雷曉華，喻長泰，張　瑩，李　璟，馬　苗

?

·臨床研究·

飛秒制瓣對LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的影響

雷曉華，喻長泰，張瑩，李璟，馬苗

Citation:Lei XH,Yu CT, Zhang Y,etal. Effect of laserinsitukeratomileusis with femtosecond laser on visual quality.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(6):1120-1123

摘要

目的：比較飛秒激光制瓣與角膜板層刀制瓣的LASIK術(shù)后對比敏感度變化的差異，探討不同制瓣方式對視覺質(zhì)量的影響。

方法：回顧性研究，近視患者106例212眼。按手術(shù)方式不同分為兩組：飛秒組(后面簡稱FS組)與板層刀組(后面簡稱SBK組)。FS(LASIK with femtosecond laser)組接受飛秒制瓣的LASIK手術(shù)，共56例112眼；SBK(LASIK with mechanical microkeratome)組接受板層刀制瓣的LASIK手術(shù)，共50例100眼。于術(shù)前及術(shù)后1wk,3mo行對比敏感度檢查，比較兩組之間的對比敏感度的變化及其差異。

結(jié)果：FS組及SBK組術(shù)后1wk明視下各空間頻率對比敏感均較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，術(shù)后3mo兩組明視力下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，兩組間各時間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。術(shù)后1wk FS組及SBK組暗視力下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，SBK組較FS組下降更為顯著，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。術(shù)后3mo SBK組暗視力下高空間頻率(14.2c/d)對比敏感度較術(shù)前顯著下降以外，其余各空間頻率兩組暗視力下對比敏感度較術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。術(shù)后1wk兩組眩光下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，SBK組較FS組下降更為顯著，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。術(shù)后3mo除SBK組眩光下高空間頻率(14.2c/d)對比敏感度較術(shù)前顯著下降以外，其余各空間頻率兩組眩光下對比敏感度較術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

結(jié)論：飛秒制瓣的LASIK手術(shù)與角膜刀制瓣的LASIK手術(shù)相比，能獲得更好的視覺質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：飛秒激光；屈光不正；對比敏感度；準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)

引用：雷曉華，喻長泰，張瑩，等.飛秒制瓣對LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的影響.國際眼科雜志2016;16(6):1120-1123

0引言

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis，LASIK)以其術(shù)后視力恢復(fù)快，穩(wěn)定性好被越來越多的近視患者所接受，是目前近視矯正最為常用的手術(shù)方式。LASIK術(shù)中角膜瓣的制作是其關(guān)鍵步驟之一。隨著飛秒激光制瓣角膜屈光手術(shù)的不斷發(fā)展，角膜瓣制作的安全性、預(yù)測性及重復(fù)性大大提高，并發(fā)癥逐步減少[1]。飛秒激光制瓣的這些優(yōu)勢是否會為近視患者帶來更好的視覺質(zhì)量？既往的研究結(jié)果仍存在差異，部分研究結(jié)果顯示飛秒激光制瓣的LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量(像差、對比敏感度)較傳統(tǒng)角膜刀制瓣更好[2-3]。但也有文獻(xiàn)認(rèn)為兩者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義[4-5]。為了解飛秒激光制瓣方式對于準(zhǔn)分子手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的影響情況，我們使用MONCV4進(jìn)行檢查，比較近視眼患者分別行飛秒激光(FS200)和SBK刀(Moria)制瓣LASIK術(shù)后對比敏感度變化的差異，報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取2014-09/2015-03在武漢愛爾眼科醫(yī)院屈光手術(shù)中心進(jìn)行檢查,并行角膜屈光手術(shù)的近視106例212眼，其中56例112眼行飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)，簡稱FS組；50例100眼行SBK刀制瓣的LASIK手術(shù)作為對照，簡稱SBK組。兩組基本資料見表1。所有患者均無任何眼部疾病史，屈光度穩(wěn)定，角膜透明，形態(tài)正常，無圓錐角膜傾向，配戴角膜接觸鏡者軟鏡摘除時間大于2wk，硬鏡摘除1mo以上。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查包括：裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、綜合驗光、散瞳驗光、Pentacam角膜地形圖、非接觸式眼壓測量、角膜超聲測厚、裂隙燈檢查及眼底檢查。

1.2.2對比敏感度檢查對比敏感度檢查分別在術(shù)前、術(shù)后1wk、 3mo采用對比敏感度測試燈箱MONCV3進(jìn)行檢查。測試距離為200cm(6.5ft)，刺激類型為水平正弦光柵，刺激野為水平10度、垂直7.5度。正弦光柵參數(shù)是由計算機(jī)控制的，該程序從低對比度光柵開始。然后，對比度逐漸增加，直到患者可以看到光柵的形狀。分別檢查明視狀態(tài)下環(huán)境亮度為80cd/m2,暗視狀態(tài)下環(huán)境亮度為0.08cd/m2,無眩光時及有眩光時,14.2、2.2、0.6c/d三種空間頻率相應(yīng)的對比敏感度的值。

1.2.3手術(shù)方法(1)FS-LASIK組均采用FS200飛秒激光系統(tǒng)制作角膜瓣，參數(shù)設(shè)置：角膜瓣直徑為8.5mm，角膜瓣厚度為110μm，角膜瓣蒂角度為45°，角膜瓣邊緣切割角度為90°，激光發(fā)射速度為200kHz，激光波長為1030±5nm，光斑直徑為5.0±0.5μm，脈沖能量為0.1～2.0μJ，F(xiàn)S200負(fù)壓吸引環(huán)直徑為9.0mm。(2)SBK組均采用SBK微型角膜板層刀(Moria M2.Antony，F(xiàn)rance)和“90”一次性刀頭(One Use-P1us)制作一厚度約110μm角膜基質(zhì)瓣，瓣直徑8.5～9.0mm，蒂置于鼻側(cè)。(3)兩組患者在角膜瓣制作成功并掀起后,均采用EX500準(zhǔn)分子激光機(jī)，設(shè)定手術(shù)有效切削區(qū)直徑為6.5mm,進(jìn)行激光切削。切削完畢后，將角膜瓣復(fù)位，用BSS溶液沖洗角膜瓣下的碎屑。術(shù)后用3g/L氧氟沙星滴眼液及1g/L氟米龍滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼10d，每日4次；1g/L玻璃酸鈉滴眼液連續(xù)點(diǎn)眼2～3mo。

2結(jié)果

2.1術(shù)前檢查情況術(shù)前檢查情況見表1，兩組患者各檢查指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)后不同時間視力FS組術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo的裸眼視力分別為4.09±0.37、5.07±0.66、5.13±0.47，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后1wk，3mo裸眼視力較術(shù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk、3mo裸眼視力比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；SBK組術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo的裸眼視力分別為4.07±0.44、5.02±0.79、5.10±0.51，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后1wk，3mo裸眼視力較術(shù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，3mo裸眼視力比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組間視力各時間點(diǎn)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

2.3兩組患者術(shù)后不同時間等效球鏡FS組術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo等效球鏡度分別為-8.42±2.16、-0.20±0.92、-0.09±0.58D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后1wk，3mo等效球鏡較術(shù)前有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，3mo等效球鏡無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；SBK組術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo等效球鏡分別為-7.66±3.24、-0.26±1.00、-0.12±0.86D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，術(shù)后1wk，3mo等效球鏡較術(shù)前有顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1wk，3mo等效球鏡比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后1wk，3mo兩組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

2.4明視力下對比敏感度的變化術(shù)前及術(shù)后1wk，3mo FS組與SBK組明視力下對比敏感度的變化見表2。重復(fù)測量的方差分析顯示術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo兩組明視力下各空間頻率對比敏感度均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較顯示術(shù)后1wk兩組明視力下各空間頻率對比敏感度均較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，術(shù)后3mo兩組明視力下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。兩組間術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo明視力下各空間頻率對比敏感度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

表1FS組和SBK組患者基本特征比較

注：FS組：行飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)；SBK組：行SBK刀制瓣的LASIK手術(shù)。

表2術(shù)前術(shù)后不同時間FS組與SBK組明視下各空間頻率對比敏感度的比較

注：FS組：行飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)；SBK組：行SBK刀制瓣的LASIK手術(shù)。

表3術(shù)前術(shù)后不同時間FS組與SBK組暗視力下各空間頻率對比敏感度的比較

注：FS組：行飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)；SBK組：行SBK刀制瓣的LASIK手術(shù)。

表4術(shù)前術(shù)后不同時間FS組與SBK組眩光下時各空間頻率對比敏感度的比較

注：FS組：行飛秒激光制瓣的LASIK手術(shù)；SBK組：行SBK刀制瓣的LASIK手術(shù)。

2.5暗視力下對比敏感度的變化術(shù)前及術(shù)后1wk，3mo FS組與SBK組暗視力下對比敏感度的變化見表3。兩組間術(shù)前暗視力下各空間頻率對比敏感度無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。重復(fù)測量的方差分析顯示術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo兩組暗視力下各空間頻率對比敏感度均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較顯示術(shù)后1wk兩組暗視力下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，SBK組較FS組下降更為顯著，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.01)。術(shù)后3mo除SBK組暗視力下高空間頻率(14.2c/deg)對比敏感度較術(shù)前顯著下降以外，其余各空間頻率兩組暗視力下對比敏感度較術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

2.6眩光下對比敏感度的變化術(shù)前及術(shù)后1wk，3mo FS組與SBK組眩光下對比敏感度的變化見表4。兩組間術(shù)前眩光下各空間頻率對比敏感度無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。重復(fù)測量的方差分析顯示術(shù)前、術(shù)后1wk，3mo兩組眩光下各空間頻率對比敏感度均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較顯示術(shù)后1wk兩組眩光下各空間頻率對比敏感度較術(shù)前顯著下降，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，SBK組較FS組下降更為顯著，有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。術(shù)后3mo除SBK組眩光下高空間頻率(14.2c/d)對比敏感度較術(shù)前顯著下降以外，其余各空間頻率兩組眩光下對比敏感度較術(shù)前均無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

3討論

LASIK因其安全、有效、預(yù)測性高、術(shù)后視力恢復(fù)快，是目前主流的矯正近視的手術(shù)方式。自FS-LASIK應(yīng)用于臨床以來，其安全性就一直被關(guān)注，已有大量研究證明其制作的角膜瓣在形態(tài)學(xué)上優(yōu)于機(jī)械刀制瓣[6-7]。常規(guī)角膜刀制作的角膜瓣并不是均勻一致的角膜瓣，而是中央薄，周邊厚的新月形的角膜瓣。而飛秒激光制作的角膜瓣則具有均勻性、精確性和一致性[8]。不同的角膜瓣形態(tài)是否會帶來術(shù)后不同的視覺質(zhì)量呢？已有相關(guān)報道：機(jī)械刀制作的角膜瓣呈新月形，其穩(wěn)定性較飛秒激光制作的“井蓋式”角膜瓣差，愈合慢，更易產(chǎn)生球差等高階像差[9]。而Waheed等[10]的研究更加證明了角膜刀制作角膜瓣會影響到患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，他曾將LASIK手術(shù)制瓣和基質(zhì)切削分兩步進(jìn)行來觀察高階像差變化，先僅制作角膜瓣，不行激光切削，術(shù)后1mo觀察發(fā)現(xiàn)高階像差RMS值明顯較術(shù)前增加，證明了僅制作角膜瓣可導(dǎo)致LASIK術(shù)后高階像差的增大。

不過以往的研究多使用像差進(jìn)行術(shù)后客觀視覺質(zhì)量評價，國內(nèi)外多數(shù)研究顯示飛秒激光制瓣及板層刀制瓣組術(shù)后像差較術(shù)前均有所增加，飛秒LASIK組術(shù)后增加的高階像差(如總高階像差、球差、彗差)小于板層刀制瓣組[2-3]。有研究證實LASIK術(shù)后低階像差大部分消除，而高階像差卻有增加，影響術(shù)后尤其是夜間視覺質(zhì)量[11-12]。Chan等[13]報道飛秒激光組術(shù)后殘余散光與球差較角膜刀組更少，這可能是因為飛秒激光制瓣更加精確穩(wěn)定、厚度均勻以及界面光滑等優(yōu)勢有一定關(guān)聯(lián)。而我們是使用MONCV3對患者的對比敏感度的變化進(jìn)行研究，這種觀察更為直接和準(zhǔn)確，這在國內(nèi)還較為少見。

影響對比敏感度的因素有：屈光、光學(xué)介質(zhì)的透明度、被測者的反應(yīng)質(zhì)量、視神經(jīng)傳導(dǎo)通路異常等。因此在進(jìn)行檢測前我們都會檢查患者的屈光狀態(tài)并給予矯正；裂隙燈檢查排除角膜、晶狀體混濁的患者；矯正視力<1.0的患者排除；檢查前需多次向患者演示光柵圖像的形狀，讓其熟悉后再開始檢查，以盡量消除其他因素對對比敏感度的影響。

我們研究的兩組人群術(shù)前屈光度、角膜曲率、角膜厚度、對比敏感度均無統(tǒng)計學(xué)差異，手術(shù)均采用同一準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)來進(jìn)行，術(shù)中術(shù)后均無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后裸眼視力無統(tǒng)計學(xué)差異。故術(shù)后視覺質(zhì)量差異的原因主要從制瓣方式上分析，角膜瓣形態(tài)的對稱性、厚度的均勻性、層間的光滑度、邊緣最佳對合等這些因素均會造成術(shù)后不同程度的視覺質(zhì)量的影響。飛秒激光制作的角膜瓣厚度均勻一致，可為準(zhǔn)分子激光消融提供更光滑的角膜基質(zhì)面，術(shù)后產(chǎn)生散光與醫(yī)源性高階像差更少。而板層角膜刀所制作的角膜瓣往往是中央薄而周邊厚，術(shù)后可能更容易導(dǎo)致散光及高階像差。由此可以推斷，角膜瓣的形態(tài)、質(zhì)量對視覺質(zhì)量的影響是不能被忽略。飛秒制瓣能夠為患者帶來更好的術(shù)后視覺質(zhì)量。

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Effect of laserinsitukeratomileusis with femtosecond laser on visual quality

Xiao-Hua Lei, Chang-Tai Yu, Ying Zhang, Jing Li, Miao Ma

Foundation items:Scientific Research Project of Wuhan Health and Family Planning Commission(No.WX13A15); Scientific Research Project of Huibei Health and Family Planning Commission(No.WJ2015MB169)

Special Department of Refractive, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430000, Hubei Province, China

Correspondence to:Xiao-Hua Lei. Special Department of Refractive, Wuhan Aier Eye Hospital, Wuhan 430000, Hubei Province, China. 1743774684@qq.com

Received：2016-01-30Accepted：2016-05-05

Abstract

?AIM: To compare the changes of the contrast sensitivity after LASIK with femtosecond laser and microkeratome and to explore the influence of different methods making corneal flap on visual quality.

?METHODS: There were 212 eyes in 106 myopes underwent excimer operation .According to the different methods of operation, they were divided into two groups: microkeratome group (SBK group) and femtosecond laser group (FS group). FS group: a total of 112 eyes in 56 patients received LASIK with femtosecond laser. SBK group: a total of 100 eyes in 50 patients received LASIK with microkeratome. Contrast sensitivity was detected preoperatively，and 1wk，3mo postoperatively and compared between the two groups.

?RESULTS: At 1wk after operation, the contrast sensitivity under photopic environment decreased in the two groups, compared with those before operation(P<0.05). The differences of contrast sensitivity before and 3mo after operation were not significant (P>0.05). No statistical significant difference was found in contrast sensitivity under photopic environment at 1wk, 3mo between the two groups (P>0.05). At 1wk after the operation, the contrast sensitivity under scotopic environment decreased in both groups compared with those before operation (P<0.05). In SBK group, it decreased more than in FS group (P<0.05). After 3mo, the decline of 14.2c/d spatial frequency contrast sensitivity under scotopic environment in the SBK group was more than other frequency. No statistical significant difference was found in the rest frequency contrast sensitivity under scotopic environment before and after operation (P>0.05). After 1wk, contrast sensitivity with glare stimulation in both groups decreased, compared with those before operation(P<0.05), while in SBK group, it decreased more than in FS group (P<0.05).After 3mo, except that the decline of 14.2c/d spatial frequency contrast sensitivity with glare stimulation in the SBK group was significant compared with those before operation, the contrast sensitivity under glare stimulation in both groups had no significant differences compared with before operation(P>0.05).

?CONCLUSION: LASIK with femtosecond laser can get a better visual quality than LASIK with microkeratome.

KEYWORDS:?femtosecond laser; ametropia; contrast sensitivity; laserinsitukeratomileusis

基金項目：武漢市衛(wèi)計委科研項目(No.WX13A15)；湖北省衛(wèi)紀(jì)委科研項目(No.WJ2015MB169)
作者單位：(430000)中國湖北省武漢市，武漢愛爾眼科醫(yī)院屈光?？?/p>

作者簡介：雷曉華，女，畢業(yè)于武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，眼科學(xué)碩士，副主任醫(yī)師，屈光科主任，研究方向：屈光手術(shù)、眼視光。

通訊作者：雷曉華.1743774684@qq.com

收稿日期：2016-01-30 修回日期： 2016-05-05

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.6.30