李玉紅 甘春燕 馮銀合 辜艷

乙酰甲膽堿配制時間對支氣管激發(fā)試驗影響的研究

李玉紅 甘春燕 馮銀合 辜艷

目的 探討乙酰甲膽堿配制時間對支氣管激發(fā)試驗的影響。方法 將每周配制1次與每2周配制1次的乙酰甲膽堿溶液分別應(yīng)用于支氣管激發(fā)試驗，為時共4周，前2周采用每周配制1次的乙酰甲膽堿溶液，該組設(shè)為實驗組(n=46)；后2周采用每2周配制1次的乙酰甲膽堿溶液，為對照組（n=48），比較2組支氣管激發(fā)試驗陽性率。結(jié)果 實驗組支氣管激發(fā)試驗陽性率（52.1%）明顯高于對照組（31.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 與每2周配置1次的乙酰甲膽堿溶液相比，每周配制1次的乙酰甲膽堿溶液能提高檢出陽性率，配制方法值得推廣。

乙酰甲膽堿；配制時間；支氣管激發(fā)試驗

由于工業(yè)化及現(xiàn)代文明的發(fā)展，導(dǎo)致大氣污染、生活環(huán)境惡化，同時家庭的各種裝飾裝修材料應(yīng)用及飼養(yǎng)寵物的增加等使支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）的患病率逐年增高。典型的哮喘易診易治，但對于非典型哮喘，因其癥狀不典型而臨床常出現(xiàn)誤診或漏診；非典型哮喘患者的表現(xiàn)雖然較輕，但隨著病情的發(fā)展，當(dāng)其發(fā)展成典型哮喘時，就會使治療陷入困境，目前藥物療效也不夠理合成衍生物，能與支氣管平滑肌上的膽堿能受體結(jié)合，刺激支氣管平滑肌收縮[4]；雖然ATS/ERS指出標(biāo)準(zhǔn)配制好的乙酰甲膽堿稀釋液于冰箱中保存，可用2周［5］，但由于化學(xué)藥物穩(wěn)定性本身會隨時間發(fā)生改變，且測試過程中，藥液置于室溫中，更可能加速藥液變質(zhì)；因此，本文以直接吸入乙酰甲膽堿稀釋液作為測試，比較不同的乙酰甲膽堿配制時間對支氣管激發(fā)試驗陽性率的影響，進而為臨床中更好完善支氣管激發(fā)試驗提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月在德陽市人民醫(yī)院肺功能室做支氣管激發(fā)試驗的門診、住院患者共計94例，前2周46例設(shè)為實驗組，采用每周配制1次的乙酰甲膽堿藥液進行測試，其中男24例，女22例，年齡18～56歲，平均年齡（45±5），受教育程度為大專以上者25例，初中以上及高中14例，小學(xué)及文盲7例，咳嗽待診20例，胸悶氣緊18例，咽癢鼻塞8例；后2周48例為對照組，采用每2周配制1次的乙酰甲膽堿藥液進行測試，其中男23例，女25例，年齡16～60歲，平均年齡（46±6），受教育程度為大專以上者26例，初中以上及高中13例，小學(xué)及文盲9例，咳嗽22例，胸悶氣緊20例，咽癢不適6例；2組在性別、年齡、文化水平、臨床癥狀上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 實施方法

1.2.1 檢查前準(zhǔn)備 所有患者均使用德國耶格公司的Master Screen型同一臺肺功能檢查儀，嚴(yán)格按照該臺肺功能儀的操作程序為患者檢查，且均由同一名檢查者操作，檢查者操作熟練，肺功能儀每天進行環(huán)境參數(shù)、容積校準(zhǔn)（PFT、IOS、APS）、氣體校準(zhǔn)定標(biāo)，每周進行1次低速、中速、高速的三線定標(biāo)，定標(biāo)均通過，且誤差≤3%［4］，排除了因儀器、操作者因素造成的影響。檢查前詳細詢問病史，嚴(yán)格掌握支氣管激發(fā)試驗禁忌證，除外心功能不穩(wěn)定、近期內(nèi)有心梗（＜3個月）、嚴(yán)重心律失常、高血壓（收縮壓＞200 mmHg，舒張壓＞100 mmHg）、近期腦血管意外、主動脈瘤、未控制的甲亢、肺大泡、氣胸等患者；常規(guī)遵醫(yī)囑停用相應(yīng)支氣管擴張劑，如萬托林、愛全樂、茶堿類、激素類、抗過敏藥等，停用止咳類，如咳特靈，停用降壓藥類，如心得安、倍他樂克、卡托普利、波依定等藥物。此外，檢查者當(dāng)天進食勿過飽，飲食清淡，避免吸煙、飲酒、茶、咖啡、可樂等碳酸飲料。

1.2.2 藥物準(zhǔn)備 乙酰甲膽堿現(xiàn)為臨床上最為常用的激發(fā)劑，臨床應(yīng)用有數(shù)十年，其操作程序已規(guī)范化?，F(xiàn)本科室采用日本東京化成工業(yè)株式會社生產(chǎn)的25 g/瓶的氯化乙酰甲膽堿晶體（批號B 38 AF-OT），用生理鹽水（四川美大康佳樂藥業(yè)有限公司）作為稀釋液，根據(jù)美國胸科協(xié)會（ATS）/歐洲呼吸學(xué)會（ERS）的標(biāo)準(zhǔn)，將稀釋液配制成2個，濃度32 mg/mL及4 mg/ mL。

（1）實驗組采用的配制方法：用電子天平稱出0.5 g乙酰甲膽堿晶體，溶于15.625 mL生理鹽水中，即配制成32 mg/mL的稀釋液，再從32 mg/mL的溶液中抽出1 mL藥液加入生理鹽水7 mL即配制成4 mg/mL的藥液，分別存儲于不同容器中，注明濃度與配制時間，置于冰箱內(nèi)冷藏，每周配制1次。

（2）對照組采用的配制方法：用電子天平稱出1 g乙酰甲膽堿晶體，溶于31.25 mL生理鹽水中，即得32 mg/mL的稀釋液，再從32 mg/mL的溶液中抽出1 mL藥液加入生理鹽水7 mL即配制成4 mg/mL的藥液，存儲方法同上，每2周配制1次。

1.2.3 檢查方法 在做激發(fā)試驗前常規(guī)測試流速容積曲線（F-V曲線），F(xiàn)EV1＞70%預(yù)計值，吸入生理鹽水后FEV1下降＜15%方可繼續(xù)進入激發(fā)程序，采用兩個濃度八步法較安全的測試程序，吸藥2 min后再測FEV1（第1秒用力呼氣容積），至少測試3次，最佳兩次之間差異＜150 mL，取高值作為基礎(chǔ)值。詳細步驟如下：測試基礎(chǔ)值→吸入稀釋對照液（生理鹽水0.072 mg）→4 mg/mL的激發(fā)劑遞增吸入（共3次，分別0.015 mg，0.03 mg，0.06 mg）→32 mg/mL的激發(fā)劑遞增吸入（共3次，分別0.12 mg，0.24 mg，0.4 mg，0.8 mg，0.8 mg）→觀察肺功能指標(biāo)與臨床表現(xiàn)（FEV1較對照值下降≥20%）或直接吸入到最高濃度（累積劑量2.465 mg）為止→終止激發(fā)程序→吸入支氣管擴張劑→肺功能恢復(fù)正常→終止試驗。評定標(biāo)準(zhǔn)：FEV1較對照值下降＞20%為激發(fā)試驗陽性，下降15%～20%為可疑陽性，吸入最大劑量后未達上述標(biāo)準(zhǔn)為激發(fā)試驗陰性[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用PEMS.3.1進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗;P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組與對照組的基礎(chǔ)值與對照值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但激發(fā)試驗陽性率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 實驗組與對照組支氣管激發(fā)試驗陽性率對比（s）

表1 實驗組與對照組支氣管激發(fā)試驗陽性率對比（s）

注：與對照組比較，χ2=4.2363，aP=0.0396

組別例數(shù)基礎(chǔ)值FEV1（L）吸生理鹽水后對照值FEV1（L）激發(fā)程序結(jié)束后FEV1（L）陽性例數(shù)陽性率（%）對照組483.42±0.913.20±0.982.76±0.451531.2實驗組463.48±0.933.30±0.952.54±0.552452.1a

3 討論

支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，如診治不及時，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性縮窄和氣道重塑，導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，因此，早發(fā)現(xiàn)，早診斷至關(guān)重要[7]。氣道反應(yīng)性是支氣管哮喘的主要病理生理特征，這種特性使患者在受到生物刺激（塵螨、動物皮毛、花粉等）物理刺激（冷空氣等）及化學(xué)刺激（如藥物、霧霾中二氧化硫等）后出現(xiàn)過強反應(yīng)，導(dǎo)致氣道管腔狹窄和阻力增高，出現(xiàn)咳嗽、胸悶等臨床表現(xiàn)[8]。氣道反應(yīng)性的測定方法有支氣管舒張試驗（用于檢測阻塞氣道的可逆性改變）及支氣管激發(fā)試驗（檢測氣道高反應(yīng)性），對于某些支氣管哮喘患者臨床上并不出現(xiàn)典型癥狀，而可能以晚上加劇的慢性咳嗽、發(fā)作性的胸悶、不能解釋的運動耐力下降為常見表現(xiàn)，又稱為變異性哮喘或隱性哮喘，出現(xiàn)這種情況就可以通過支氣管激發(fā)試驗判斷有無支氣管哮喘[9]。支氣管激發(fā)試驗常用的藥物為乙酰甲膽堿及組胺，由于支氣管激發(fā)試驗檢測過程組胺藥物不良反應(yīng)明顯大于乙酰甲膽堿，其不良反應(yīng)程度與隨著吸入藥物濃度增大、吸入時間延長而增加[3]，故支氣管激發(fā)試驗激發(fā)劑的選擇應(yīng)首選乙酰甲膽堿。乙酰甲膽堿為膽堿能藥物，刺激毒蕈堿受體，引起支氣管平滑肌收縮，可通過呼氣流量的下降來反映，并可以通過測量FEV 1而量化支氣管平滑肌的收縮的程度；乙酰甲膽堿激發(fā)試驗的陽性反應(yīng)，可以預(yù)測由其他因素如冷空氣、運動、花粉或感染所引發(fā)的哮喘發(fā)作[10]。雖然ATS/ERS標(biāo)準(zhǔn)配制好的乙酰甲膽堿稀釋液于冰箱中保存，可用2周，但由于化學(xué)藥物穩(wěn)定性本身會隨時間發(fā)生改變，且在行支氣管激發(fā)試驗測試過程中，藥液置于常溫，特別是夏天較高室溫中，更可能引起藥液變質(zhì)，與此同時，患者反復(fù)吸藥還可能污染藥液，因此我們認為隨著乙酰甲膽堿溶液配置時間的推移，其支氣管激發(fā)試驗陽性率會隨之降低，進而會降低氣道高反應(yīng)性的檢出率；為證明該假設(shè)，我們將每周配制1次與每2周配制1次的乙酰甲膽堿溶液分別應(yīng)用于支氣管激發(fā)試驗中，為時共4周，前2周采用每周配制1次的乙酰甲膽堿溶液，為實驗組，后2周采用每2周配制1次的乙酰甲膽堿溶液，為對照組；研究結(jié)果表明，采用每周配制1次的乙酰甲膽堿溶液能夠提高支氣管激發(fā)試驗檢出陽性率，減少支氣管哮喘，尤其是非典型哮喘的漏診率，因此在不造成藥物浪費的情況下，采用每周配制1次乙酰甲膽堿藥液用于支氣管激發(fā)試驗的方法值得推廣。此外，本文統(tǒng)計的支氣管激發(fā)試驗陽性率較高（實驗組52.1%，對照組31.2%），這與臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情嚴(yán)格篩選需完善支氣管激發(fā)試驗對象分不開；本文統(tǒng)計的支氣管激發(fā)試驗陽性患者，給予吸入支氣管舒張劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療均有效，故被診斷為非典型哮喘。因此，臨床上遇到不明原因胸悶、胸痛、呼吸困難、慢性咳嗽等患者，特別是青年患者，在常規(guī)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，可及時進行支氣管激發(fā)試驗，有利于非典型哮喘的早診斷、早治療。同時，如何進一步提高支氣管激發(fā)試驗的準(zhǔn)確性以及檢出陽性率，仍還亟待同行們進一步研究。

[1] 李淑君,楊敬平,黃秀香.支氣管激發(fā)試驗在臨床診斷中的應(yīng)用[J].臨床肺科雜志，2005,10（5）：625.

[2] 鄭勁平，高怡.肺功能檢查實用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009: 106.

[3] 郝書亭，馬俊義.組胺、乙酰甲膽堿檢測氣道高反應(yīng)性不良反應(yīng)比較[J].中華哮喘雜志（電子版），2010,4(4):212-214.

[4] 鄭勁平，陳榮昌，鐘南山.肺功能學(xué)-基礎(chǔ)與臨床[M].廣州：廣東科技出版社，2007:36.

[5] 鄭勁平，高怡.肺功能檢查實用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009:108.

[6] 鄭勁平，高怡.肺功能檢查實用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2009: 109-110.

[7] 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:69.

[8] 朱蕾，劉又寧，于潤紅.臨床肺功能學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:254-256.

[9] 趙立軍，李強.實用肺功能臨床解讀手冊[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:41，44.

[10] 趙立軍，李強.實用肺功能臨床解讀手冊[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2010:44.

Objective Discussing the effect of Methacholine preparation time on bronchial provocation test. Methods Once a week or once every two weeks preparation of Methacholine solution was used in the bronchial provocation test. As the experimental group,once a week preparation of Methacholine solution was used in the first two weeks. As the control group,once every two weeks preparation of Methacholine solution was used in the second two weeks,and then compares the positive rate of bronchial provocation test of two groups. Results The positive rate of bronchial provocation tests of experimental group (52.1%) is significantly higher than the control group (31.2%) (P＜0.05). Conclusion Once a week preparation of Methacholine solution can improve the positive rate,then the preparation method is worth promoting.

Methacholine;Preparation time;Bronchial provocation test

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.8.003

四川 618000 四川省德陽市人民醫(yī)院 （李玉紅 甘春燕 馮銀合辜艷）