掌側(cè)至背側(cè)穿過鼻煙窩，背側(cè)支血流供應(yīng)舟骨血供的70%～80%。橈動(dòng)脈的掌淺支發(fā)出的分支供應(yīng)舟骨血供的20%～30%，舟骨近端的血供較差，常導(dǎo)致延遲愈合甚至缺血性壞死[5]。對(duì)于舟狀骨骨折不論是從背側(cè)入路還是掌側(cè)入路，如行切開復(fù)位內(nèi)固定，均有加重破壞舟狀骨血運(yùn)的可能，不利于骨折及周圍韌帶的愈合。所以創(chuàng)傷小的經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)越來越多地應(yīng)用到舟狀骨骨折治療中。閉合復(fù)位，可以保護(hù)本來就十分有限的舟骨血供，為骨折愈合提供有利的條件。

3.3　手術(shù)注意事項(xiàng)

Herbert A型及 B型（包括 B1，B2，B3型）骨折移位一般不明顯，C型臂透視下牽引患肢并緩緩掌屈尺偏腕關(guān)節(jié)，在舟狀骨周圍韌帶的牽拉下，骨折可獲得較好的復(fù)位。C型臂引導(dǎo)下置入導(dǎo)針，腕舟狀骨軸線橈偏45°，側(cè)位手掌偏45°，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者術(shù)中導(dǎo)針鉆入的方向與橈骨額狀面、矢狀面均保持約45°，術(shù)中要看清這個(gè)角度，要有良好的空間想象能力[6]。進(jìn)而置入Herbert空心螺釘，在雙頭加壓螺釘?shù)睦ψ饔孟?，舟狀骨骨折斷端可以得到加壓固定，其?qiáng)度足以保證舟狀骨骨折斷端的穩(wěn)定性。對(duì)于Herbert A型及B型（包括B1，B2，B3型）骨折，可選用閉合復(fù)位Herbert空心螺釘固定。對(duì)于B4型舟狀骨骨折，由于存在腕關(guān)節(jié)脫位，需行切開復(fù)位及韌帶修補(bǔ)，并行舟狀骨骨折的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

閉合復(fù)位失敗者需行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位失敗的原因可能為斷端間嵌插軟組織；掌屈、尺偏不夠；導(dǎo)針臨時(shí)固定骨折塊后，骨折塊旋轉(zhuǎn)移位；空心螺釘長(zhǎng)度選擇不當(dāng)，導(dǎo)致骨折塊未加壓或螺釘穿出舟狀骨。為避免閉合復(fù)位失敗，要注意持續(xù)掌屈、尺偏角度，這樣可在周圍韌帶的牽拉下，幫助骨折塊復(fù)位，并可避免軟組織嵌插；可選用兩根導(dǎo)針固定，避免骨折塊旋轉(zhuǎn)；在選擇空心螺釘時(shí)，一般要比測(cè)量結(jié)果小2～4 mm，國(guó)人舟狀骨長(zhǎng)軸一般選擇22～24 mm較為合適。閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，定期復(fù)查X線片及CT，如發(fā)現(xiàn)骨折不愈合，需要行帶血管骨瓣植骨術(shù)。