何祖江 王湘軍

眶顴顳下入路小腦幕前切跡解剖學(xué)研究

何祖江 王湘軍

目的 探析眶顴顳下入路小腦幕前切跡解剖學(xué)。方法 抽選使用福爾馬林進行浸泡固定的10例頭顱濕性標本，分為2組，分別實施傳統(tǒng)顳下入路與眶顴顳下入路，對比2組標本的小腦幕前的暴露情況。結(jié)果 以基底動脈分叉為視野頂點，眶顴顳下入路的視野增加（29.4±7.1）°，傳統(tǒng)顳下入路（17.8±6.0）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。以神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體為視野頂點，眶顴顳下入路的視野增加（20.4±3.4）°，傳統(tǒng)顳下入路（11.8±2.8）°，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組比較，大腦后動脈視野頂點狀態(tài)下，傳統(tǒng)顳下入路分別為(9.0±3.2)°,眶顴顳下入路分別為（16.5±4.1）°，眶顴顳下入路的視野增加顯著高于傳統(tǒng)顳下入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 眶顴顳下入路在臨床治療中的使用，能夠明顯增加視野，減輕對患者腦組織的損傷，有利于患者手術(shù)的進行，減少后遺癥的發(fā)生。

眶顴顳下入路；小腦幕前切跡；解剖學(xué)

巖斜區(qū)腫瘤[1]位置極為特殊，與腦干之間距離較短，涉及到患者的重要神經(jīng)血管，在臨床治療中，腫瘤全切難度較高，且患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此屬于顱底外科臨床治療中的難題，且手術(shù)入路多樣化，例如乙狀竇前入路、顳下經(jīng)硬膜外入路等[2]。本研究隨機選取10例頭顱濕性標本，均通過10%的福爾馬林進行固定，分為2組，實施不同入路形式，以探究眶顴顳下入路小腦幕前切跡解剖學(xué)，現(xiàn)將探究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院使用福爾馬林進行浸泡固定的10例頭顱濕性標本，頭顱標本均不存在外傷、手術(shù)痕跡以及畸形等，顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)異常。分別通過紅—藍乳膠進行雙側(cè)頸內(nèi)動脈、椎動脈、頸內(nèi)靜脈的灌注。10例標本分為2組：傳統(tǒng)顳下入路組與眶顴顳下入路組，其中傳統(tǒng)顳下入路組中男4例，女1例，年齡30～67歲，平均（48.2±5.2）歲，包括2例蝶骨嵴腦膜瘤，1例鞍旁腦膜瘤，1例鞍旁—腳間窩巨大腦膜瘤，1例海綿竇腦膜瘤；眶顴顳下入路組，男3例，女2例，年齡35～70歲，平均（50.3±6.7）歲，包括1例蝶骨嵴腦膜瘤，2例鞍旁腦膜瘤，1例巖尖—橋小腦角區(qū)三叉神經(jīng)鞘瘤，1例海綿竇腦膜瘤；分析對比2組標本一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具備可比性。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 使用型號為Zeiss的手術(shù)顯微鏡（Carl-Zeiss公司提供）及其配套顯微手術(shù)器械；型號為TJ-Ⅱ的蛇牌手術(shù)頭架；兩腳規(guī)、游標卡尺、磨銑機、常規(guī)開顱手術(shù)器械以及1200萬像素的尼康數(shù)碼相機。

1.2.2 方法 標本備皮，并在沖洗干凈后，利用75%酒精進行浸泡2周，并加入氨水或是軟化劑，以消除福爾馬林氣味，還原標本的腦組織與皮膚色澤。頭顱標本按照顳下入路體位固定于手術(shù)操作臺中，且所有標本位置一致，以進行傳統(tǒng)顳下入路與眶顴顳下入路。

（1）傳統(tǒng)顳下入路：從標本顴弓上緣位置垂直向上一直到距離矢狀縫中線位置4～5cm處，向后彎，一直到頂結(jié)節(jié)，并到達乳突，沿此線，切開帽狀腱膜、肌肉、皮膚、筋膜、骨膜等，并將顱骨去除，切開硬膜，逐層進行神經(jīng)、血管、腦組織的分離。

（2）眶顴顳下入路：標本固定于固定器中，并略向下傾斜20°左右，同時30°～45°的對側(cè)旋轉(zhuǎn)，以保證顴突與眶上緣在最高點位置，從與標本耳前顴弓根0.5mm處開始，沿耳前向上，順著發(fā)際線，穿過中線2～3cm，切忌勿對腮腺導(dǎo)管產(chǎn)生損傷，并對面神經(jīng)分支進行保護，皮切口需與耳軟骨盡量緊貼，解剖腮腺，并將其與皮瓣附著，分離顳淺筋膜與顳深筋膜，以保證標本顴弓、額骨顴突、顴突、顴骨額突等的暴露度，皮瓣向前翻?？艄悄ねㄟ^神經(jīng)剝離子進行分離，在患者眶上緣內(nèi)的1/3位置找尋眶上孔或是眶上切跡。并利用顯微磨鉆磨開標本眶上孔，并保護眶上位置的靜動脈。對標本顳肌進行逆行分離，并翻向下方。在標本顱骨位置進行鉆孔，以充分暴露眶頂與眶骨膜。

1.3 觀察指標 觀察2組標本的小腦幕前切跡區(qū)域存在的差異，并進行詳細記錄與對比分析。分量腦組織在最小牽拉狀態(tài)下的視野角度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過SPSS15.0軟件錄入分析統(tǒng)計本文數(shù)據(jù)資料，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。不滿足的則通過平均值進行描述。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在本次探究中，以基底動脈分叉、神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體以及大腦后動脈等用作視野定點，觀察標本小腦幕切跡的暴露度，以降低影響測量結(jié)果。

2.1 不同入路影響的基底動脈分叉視野差異 眶顴顳下入路的視野增加顯著高于傳統(tǒng)顳下入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.358，P＜0.05）。見表1。

表1 不同入路影響的基底動脈分叉視野差異(n=5)

2.2 不同入路影響的神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體視野差異 眶顴顳下入路的視野增加顯著高于傳統(tǒng)顳下入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.534，P＜0.05）。見表2。

表2 不同入路影響的神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體視野差異(n=5)

2.3 不同入路影響的大腦后動脈視野差異 眶顴顳下入路的視野增加明顯高于傳統(tǒng)顳下入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.421，P＜0.05）。見表3。

表3 不同入路影響的大腦后動脈視野差異(n=5)

3 討論

顳下入路屬于神經(jīng)外科醫(yī)生使用較為普遍的一種入路[3-4]，不僅能夠有效暴露患者的海綿竇外側(cè)部[5]，而且能夠顯示患者小腦幕與視交叉后部的中切跡，因而使用范圍極為廣泛。顳下入路的使用操作極為簡便，有利于患者環(huán)池[6]的暴露，為患者腦干腹側(cè)于視交叉后部的觀察提供方便。

眶顴顳下入路能夠明顯增加基底動脈分叉、神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體以及大腦后動脈等的視野，清晰顯示顱底結(jié)構(gòu)，開闊醫(yī)生手術(shù)視野，展示解剖關(guān)系。且眶顴顳下入路在臨床使用過程中，能夠有效減少患者受到的腦牽拉，避免對患者腦組織血流情況造成很大影響[7]。顱底骨質(zhì)切除或是妨礙部分切除后，會在顱底形成空間較大的地方，能夠縮短患者手術(shù)的路徑，可在不牽拉的情況下切除腫瘤?；蛘呤菍⒒颊吆＞d竇直接顯露，利用側(cè)壁入竇將患者腫瘤切除?？麸E顳下入路不僅能夠保證患者手術(shù)視野的開闊性，而且能夠顯露其與周圍組織的解剖關(guān)系，可在直視狀態(tài)下觀察患者的顱底結(jié)構(gòu)。手術(shù)視野平面較低，能夠避免牽拉腦組織，減少患者腦組織受到的損傷。

手術(shù)操作過程中，需抵達患者小腦幕、磨除患者巖骨嵴，眶顴顳下入路的使用除了能夠增加視野，減少牽拉外，還能夠有效縮短暴露距離[8]，促使巖尖、鞍區(qū)等區(qū)域變得前線，有利于顯微手術(shù)的進行。

本研究選擇本院的10例頭顱標本，分成2組，給予不同顳下入路，以基底動脈分叉、神經(jīng)—頸內(nèi)動脈復(fù)合體、大腦后動脈為視野頂點，眶顴顳下入路的視野增加均顯著高于傳統(tǒng)顳下入路，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與張激揚等人[9]的探究結(jié)果保持一致。

綜上所述，眶顴顳下入路在基底動脈瘤或是巨大型動脈瘤的切除中較為適用，不僅能夠明顯增加主治醫(yī)生的手術(shù)視野，而且能夠擴大基底動脈的區(qū)域，更為清晰的顯示病變區(qū)域，為顳窩深部病變、復(fù)雜的后循環(huán)血管病變的臨床治療提供多種手術(shù)方式的選擇，但是其影響的顳下頜關(guān)節(jié)功能還需進一步進行探究。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.21.008

湖南 425100 永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)系人體解剖教研室（何祖江 王湘軍）

何祖江 E-mail：zujiangjiang@126.com