趙素凡　陳海燕.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州　35000；.溫州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院護理學(xué)教研室，浙江溫州　35000

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舒適護理對乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期的心理狀況及疼痛的效果觀察

趙素凡1陳海燕2
1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院護理學(xué)教研室，浙江溫州325000

［摘要］目的探討舒適護理對乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期心理狀況及疼痛的影響。方法選擇2013年5月～2015年4月我院行乳腺癌改良根治術(shù)患者100例，全部患者分為研究組和對照組各50例，對照組患者實施常規(guī)護理，研究組患者實施舒適護理，比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后SAS評分、SDS評分的變化及兩組患者術(shù)后疼痛緩解率。結(jié)果術(shù)后兩組患者SAS、SDS評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），且研究組乳腺癌改良根治術(shù)患者SAS、SDS評分分別較對照組降低更顯著（P＜0.05）。研究組患者術(shù)后疼痛緩解率達94%（47/50），顯著高于對照組的84%（42/ 50）（P＜0.05）。結(jié)論適護護理能夠顯著緩解乳腺癌改良根治術(shù)患者圍術(shù)期的心理負(fù)擔(dān)和減輕患者的疼痛，值得在今后臨床護理工作中積極推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］圍術(shù)期；舒適護理；乳腺癌改良根治術(shù)；音樂療法；心理狀況；疼痛；數(shù)字疼痛分級（NRS）護理

乳腺癌是指發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，一旦癌細胞脫落，游離的癌細胞可以隨著血液循環(huán)擴散至其他部位，危及患者生命安全。因而，乳腺癌已經(jīng)成為了目前重大公共衛(wèi)生疾?。?，2］。隨著乳腺癌綜合治療的相繼實施，該病癥死亡率已得到有效控制，但是術(shù)后患者心理狀況不佳及劇烈疼痛成為臨床重點關(guān)注的問題。舒適護理是以患者為中心，以患者的最佳舒適感和滿意度為護理目標(biāo)，使患者在生理、心理上達到最愉快狀態(tài)的一種護理模式，為確保手術(shù)的順利進行創(chuàng)造了良好的條件［3］。為此，本研究針對圍術(shù)期舒適護理在乳腺癌改良根治術(shù)患者心理狀況及疼痛中的干預(yù)效果展開深入研究，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我院2013年5月～2015年4月收治的100例行乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者為研究對象，所有患者均為女性，年齡28～55歲，平均（41.5±2.0）歲，病程時間3個月～5年，臨床表現(xiàn)：乳頭腫塊、乳頭溢液、皮膚橘皮樣改變、乳頭（暈）異常、腋窩淋巴結(jié)腫，發(fā)癌部位：左側(cè)48例，右側(cè)43例，兩側(cè)9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為乳腺癌者；②所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)治療；③無其他嚴(yán)重合并癥者，如心力衰竭、糖尿病、神經(jīng)功能障礙等；④臨床依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌合并肝腎功能衰竭者；②臨床依從性差者；③不同意本次研究方案者。本文采用隨機數(shù)字表法進行分組，分為對照組及研究組各50例，兩組患者在性別、病程時間、發(fā)癌部位、臨床表現(xiàn)等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采取常規(guī)護理，包括入院后的健康宣教、生命體征各項指標(biāo)的觀察、抗炎和抗病毒治療、術(shù)前訪視、對患者的病情進行評估及術(shù)前指導(dǎo)以及術(shù)后恢復(fù)情況的了解等。研究組在此基礎(chǔ)上給予圍手術(shù)期舒適護理，其護理措施及內(nèi)容如下。

1.2.1術(shù)前護理包括心理護理。部分患者因為對癌癥的恐懼、切除乳房導(dǎo)致外觀的改變、經(jīng)濟問題等均會出現(xiàn)不同的焦慮、恐懼、擔(dān)憂緊張等心理問題，在手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員向患者介紹疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，給予患者良好的心理輔導(dǎo)，通過體貼、關(guān)懷性語言與患者進行有效溝通，認(rèn)真傾聽患者主訴，及時掌握患者術(shù)前心理動態(tài)。同時利用自身專業(yè)性知識就患者敏感、恐懼的手術(shù)問題予以針對性解答，疏導(dǎo)患者不良心理。

1.2.2術(shù)中護理（1）音樂療法（music therapy）［4］在術(shù)中我院手術(shù)室采用音樂療法，此療法以患者為中心，是“社會-環(huán)境-人類”新型醫(yī)療模式的又一具體體現(xiàn)，手術(shù)患者進入手術(shù)室之前絕大部分都存在焦慮情緒，甚至出現(xiàn)心率加快、血壓升高等癥狀，這些都會增加麻醉風(fēng)險，危及生命。有專門的醫(yī)學(xué)研究表明，給患者播放指定的音樂，即使在全麻醉的狀態(tài)下，其腦電波比沒有播放音樂的患者更接近睡眠狀態(tài)。所以當(dāng)患者進入手術(shù)室后聽到舒緩的音樂時，可明顯緩解患者緊張的情緒［5，6］。同時，根據(jù)不同的患者采取不同的背景音樂，中老年患者選取中國民樂，青少年患者采取西洋音樂或流行音樂，在使用時間上選用間斷播放，避免持續(xù)過長時間播放導(dǎo)致疲憊，午間和夜晚不使用，在患者劇烈疼痛、情緒激動、病情危重的情況下不使用［7］。在手術(shù)后針對患者可能存在的各種焦慮、抑郁、疼痛情形進行個性化心理干預(yù)，著重強調(diào)各種情形的發(fā)生機制以及解決措施，提高患者對該病癥各種術(shù)后問題的認(rèn)知程度，繼而擺正心態(tài)，積極配合其他護理工作內(nèi)容開展。（2）術(shù)中舒適護理調(diào)節(jié)手術(shù)室合適的溫度，護理人員和醫(yī)生都保持微笑，給予患者安心的心理狀態(tài)。乳腺癌改良根治手術(shù)一般要經(jīng)歷兩個過程，第一個過程是乳腺腫塊活檢術(shù)，第二過程是病檢結(jié)果出來如果是惡性再行乳腺癌改良根治切除術(shù)。①活檢術(shù)過程的舒適護理：活檢術(shù)采取對患癌部位進行局麻，這個時候患者是清醒的，在手術(shù)室里對任何微小的事件都較為敏感，在此期間護士要格外關(guān)心患者，主動陪伴在患者身邊，注意患者的心理情緒變化，給予心理上的舒適護理，可以采取觸摸的方式：護士輕輕握住患者的手，或可撫摸患者的頭部，安撫患者情緒，用觸摸的方式讓患者感知護士就在你的身邊，能起到很大心理安慰作用，另可勉勵或鼓勵患者；另外要用適量溫水擦干凈患者手術(shù)部位的皮膚，除去患者身上被污染的衣物；將患者側(cè)體位墊及時取出，可告訴患者允許上肢適當(dāng)活動，但要注意幅度不要太大，使其在心理上平穩(wěn)度過這段等待的時間；病理報告證實是惡性后，根據(jù)患者心理上的接受程度告知患者，保證至少有1名醫(yī)護人員陪伴在患者身邊鼓勵和安慰；②乳腺癌改良根治術(shù)過程的舒適護理：在全麻后對患者進行插尿管，減輕患者的疼痛感；做好患者術(shù)中的保暖并避免患側(cè)肢體過度外展，手術(shù)過程中進行輸液及沖洗均用恒溫水，以減輕不適。

1.2.3術(shù)后護理（1）體位護理由于患者術(shù)后帶回胸前引流管需接墻壁負(fù)壓，身上的管道使患者恐懼，不敢主動翻身，向患者及家屬講解管道的相關(guān)注意事項，協(xié)助患者保持舒適的臥位姿勢可有效緩解疼痛、促進呼吸循環(huán)功能以及腸蠕動。因而臨床醫(yī)護人員應(yīng)叮囑并協(xié)助患者每隔2 h更換體位，防止呼吸器官并發(fā)癥以及褥瘡發(fā)生。（2）環(huán)境護理術(shù)后為了減少誘發(fā)或者加重疼痛的環(huán)境因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到夜間關(guān)燈，日間使用窗簾遮擋日光照射。此外，保持病房安靜和做好陪護管理，盡量減少刺激性聲響，并且在必要之時使用保暖或者降溫措施以構(gòu)建一個安全、舒適的病房環(huán)境。（3）數(shù)字疼痛分級（NRS）護理［8］針對研究組患者，我們采取數(shù)字疼痛分級法（NRS），此法是目前臨床最常用的疼痛評分法，由1～10共10個數(shù)字組成，患者用1～10數(shù)字描述疼痛強度，數(shù)字越大疼痛程度越嚴(yán)重［9］。例如：“非常痛”可以用10分來表達，“有點痛”可以用1～3分來表達，“有疼痛明顯影響睡眠”可以用4～6分來表達，“疼痛劇烈不能入睡”可以用7～9分來表達。乳腺癌改良根治術(shù)后隨著麻醉藥物藥效的減退，感知功能逐漸恢復(fù)，因而可能會出現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉(zhuǎn)不安等疼痛癥狀，此時應(yīng)著重觀察患者各項生命體征，關(guān)注患者的主訴，予心理安慰，制定針對性護理策略［10］。90%的患者術(shù)后均有帶回靜脈鎮(zhèn)痛泵，教會患者及家屬正確使用止痛泵，如果患者劇烈疼痛，則應(yīng)采用兩種不同機制的藥物配合使用，如用阿片類藥復(fù)合非甾炎抗炎劑，實現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛效果。（4）病情觀察嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化情況，術(shù)后每30 min測量1次脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，待6 h平穩(wěn)后改為每1小時1次［11］。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者臨床觀察指標(biāo)為：術(shù)后焦慮、抑郁評分、疼痛緩解程度。

1.3.1心理狀況評估心理狀況主要是對焦慮、抑郁方面進行評估，采用Zung編制的焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行評定［12］；得分越高，表明患者焦慮、抑郁程度越高，當(dāng)SAS和SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，可判斷有焦慮、抑郁心理狀況［13］。

1.3.2疼痛評估疼痛緩解程度采用止痛效果評價量表進行評估，共分為四級：完全緩解、部分緩解、輕度緩解以及無緩解［14］?？偩徑饴剩?）=（完全緩解+部分緩解+輕度緩解）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者心理狀態(tài)干預(yù)效果比較

研究組患者通過實施圍術(shù)期舒適護理，護理后焦慮、抑郁評分與對照組比較，護理后研究組SAS和SDS顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分比較（±s，分）

表1　兩組患者護理前后焦慮、抑郁評分比較（±s，分）

注：與本組護理前比較，*P＜0.05

組別　n　焦慮評分（SAS）護理前　護理后抑郁評分（SDS）護理前　護理后研究組對照組t值P 50 50 53.74±3.50 54.08±3.54 0.48 ＞0.05 28.20±4.99*34.50±4.71*6.49 ＜0.01 50.24±3.62 50.62±4.42 0.47 ＞0.05 27.54±2.96*37.54±2.96*5.47 ＜0.01

2.2兩組患者術(shù)后疼痛干預(yù)效果比較

疼痛評分干預(yù)效果方面，術(shù)后研究組總緩解率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術(shù)后疼痛評分干預(yù)效果比較［n（%）］

3　討論

乳腺癌改良根治術(shù)［15］是當(dāng)前治療乳腺癌的有效方式之一，但是由于手術(shù)屬于有創(chuàng)治療方式，疼痛成為絕大多數(shù)患者需要面臨的術(shù)后并發(fā)癥之一。特別是由于不可耐受的疼痛，患者往往需要長期臥床休息，各種焦慮、抑郁問題隨之而生。采取行之有效的護理方案來提高患者手術(shù)治療效果，降低術(shù)后各種不良問題發(fā)生率成為臨床研究的重要課題。

皮下積液、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥：①其中皮下積液是最常見的并發(fā)癥，其原因是乳房有豐富的淋巴網(wǎng)，術(shù)中難以逐一結(jié)扎淋巴管，易致淋巴漏，引起淋巴積液。另外引流不徹底，引流管放置不合理或拔除過早，過早拔除引流管會導(dǎo)致皮下積液。另外，應(yīng)該提倡接負(fù)壓罐的主動引流。②皮瓣血運障礙導(dǎo)致皮瓣缺血運，這是引起皮瓣壞死的主要原因。③在術(shù)中清掃腋窩組織切斷淋巴管，阻斷淋巴回流。術(shù)后瘢痕攣縮、組織增生導(dǎo)致上肢淋巴水腫［16］。本文兩組患者在術(shù)后恢復(fù)均良好，無特別明顯的并發(fā)癥，術(shù)后初期均出現(xiàn)患側(cè)上肢水腫、皮下積液、皮下少量出血等癥狀，經(jīng)后期持續(xù)治療和護理，癥狀均減輕或消失。

本科室采用的音樂療法和數(shù)字疼痛分級（NRS）護理是本院的一大特色：①音樂療法患者反映效果良好，在術(shù)中進行音樂療法能直接作用于人的心理反應(yīng)，能夠影響患者的心理表現(xiàn)，降低患者對疼痛的敏感性［17］，從而起到緩解疼痛的作用。音樂療法也是目前心理治療應(yīng)用中治療疼痛最有效的方法之一。音樂療法能緩解疼痛已得到國內(nèi)外專家的實踐證明，大理學(xué)院護理學(xué)院王艷書等［18］的試驗研究結(jié)果證明，音樂療法可以即刻和長期降低術(shù)后患者的疼痛敏感性，緩解疼痛。另外在本科室以及其他醫(yī)院中都有研究發(fā)現(xiàn)音樂療法在乳腺癌根治術(shù)方面發(fā)揮作用。實施音樂療法的護理人員應(yīng)接受一定的培訓(xùn)，根據(jù)患者的喜好配合專業(yè)的技術(shù)在術(shù)中進行音樂療法，就會更加有針對性，功效也會更好。我院的音樂療法是由挑選出來的有音樂造詣或樂感較好的護理人員實施。②數(shù)字疼痛分級（NRS）評分法在臨床上患者的疼痛程度分級是由護士與患者共同完成。所以護理人員非常關(guān)鍵，正確地使用疼痛評估方法工具對癌痛患者的疼痛評估可以減少發(fā)生錯誤或偏差的幾率，對于不同程度的疼痛，患者可以用很確切的數(shù)字來表達。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)疼痛評分，更為細化地了解患者的疼痛，對疼痛的程度控制更加準(zhǔn)確，在之后的疼痛護理中就能調(diào)整護理的方案，同時也更能指導(dǎo)臨床用藥的調(diào)整，提高癌痛控制效果及患者的滿意度［19］。

焦慮是乳腺癌患者最為常見的一種心理情緒，是在面臨潛在威脅時而產(chǎn)生的消極心理應(yīng)激［20］。Kyranou等［21］報道稱乳腺癌患者圍手術(shù)期普遍存在焦慮情緒。國內(nèi)外都有研究證實合適的心理干預(yù)可以有效地調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒。本文通過對兩組患者心理狀態(tài)干預(yù)效果證實，研究組患者術(shù)后SAS焦慮評分、SDS抑郁評分顯著低于對照組的SAS焦慮評分、SDS抑郁評分，其原因是圍術(shù)期的舒適護理關(guān)注患者的心理健康，護理人員高頻率地進行疏導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，同時減少患者的疼痛水平，可幫助患者改善不良情緒。通過對兩組患者疼痛緩解干預(yù)效果證實：研究組患者術(shù)后疼痛總緩解率94%，比對照組疼痛總緩解率84%提高10%，術(shù)后疼痛緩解率顯著提高（P＜0.05）。

圍手術(shù)期舒適護理是以患者為工作重心，所有護理工作均圍繞著患者而展開的一種凸顯人文關(guān)懷的護理方式。通過在術(shù)前、術(shù)后實施個性化的護理措施，能夠全方位、多方面給予行手術(shù)治療的患者更加優(yōu)質(zhì)的臨床醫(yī)療服務(wù)，對于患者以及臨床而言，均具有重要的臨床應(yīng)用價值［22］。

綜上所述，通過對研究者和對照組的分析比較，圍術(shù)期舒適護理對乳腺癌改良根治術(shù)起到了良好的效果，對心理和生理方面人文關(guān)懷的護理大大減低了患者壓力，有利于患者的恢復(fù)。此方法值得在臨床上進行推廣。

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Effect observation of comfortable nursing on psychologic status and pain in patients at perioperative period of modified radical mastectomy

ZHAO Sufan1CHEN Haiyan2
1.Department of Hepatobiliary Surgery，Wenzhou Medical University Second Affiliated Hospital，Wenzhou 325000，China；2.Teaching and Research Office of Nursing，Wenzhou Medical University School of Nursing，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To discuss the effect of comfortable nursing on psychologic status and pain in patients at perioperative period of modified radical mastectomy. Methods A total of 100 patients who were given modified radical mastectomy in our hospital from May 2013 to April 2015 were selected and equally divided into the study group and the control group. Patients in the control group were given routine nursing，while patients in the study group were given comfortable nursing. The changes of SAS score and SDS score before and after operation and remission rate of pain after operation were compared between two groups. Results The SAS score and SDS score in both groups after operation were significantly lower than those before operation（P＜0.05），and the reduction of SAS score and SDS score in the study group was more significant than that in the control group（P＜0.05）. The remission rate of pain after operation was 94%（47/50）in the study group，which was significantly higher than that in the control group（84%，42/50）（P＜0.05）. Conclusion Comfortable nursing can significantly relieve the psychological burden and physiological pain of patients at perioperative period of modified radical mastectomy，which is worthy to be promoted.

［Key words］Perioperative period；Comfortable nursing；Modified radical mastectomy；Musicotherapy；Psychologic status；Pain；NRS nursing

［中圖分類號］R473.73

［文獻標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0156-04

［基金項目］浙江省教育廳科研計劃項目（Y201327660）