喬永瓊 崔向華 駱文香 張鴻慧

女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的臨床分析

喬永瓊 崔向華 駱文香 張鴻慧

目的 了解中國女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的臨床特征。方法 復(fù)習(xí)間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的2例病歷資料和33篇文獻(xiàn)資料（共61例），合計(jì)63例。結(jié)果 臨床特征：胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST)51例，胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST)12例。兩者均以發(fā)現(xiàn)腹、盆腔包塊居首，均有腹痛，腹脹、腹部飽滿不適，頭昏、乏力等癥狀。25/63婦科檢查：GIST盆腔包塊18/18，位置較高2/18。EGIST盆腔包塊3/7，陰道后壁包塊2/7。術(shù)前檢查：（1）16/63腫瘤標(biāo)志物，4例GIST CA125 20.3～70U/mL，2例升高，均惡性。4例EGIST CA125 44.6～438.7KU/L，均惡性。（2）53/63 B超檢查：43/47 GIST盆腔內(nèi)；4/47腹腔，僅2/47多次B超定位不同，提示包塊可能來源于腸道。4/6 EGIST盆腔內(nèi)；2/6腹腔；1/6位左側(cè)髂血管前方。（3）20/63 CT檢查，5/15 GIST提示包塊來源于腸道可能。間質(zhì)瘤來源、轉(zhuǎn)移及其它合并癥：51/63 GIST：小腸36/51，小腸系膜、回腸均為3/51，胃2/51，空腸、乙狀結(jié)腸、右半結(jié)腸、回盲部、闌尾均為1/51，腸道（未述部位）2/51；轉(zhuǎn)移附件/子宮5/51；合并婦科腫瘤6/51；合并慢性闌尾炎1/51。12/63 EGIST：腹腔內(nèi)4/12，卵巢3/12，闊韌帶2/12，子宮膀胱腹膜返折處1/12，陰道后壁2/12。病理檢查：GIST：惡性或高度危險(xiǎn)性35/51；中度惡性或中度危險(xiǎn)性4/51；低度惡性5/51。EGIST：惡性或高度危險(xiǎn)性4/12；低度惡性1/12；腹膜播散性平滑肌瘤病1/12。41/63免疫組化，30/51 GIST；11/12 EGIST。兩者陽性表達(dá)較高的前3項(xiàng)依次為CD117、CD34、Vimentin。結(jié)論 女性間質(zhì)瘤常因脫落于或轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)，緊貼子宮或附件區(qū)，與婦科腫瘤非?！懊芮小保瑡D科檢查、B超及CT等均難以鑒別，多次B超聯(lián)合CT等可能提高其診斷，明確診斷需待術(shù)后病理及免疫組化。

胃腸道間質(zhì)瘤；胃腸道外間質(zhì)瘤；誤診；婦科腫瘤

間質(zhì)瘤分為胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）及胃腸道外間質(zhì)瘤（extra-gastrointestinal stromal tumor，EGIST）兩類。女性高位間質(zhì)瘤與婦科腫瘤鑒別不難，但部分間質(zhì)瘤特別是低位者，常因脫落于或轉(zhuǎn)移至下腹盆腔內(nèi)或附件區(qū)域，或因同時(shí)合并婦科腫瘤，往往誤診為婦科腫瘤，如卵巢腫瘤、子宮肌瘤變性等，本研究遇到2例間質(zhì)瘤來源于回腸系膜和闌尾，術(shù)前誤診為左卵巢腫瘤和右卵巢腺纖維瘤可能，為了解中國女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的臨床特征，避免誤診誤治、漏診漏治，復(fù)習(xí)2例患者病歷資料及33篇文獻(xiàn)資料（共61例），合計(jì)63例，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 解放軍454醫(yī)院“女性GIST”誤診“婦科腫瘤”的具體情況。見表1。

1.2 文獻(xiàn)資料 進(jìn)入“維普、萬方、知網(wǎng)”數(shù)據(jù)庫，檢索詞：GIST誤診、間質(zhì)瘤誤診、卵巢間質(zhì)瘤、卵巢惡性EGIST，時(shí)間：自三網(wǎng)開始有數(shù)據(jù)至2013年12月，共963篇論文，述及女性GIST和EGIST誤診、漏診、合并或轉(zhuǎn)移至婦科腫瘤33篇，合計(jì)61例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 解放軍454醫(yī)院“女性間質(zhì)瘤”誤診“婦科腫瘤”情況

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究女性間質(zhì)瘤誤診婦科腫瘤的報(bào)道最早見于2003年，24篇個(gè)案報(bào)道，占72.73%（24/33），報(bào)道最多年度為2007年；2病例見于2012年3月和2013年11月；合計(jì)63例。GIST51例，EGIST12例。GIST年齡32～84歲，平均（51.6±4.21）歲。EGIST年齡35～80歲，平均（54.5±5.38）歲。

2.2 臨床表現(xiàn) GIST/EGIST均以發(fā)現(xiàn)腹、盆腔包塊居首，EGIST另有2例陰道后壁包塊；兩者均有腹痛，腹脹、腹部飽滿不適，頭昏、乏力等癥狀。GIST另有消化道癥狀、發(fā)熱、貧血及尿頻等，GIST消化道癥狀包括上消化道5例，下消化道2例，黑便6例，大量便血1例，上消化道出血1例；其他系消瘦、失血性休克、陰道流血及停經(jīng)2月各1例。EGIST陰道腫瘤漸進(jìn)性增大伴有便秘及肛周墜脹痛，其他1例為左側(cè)闊韌帶間質(zhì)瘤致低血糖癥出現(xiàn)發(fā)作性饑餓并意識(shí)障礙。見表2。

表2 GIST/EGIST臨床表現(xiàn)（n）

2.3 婦科檢查 25例記錄婦科檢查，GIST盆腔包塊（18/18），形態(tài)不規(guī)則（3/18）、未記錄（15/18），與周圍分界清楚（6/18）、欠清或不清均為（1/18）、未記錄（10/18），質(zhì)地硬（10/18）、中等（3/18）、未記錄（5/18），活動(dòng)好（6/18）、欠佳（4/18）、不活動(dòng)（5/18）、未記錄（3/18），壓痛（5/18）、無壓痛（11/18）、未記錄（2/18)，位置較高（2/18），宮頸舉搖痛、后穹隆飽滿抽出暗紅色不凝血（1/18）。EGIST盆腔包塊（3/7），盆腔無陽性體征（2/7），陰道后壁包塊（2/7）。

2.4 大便隱血試驗(yàn) 1例小腸間質(zhì)瘤合并卵巢漿液性囊腺瘤記錄大便隱血（+++）。

2.5 腫瘤標(biāo)志物 16例記錄腫瘤標(biāo)志物檢查，4例GIST CA125 20.3～70U/mL，2例升高，均惡性，AFP 0.6IU/ mL，CEA 1.1ng/mL；另8例述及腫瘤標(biāo)志物正常，包括：陰性2例，CA125、CA19-9、AFP及CEA均正常3例，CA125、CA19-9、AFP、CEA及CA15-3均正常1例，CA125、AFP、CEA及HCG均正常1例，CA125正常1例。4例EGIST CA125 44.6～438.7KU/L，均惡性，CEA 2.3～4.9μg/L（2例）或1.6KU/L（1例）；CA19-9 10.9～39.6KU/L；NSE 5.4KU/L。

2.6 B超檢查 53例B超檢查，47例GIST接近盆腔、子宮、附件區(qū)域（統(tǒng)稱“盆腔內(nèi)”）：盆腔（9/47）、子宮（28/47）、附件（6/47）；（4/47）在腹腔，其中2/47多次B超檢查時(shí)，對(duì)腫瘤的定位不同，提示包塊可能來源于腸道。6例EGIST接近盆腔內(nèi)：盆腔（3/6）、附件（1/6）；（2/6）在腹腔；位于左側(cè)髂血管前方（1/6），肝區(qū)見直徑1.6cm囊性占位（1/6）。有關(guān)包塊位置、大小、形態(tài)、性質(zhì)、內(nèi)部回聲及其與周圍分界情況見表3。

2.7 CT檢查 20/63記錄CT檢查，GIST中5/15提示包塊來源于腸道可能：不排除腸道包塊3例，腸系膜1例，GIST可能1例。見表4。

2.8 間質(zhì)瘤來源、轉(zhuǎn)移及其它合并癥 GIST（51/63）：小腸(36/51)，小腸系膜(3/51)、回腸(3/51)，胃(2/51)，空腸(1/51)、乙狀結(jié)腸(1/51)、右半結(jié)腸(1/51)、回盲部(1/51)、闌尾(1/51)，腸道（未述部位）(2/51)；轉(zhuǎn)移附件/子宮(5/51)；合并癥(6/51)：子宮肌壁間平滑肌瘤伴紅色變性、肌壁間良性平滑肌瘤、左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤、右卵巢囊性腺纖維瘤、左卵巢炎性改變并左輸卵管間質(zhì)水腫、右卵巢成熟型畸胎瘤各1例，1例合并慢性闌尾炎。EGIST(12/63)：腹腔內(nèi)4例，卵巢3例，左、右闊韌帶各1例，子宮膀胱腹膜返折處1例，陰道后壁2例。

2.9 術(shù)后病理 全部記錄病理檢查，GIST：惡性或高度危險(xiǎn)性(35/51)，中度惡性或中度危險(xiǎn)性(4/51)，低度惡性(惡性潛能、交界性、局部惡變、散在性淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤各1例)，未述良惡性：胃間質(zhì)瘤（1/51)和小腸間質(zhì)瘤（6/51)。EGIST：惡性或高度危險(xiǎn)性（4/12），低度惡性（1/12），腹膜播散性平滑肌瘤?。?/12），未述良惡性（6/12）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.36，P＜0.05），提示GIST惡性或高度危險(xiǎn)性者高于EGIST。見表5。

表3 B超檢查包塊情況（n）

續(xù)表3

表4 CT檢查包塊來源情況（n）

表5 GIST/EGIST術(shù)后病理結(jié)果（n）

2.10 免疫組化 記錄免疫組化檢測(cè)（41/63），GIST（30/51）；EGIST(11/12)。各文獻(xiàn)單位報(bào)道的免疫組化檢測(cè)項(xiàng)目有所不同，無論是GIST還是EGIST，陽性表達(dá)較高的前3項(xiàng)依次為CD117、CD34、Vimentin，其次為SMA、S-100、Desmin，而P53、MBP、CD68均為陰性表達(dá)；GIST還有Actin、Dog-1和CD30陽性表達(dá)，而EGIST則有CD38、CD31陽性表達(dá)。見表6。

3 討論

GIST是一組獨(dú)立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，由突變的c-kit或血小板源性生長因子受體α（PDGERA）基因驅(qū)動(dòng)；組織學(xué)上多由梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞，排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組化檢測(cè)通常為CD117或DOG-1表達(dá)陽性[1-2]。由Mazur等[3]于1983年提出，以區(qū)別于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤。GIST可發(fā)生于消化道任何部位，胃是好發(fā)部位，占60%～70%，其次是小腸，占20%～30%，結(jié)、直腸和食管分別為18.1%和1.4%，腸系膜、網(wǎng)膜及后腹膜也可發(fā)生[4]；腸道間質(zhì)瘤發(fā)生率依次為空腸＞回腸＞十二指腸＞直腸＞結(jié)腸[5]。黃玉寶等[6]薈萃分析31篇報(bào)道（n=1201）病灶分布為胃53.4%、小腸27.5%、結(jié)腸13.3%和其他部位（包括食管、腸系膜、網(wǎng)膜、后腹膜和肛管等）5.8%。本組資料70.59%GIST來源于小腸，小腸系膜及回腸來源均為5.88%，考慮與所選特定研究對(duì)象相關(guān)。EGIST少見，是非胃腸來源間質(zhì)瘤，其形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子生物學(xué)特征與GIST相似，Emory等[7]報(bào)道EGIST/GIST比例為6.7%，80%位于網(wǎng)膜和腸系膜，20%位于腹膜后腔。本組資料比例為23.53%（12/51），其來源分別為腹腔內(nèi)[8-9]、卵巢[10-12]、左/右闊韌帶[13-14]、子宮膀胱腹膜返折處[15]及陰道后壁[16-17]等。

3.1 GIST基本診斷[2]在組織學(xué)上，依據(jù)細(xì)胞形態(tài)可將GIST分三大類：梭形細(xì)胞型（70%）、上皮樣細(xì)胞型（20%）和梭形細(xì)胞（或上皮樣細(xì)胞）混合型（10%）。免疫組化檢測(cè)CD117陽性率約95%，DOG-1陽性率98%，CD34陽性率70%，α-SMA陽性率40%，S-100蛋白陽性率5%，以及Desmin陽性率2%。診斷思路和標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，同時(shí)CD117陽性，可診斷GIST；（2）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，但CD117陰性和DOG-1陽性的腫瘤，亦可診斷GIST；（3）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，CD117和DOG-1均陰性的腫瘤，應(yīng)分子生物學(xué)檢測(cè)是否存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確GIST診斷；（4）組織學(xué)形態(tài)符合GIST，但CD117和DOG-1均為陰性，且無c-kit或PDGFRA基因突變病例，如能排除平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等腫瘤，可診斷GIST可能。根據(jù)GIST形態(tài)學(xué)特征分為良性、潛在惡性和惡性。惡性GIST最低診斷標(biāo)準(zhǔn)為出現(xiàn)以下形態(tài)特征之一：（1）瘤細(xì)胞顯著異型，腫瘤性壞死，肌層浸潤，圍繞血管呈古錢幣樣生長，核分裂像大于或等于10個(gè)/50HPF；（2）粘膜浸潤、神經(jīng)浸潤、脂肪浸潤、血管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，具有以上特征越多，其惡性程度越高。若沒有上述形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，但瘤體較大、細(xì)胞較豐富和出現(xiàn)少量核分裂像者，可視為潛在惡性GIST。至于瘤體積小、細(xì)胞稀疏和無異性GIST，合并于消化道上皮性腫瘤，可視為良性GIST。

3.2 EGIST與GIST區(qū)別 （1）臨床表現(xiàn)不同：發(fā)生部位不同，EGIST位于胃腸道外、沒有消化道出血，但診斷方法相似，具有類似GIST病理特征與免疫表型，若影像學(xué)檢查或術(shù)中探查腫瘤位于胃腸道外，病理組織學(xué)檢查符合典型GIST表現(xiàn)、CD117陽性，可診斷EGIST。本組資料EGIST除以發(fā)現(xiàn)腹、盆腔包塊居首與GIST一樣之外，還有來源于陰道后壁包塊；其腹痛比例（2/12）較GIST（23/51）低，而腹脹、腹部飽滿不適（4/12）較GIST高（9/51），頭昏、乏力（2/12）亦較GIST高（5/51），沒有GIST消化道癥狀、發(fā)熱、消瘦、失血性休克、貧血及尿頻等癥狀；當(dāng)其源于陰道時(shí)，可伴有便秘及肛周墜脹痛[16]；源于闊韌帶時(shí)，可致低血糖癥[13]，表現(xiàn)為餐前1～2h及夜間發(fā)作，癥狀為饑餓、乏力、心悸、頭暈、出汗、反應(yīng)遲鈍，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡。（2）良惡性判斷標(biāo)準(zhǔn)不同：EGIST不累及消化道，沒有GIST肌層浸潤或粘膜浸潤之惡性指標(biāo)；EGIST位于腹腔或腹膜后，有潛在性腔隙，體積較大，數(shù)目較多，常有假包膜，切面缺乏平滑肌瘤常見的漩渦狀結(jié)構(gòu)，不能套用GIST直徑5cm為界的參考值。Molina等[18]提出，腫瘤性壞死、核分裂相數(shù)＞5個(gè)/50HPF、細(xì)胞異型性是較可靠的惡性參考指標(biāo)；出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移和浸潤至鄰近器官則確定惡性。盡管本組資料EGIST惡性或高度危險(xiǎn)性（4/12）比例明顯低于GIST（35/51)，但本研究尚不能排除病例數(shù)過少或可能存在各文獻(xiàn)單位在標(biāo)本處理過程中擬用相關(guān)措施與標(biāo)準(zhǔn)不同而致比較結(jié)果偏差。（3）EGIST與GIST一樣，有三種組織細(xì)胞學(xué)形態(tài)和免疫組化特點(diǎn)[2-19]。Reith等[20]對(duì)EGIST研究結(jié)果顯示（n=48）：100%CD117陽性，50%CD34陽性，4%S-100陽性，44%NSE陽性，26%SMA陽性，4%Desmin陽性。需警惕的是也有學(xué)者[21]發(fā)現(xiàn)CD117在Ewing瘤、骨巨細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤及橫紋肌細(xì)胞瘤中也有散在性和灶性表達(dá)。本組資料41/63免疫組化檢測(cè)，GIST/EGIST陽性表達(dá)較高的前三項(xiàng)依次為CD117、CD34、Vimentin，其次為SMA、S-100、Desmin；GIST還有Actin和Dog-1陽性表達(dá)，而EGIST則有CD38、CD31陽性表達(dá)。支持CD117作為確診惡性EGIST或GIST特征性標(biāo)志物，提示聯(lián)合CD117、CD34等相關(guān)免疫組化檢測(cè)可以提高診斷率，減少誤診或漏診的發(fā)生。

綜上所述，女性間質(zhì)瘤特別是低位、腫瘤較大者，具有很大移動(dòng)性，常因脫落于或轉(zhuǎn)移至盆腔內(nèi)，緊貼子宮或附件區(qū)，或同時(shí)合并婦科腫瘤，推擠或遮蓋周圍臟器，與婦科腫瘤形成非常“密切”關(guān)系。建議婦科醫(yī)生詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體格檢查特別是婦科檢查，術(shù)前完善最基本的三大常規(guī)，必要時(shí)多次B超聯(lián)合CT等檢查以明確盆腔包塊是否隨子宮移動(dòng)而移位，是否見正常卵巢，提高術(shù)前診斷率，術(shù)后病理檢查、免疫組化明確診斷，避免誤診誤治、漏診漏治、錯(cuò)過最佳有效治療時(shí)機(jī)，避免醫(yī)療糾紛。

表6 GIST/EGIST免疫組化情況（n）

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Objective To understand diagnosis and differential diagnosis in women stromal tumors and gynecological cancer. Methods Review carefully “stromal tumors” misdiagnosis “gynecological tumor” 2 cases and 33 documents (61 cases), a total of 63 cases. Results Clinical features: there were 51 cases of GIST, 12 cases of EGIST. The clinical manifestations of GIST/EGIST were found in abdominal, pelvic mass first. Both exhibited abdominal pain, abdominal distension, abdominal fullness discomfort, dizziness, fatigue and other symptoms. The 25/63 gynecologic examination: GIST with pelvic mass 18/18, 2/18 mass in higher position. EGIST pelvic masses of 3/7, posterior vaginal wall mass in 2/7. Preoperative check: (1)The 16/63 contained tumor markers, 4 cases of GIST CA125 20.3-70U/mL, 2 cases were increased, both malignant. 4 cases of EGIST CA125 were 44.6-438.7KU/L, both malignant. (2)The 53/63 contained B ultrasound examination: the 43/47 GIST mass close to the pelvic cavity; 4/47 in abdominal cavity, 2/47 multiple diagnosis B ultrasound results were varied, indicating mass was derived from the gut. The 4/6 EGIST mass close to the pelvic cavity; 2/6 in abdominal cavity; 1/6 bit left iliac vessels. (3)The 20/63 contained CT examination. The 5/15 GIST suggested that mass from the gut may. The stromal tumor source, metastasis and other complications of GIST 51/63, the small intestine 36/51, mesentery of small intestine, ileum in 3/51, 2/51 of stomach, jejunum, colon, sigmoid colon, ileocecal, appendix 1/51, intestinal (without record) 2/51; metastasis of uterine attachment 5/51; combined with gynecologic tumor in 6/51; chronic appendicitis in 1/51. EGIST 12/63: intraperitoneal (4/12), ovarian 3/12, broad ligament 2/12, vesicouterine peritoneum in 1/12, 2/12 of posterior wall of vagina. The pathology of GIST: malignant or high risk of 35/51; moderate malignant or moderate risk of 4/51; low grade 5/51. EGIST: malignant or high risk of 4/12; low grade 1/12; of leiomyomatosis peritonealis disseminata 1/12. The 41/63 contained immunohistochemistry record, GIST 30/51, EGIST 11/12. The top three positive expression within GIST/ EGIST was CD117, CD34, Vimentin. Conclusion Female stromal tumors often associate with gynecological tumors because stromal tumors fallen or transferred into the pelvic cavity, close to the uterus and adnexa. Therefore, gynecological examination, B ultrasound and CT are diffcult to identify them. Multiple B ultrasound combined with CT, and tumor markers may improve the stromal tumor diagnosis. Pathological and immunohistochemical diagnosis is the fnal stage to confrm the diagnosis.

Gastrointestinal stromal tumor; Extra-gastrointestinal stromal tumor; Gynecological cancer; Diagnosis and differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.18.003

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