林梓卿

近期有患者問到病毒性心肌炎和擴(kuò)張性心肌病的問題，有一定的代表性，在這里我和大家談?wù)勥@個(gè)問題。

所謂病毒性心肌炎，顧名思義，就是感染病毒后導(dǎo)致心肌發(fā)炎?；镜陌l(fā)病機(jī)理就是這樣。那么是哪些病毒呢？最常見的是呼吸道和腸道病毒，例如柯薩奇病毒。病毒性心肌炎常常發(fā)生在病毒感染后10多天或者1個(gè)月后，那么如果你在感冒或者腹瀉之后約10多天出現(xiàn)胸悶、心慌、活動(dòng)后氣促這樣的情況，就要注意是否患有病毒性心肌炎，及時(shí)到醫(yī)院就診，要向醫(yī)生報(bào)告之前感冒和腹瀉的情況。

心肌炎就是心肌發(fā)生了炎癥。如果做一個(gè)活檢（夾一點(diǎn)心肌組織出來，放在顯微鏡下觀察），就會(huì)發(fā)現(xiàn)心肌水腫，有很多炎癥細(xì)胞。當(dāng)然，臨床工作很少需要做病理活檢。心肌有了炎癥，其功能受到影響，包括收縮性和傳導(dǎo)性。收縮性受到影響，心肌收縮功能下降，病人表現(xiàn)為心衰，癥狀就是稍微活動(dòng)就感到氣促，平常一口氣可以爬到4樓，現(xiàn)在，還沒到2樓就感覺很難受了；傳導(dǎo)性受損，就可能表現(xiàn)各種心律失常，最常見的就是不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

診斷需注意2要點(diǎn)

是否患有病毒性心肌炎，診斷有兩個(gè)要點(diǎn)：第一，是否有病毒感染，這個(gè)比較麻煩，檢測(cè)病毒需要比較先進(jìn)的設(shè)備，常常在咽部采集一些分泌物進(jìn)行分析，檢查費(fèi)時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，需要的設(shè)備精密，臨床上比較難開展，多限于一些研究機(jī)構(gòu)；第二個(gè)要點(diǎn)，是要有心肌炎癥，這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)是病理活檢，同樣難以推廣。所以在臨床上主要是靠下面幾個(gè)指標(biāo)來看是否有心肌炎癥：

心肌酶 傳統(tǒng)的心肌酶指標(biāo)有肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶等，而這些指標(biāo)因?yàn)樘禺愋圆粡?qiáng)而逐漸被淘汰。

肌鈣蛋白 現(xiàn)在三甲醫(yī)院多是使用肌鈣蛋白T或者肌鈣蛋白I，因?yàn)樘禺愋院兔舾行远己芨?。一則，只要心肌有微小的損傷，肌鈣蛋白就會(huì)升高，在血液中檢測(cè)出來，這就是敏感度高。二則，只要是肌鈣蛋白高，基本上就確定是心肌有損傷，其他疾病、其他組織損傷的可能性比較小，這就是特異性高。

在臨床上，如果有典型的病史，臨床表現(xiàn)肌鈣蛋白升高，心電圖見到有意義的改變，就可以作出病毒性心肌炎的診斷。

警惕擴(kuò)大化趨勢(shì)

需要注意的是，在臨床上常常有將病毒性心肌炎這個(gè)診斷濫用、擴(kuò)大化的趨勢(shì)。例如有些人感冒后，出現(xiàn)稍微的心悸、氣促，但是肌鈣蛋白動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)抑制沒問題，心電圖也沒有問題，僅僅見到一些早搏，醫(yī)生就給了病毒性心肌炎的診斷。其實(shí)應(yīng)該是沒問題的，因?yàn)楦忻昂?，尤其是重感冒后出現(xiàn)輕微的胸悶、心悸、活動(dòng)耐力下降等，可能是正常反應(yīng)，是不能診斷為病毒性心肌炎的。

還有一個(gè)需要注意的就是早搏。如果普通心電圖，以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖僅僅見到早搏，沒有其他問題，是不能依據(jù)這些早搏就判斷有病毒性心肌炎的，還需要結(jié)合一些其他指標(biāo)，例如肌鈣蛋白、心臟超聲、心肌核素等來綜合考慮。這個(gè)現(xiàn)象在臨床上很常見，尤其在基層醫(yī)院。這里有專業(yè)上的原因，也有其他原因或者患者本身的原因。正常人同樣可能有早搏，早搏本身不需要處理，主要是尋找背后可能的器質(zhì)性心臟病，如果有，那就針對(duì)這個(gè)病因處理；如果沒有器質(zhì)性心臟病，那就不用理它。

絕大多數(shù)病毒性心肌炎是可以治愈的，極少數(shù)可能會(huì)存在慢性炎癥，這個(gè)和以后可能發(fā)生的擴(kuò)張性心臟病有一定關(guān)系，但是具體的關(guān)系和機(jī)制目前并不明確。