唐輝，沙勇，徐永清，李春曉，張曦嬌，浦紹全，丁晶，朱躍良

（中國(guó)人民解放軍成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院 全軍骨科研究所，云南 昆明 650032)

嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位在臨床少見，為強(qiáng)烈暴力外傷所致，對(duì)腕關(guān)節(jié)損傷極大。臨床表現(xiàn)主要為腕關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)面污染、神經(jīng)肌腱損傷、功能障礙。其治療主要為徹底清創(chuàng)、復(fù)位固定及腕關(guān)節(jié)功能重建。2008年1月-2014年1月，我科收治嚴(yán)重腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位5例，并通過(guò)徹底清創(chuàng)、復(fù)位固定進(jìn)行治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組5例，均為男性，年齡16～44歲，平均30.2歲。其中4例為高處墜落傷，1例為機(jī)器絞傷。5例均為腕關(guān)節(jié)尺側(cè)開放，伴有神經(jīng)、血管、肌腱損傷。傷后均在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院簡(jiǎn)單沖洗包扎處理。受傷至手術(shù)時(shí)間4～17 h，平均11.3 h。所有患者X線片均提示橈腕關(guān)節(jié)脫位（包括橈腕關(guān)節(jié)及腕中關(guān)節(jié)），近排腕骨無(wú)明顯骨折。

圖1　術(shù)前創(chuàng)傷情況

圖2　腕關(guān)節(jié)、尺橈關(guān)節(jié)脫位

圖3　鉗夾復(fù)位尺橈關(guān)節(jié)

圖4　術(shù)前X線片

圖5　術(shù)后X線正位片

圖6　術(shù)后X線側(cè)位片

圖7　術(shù)后X線正位片

圖8　術(shù)后X線側(cè)位片

1.2　手術(shù)方法

患者取仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，應(yīng)用止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，先將腕關(guān)節(jié)徹底脫位并予以徹底清創(chuàng)。探查標(biāo)記損傷的血管、神經(jīng)、肌腱，先以克氏針、外固定架對(duì)骨折脫位予以逐步復(fù)位、固定。復(fù)位時(shí)首先檢查下尺橈是否分離，尺骨莖突是否骨折，并以克氏針固定骨折及脫位，使前臂于旋后位，復(fù)位橈腕關(guān)節(jié)后重點(diǎn)復(fù)位腕中關(guān)節(jié)，并以克氏針進(jìn)行固定。固定后對(duì)舟月、月三角、頭月韌帶進(jìn)行重點(diǎn)修復(fù)，必要時(shí)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)。最后以外固定架固定加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)盡量采用C型臂對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行透視，重點(diǎn)觀察腕中關(guān)節(jié)的復(fù)位情況。對(duì)損傷的血管、神經(jīng)、肌腱進(jìn)行Ⅰ期修復(fù)。所有患者均Ⅰ期縫合傷口，并置入引流管，其中3例患者置入沖洗管進(jìn)行術(shù)后沖洗。術(shù)后4周拔除克氏針，6周拆除外固定架，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏及旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2　結(jié)果

本組5例傷口Ⅰ期愈合，均獲得隨訪，隨訪期為8～34個(gè)月，平均19.9個(gè)月。隨訪期間腕關(guān)節(jié)功能良好。腕活動(dòng)度屈伸75°～115°，平均（95.0±15.0）°。尺橈偏 39°～55°，平均（47.4±5.9）°。腕握力為 16～21 kg，平均（18.8±1.2）kg（表 1）。

圖9　術(shù)后8個(gè)月雙腕背屈

圖10　術(shù)后雙腕背伸

圖11　術(shù)后雙前臂旋前

圖12　術(shù)后雙前臂旋后

圖13　術(shù)后手內(nèi)在肌無(wú)萎縮

典型病例：患者 男，31歲，因高處墜落傷來(lái)我院就診，急診手術(shù)治療。術(shù)前檢查：右腕關(guān)節(jié)（包括橈腕、腕中關(guān)節(jié)）已完全脫位，肌腱斷裂、外露，可見尺動(dòng)脈斷端栓塞，正中神經(jīng)、尺神經(jīng)挫傷，創(chuàng)面污染重。除右腕關(guān)節(jié)脫位外，右下尺橈關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前右腕關(guān)節(jié)X線片示：右橈腕關(guān)節(jié)脫位，月骨脫位。術(shù)后正側(cè)位X線片提示：右橈腕關(guān)節(jié)復(fù)位良好，月骨復(fù)位良好，舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位。術(shù)后8個(gè)月復(fù)查患者無(wú)持物、屈伸不適。腕活動(dòng)度屈伸115°，為健側(cè)的74%。雙前臂旋前、旋后恢復(fù)正常。右手內(nèi)在肌無(wú)萎縮，右尺神經(jīng)恢復(fù)良好。右腕握力為21 kg，為對(duì)側(cè)的81%。提示右橈腕關(guān)節(jié)、月骨復(fù)位良好，右舟骨仍旋轉(zhuǎn)性半脫位?；颊邔?duì)手術(shù)效果滿意（圖1-13）。

表1　本組術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況

3　討論

腕關(guān)節(jié)重度開放性骨折脫位臨床少見，處理較為棘手。以往我們?cè)鴮?duì)合并近排腕骨骨折的腕關(guān)節(jié)脫位行Ⅰ期近排腕骨切除術(shù)，手術(shù)效果良好[1]。但對(duì)近排腕骨無(wú)骨折的重度脫位尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，本組5例患者均為腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)脫位，近排腕骨并無(wú)骨折，因此嘗試保留近排腕骨，對(duì)其進(jìn)行復(fù)位固定。我們認(rèn)為此類創(chuàng)傷的治療應(yīng)從以下幾方面入手。

⑴恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)。從功能上講，腕關(guān)節(jié)應(yīng)包括橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)，他們?cè)诮Y(jié)構(gòu)上相互聯(lián)系，運(yùn)動(dòng)時(shí)為一功能整體。因此對(duì)于這類腕關(guān)節(jié)脫位，我們應(yīng)對(duì)上述關(guān)節(jié)逐個(gè)檢查，治療時(shí)應(yīng)盡可能對(duì)脫位關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定。由于尺骨莖突對(duì)腕關(guān)節(jié)三角纖維復(fù)合體及尺側(cè)關(guān)節(jié)囊有重要作用，骨不連發(fā)生幾率高，因此其基底部骨折應(yīng)予以固定[2]。我們處理的5例患者橈腕關(guān)節(jié)、近遠(yuǎn)排腕骨間關(guān)節(jié)均脫位，腕骨均無(wú)骨折，3例下尺橈關(guān)節(jié)脫位，1例尺骨莖突基底部骨折，均無(wú)腕掌關(guān)節(jié)脫位。我們先行下尺橈關(guān)節(jié)復(fù)位克氏針固定，并對(duì)尺骨莖突進(jìn)行固定，然后以外固定架、克氏針對(duì)橈腕關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位固定，最后對(duì)損傷的神經(jīng)、血管、肌腱進(jìn)行修復(fù)。術(shù)后4周拔除克氏針，6周拆除外固定架，開始功能鍛煉。在典型病例中，由于術(shù)前檢查并未提示舟骨不穩(wěn)定，術(shù)中克氏針固定時(shí)舟骨旋轉(zhuǎn)，出現(xiàn)術(shù)后舟骨旋轉(zhuǎn)性半脫位，但患者對(duì)手術(shù)效果十分滿意，且目前尚未因此出現(xiàn)不適，因此未行手術(shù)治療。由于舟骨半脫位后月骨負(fù)載增加，月骨壞死可能性增加，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步觀察。如發(fā)生月骨壞死可采用改良四角融合器行四角融合[3]。

⑵盡可能修復(fù)腕關(guān)節(jié)韌帶。對(duì)于腕關(guān)節(jié)韌帶的損傷，我們力求Ⅰ期修復(fù)。5例患者均為腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)向橈側(cè)脫位，因此修復(fù)尺月、尺三角韌帶十分重要，其損傷可導(dǎo)致腕尺側(cè)痛。此外，尺神經(jīng)手背支也是導(dǎo)致腕尺側(cè)疼痛的重要因素，我們?cè)谛g(shù)中根據(jù)損傷情況予以切除[4]。對(duì)于腕骨間韌帶的修復(fù)根據(jù)情況進(jìn)行。相對(duì)于遠(yuǎn)排腕骨，近排腕骨活動(dòng)度更大，其結(jié)構(gòu)損傷容易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如舟月骨間分離、月骨周圍性脫位等。因此，對(duì)舟月骨間韌帶以及月三角韌帶的修復(fù)十分重要。由于舟月背側(cè)韌帶較掌側(cè)韌帶厚，對(duì)舟月穩(wěn)定起主要作用[5,6]，因此，應(yīng)重點(diǎn)修復(fù)舟月背側(cè)韌帶。但Ⅰ期修復(fù)背側(cè)韌帶需要新的手術(shù)切口，增加感染幾率，因此，我們僅對(duì)掌側(cè)韌帶進(jìn)行修復(fù)。除典型病例出現(xiàn)舟骨旋轉(zhuǎn)半脫位外其余病例未見腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，我們認(rèn)為是局部瘢痕組織作用原因。

⑶術(shù)中注意事項(xiàng)：徹底清創(chuàng)仍然是手術(shù)成功的關(guān)鍵。一旦術(shù)口感染，即使經(jīng)過(guò)換藥創(chuàng)面愈合，局部瘢痕亦將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于重度污染的創(chuàng)面，除反復(fù)清洗、徹底清創(chuàng)外，應(yīng)置入沖洗管、引流管進(jìn)行術(shù)后持續(xù)慶大霉素生理鹽水沖洗1周。本組對(duì)3例患者進(jìn)行置管沖洗，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，后期功能良好。考慮到克氏針固定腕關(guān)節(jié)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有損傷，并可能引發(fā)針道感染，因此術(shù)后4周拔除克氏針，而外固定架則于術(shù)后6周拆除，并開始腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

處理腕關(guān)節(jié)開放性骨折脫位首要是徹底清創(chuàng)，其次是對(duì)腕關(guān)節(jié)復(fù)合體的良好復(fù)位，恢復(fù)正常的腕中關(guān)節(jié)、橈腕關(guān)節(jié)以及下尺橈關(guān)節(jié)，修復(fù)血管神經(jīng)肌腱，術(shù)后持續(xù)沖洗對(duì)于創(chuàng)面的Ⅰ期愈合及感染控制均有良好效果，早期功能訓(xùn)練也十分重要。