張志

瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的可行性以及安全性研究

張志

目的 探討瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產(chǎn)的可行性與安全性。方法 選取瘢痕子宮再次妊娠選擇行陰道分娩產(chǎn)婦120例作為觀察組，符合瘢痕子宮產(chǎn)婦試行陰道分娩條件。并隨機(jī)選取同期的非瘢痕子宮選擇陰道分娩產(chǎn)婦120例為對(duì)照組。比較2組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率、產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)程中出血量、產(chǎn)后并發(fā)癥以及新生兒情況（出生Apgar評(píng)分、體質(zhì)量）。結(jié)果 觀察組經(jīng)陰道分娩成功率61.67%（74/120）顯著低于對(duì)照組82.50%（99/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間[（8.60±0.75）h vs （8.56±0.61）h]、術(shù)中出血量[（160.45±17.20）mL vs (163.35±12.50)mL]、新生兒出生Apgar評(píng)分[（8.20±0.35）分vs (8.10±0.20)分]、住院時(shí)間[（4.65±1.35）d vs (4.50±1.95)d]以及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率[17.50%（21/120） vs 12.50%（15/120）]比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 對(duì)符合陰道分娩試產(chǎn)條件的瘢痕子宮再次妊娠采用陰道試產(chǎn)是可行的，降低了再次剖宮產(chǎn)率，對(duì)母嬰結(jié)局無明顯影響。

瘢痕子宮；再次妊娠；陰道分娩

瘢痕子宮是指由于行剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)等原因?qū)е碌淖訉m存在瘢痕。隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)的不斷進(jìn)步及高齡孕婦的增加，孕婦不能忍受產(chǎn)痛，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性得到了普遍的認(rèn)可及為避免醫(yī)療糾紛等因素，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的不斷升高［1-2］。隨著國家單獨(dú)二胎政策開放，醫(yī)院產(chǎn)科面臨的是瘢痕子宮再次妊娠的相關(guān)問題。剖宮產(chǎn)在瘢痕子宮再次妊娠中具有一定優(yōu)勢，但由于前次剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的腹腔組織粘連及子宮瘢痕影響手術(shù)操作，再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間長，且易引發(fā)子宮破裂、臨近臟器損傷和大出血等并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。瘢痕子宮再次妊娠分娩選擇何種分娩方式成為現(xiàn)今臨床研究的熱點(diǎn)課題。近年來，將瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產(chǎn)的研究越來越多，且取得較好的臨床效果。本研究旨在探討瘢痕子宮再次妊娠分娩行陰道試產(chǎn)的可行性與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取長沙市婦幼保健院2014年3月～2015年3月收治的瘢痕子宮再次妊娠選擇行陰道分娩產(chǎn)婦120例作為觀察組，年齡26～37歲，孕次2～5次，孕周37～41周，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間11個(gè)月～9年。對(duì)照組為同期隨機(jī)選取的非瘢痕子宮選擇陰道分娩產(chǎn)婦120例，年齡27～36歲，孕次2～6次，孕周37～42周，距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間9個(gè)月～8年。2組產(chǎn)婦均為單胎頭位，胎兒體質(zhì)量＜3.6kg，無妊娠合并癥,骨盆無異常。2組產(chǎn)婦年齡、孕周、距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，資料均衡性較好，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料均衡性比較（x±s）

1.2 陰道分娩指征 瘢痕子宮產(chǎn)婦試行陰道分娩條件：（1）上次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的位置為子宮下段，術(shù)式為橫切口，且術(shù)后切口愈合好，無感染；（2）前次剖宮產(chǎn)指征不存在，未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；（3）無嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥；（4）B超檢查提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度＞3mm；（5）所有產(chǎn)婦距上次刮宮產(chǎn)2年以上；（6）經(jīng)過測量產(chǎn)婦的骨盆內(nèi)外各項(xiàng)數(shù)值均處于正常水平，并且胎兒的體質(zhì)量在3.6 kg以下；（7）產(chǎn)婦有進(jìn)行陰道試產(chǎn)的強(qiáng)烈意愿，并簽署知情同意書；（8）醫(yī)院具備隨時(shí)麻醉、手術(shù)、輸血和搶救的條件。

1.3 陰道分娩 對(duì)2組產(chǎn)婦均要進(jìn)行相同的嚴(yán)格產(chǎn)前檢查，包括觀察胎位是否正常、預(yù)測胎兒的體質(zhì)量、對(duì)胎心的心率進(jìn)行監(jiān)測。此外，也要精確測量產(chǎn)婦的骨盆，掌握產(chǎn)道情況及宮底的高度。排除一切剖宮產(chǎn)的指征并且為陰道分娩做好準(zhǔn)備。要掌握產(chǎn)程進(jìn)展以及羊水性質(zhì)的變化。胎兒娩出后要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦，若出現(xiàn)宮腔破裂導(dǎo)致的出血性休克要及時(shí)進(jìn)行搶救[4]。分娩結(jié)束的后期治療中，囑產(chǎn)婦服用適量抗生素，防止產(chǎn)婦暴露的撕裂傷口感染。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄2組產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩成功率，產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)程中出血量，產(chǎn)后并發(fā)癥以及新生兒情況（出生Apgar評(píng)分、體質(zhì)量）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組陰道分娩情況比較 觀察組產(chǎn)婦120例，經(jīng)陰道分娩成功74例，占61.67%，剖宮產(chǎn)46例，占38.33%。對(duì)照組產(chǎn)婦120例，經(jīng)陰道分娩成功99例，占82.50%，剖宮產(chǎn)21例，占17.50%。觀察組經(jīng)陰道分娩成功率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.941，P＜0.05）。觀察組試產(chǎn)失敗者均急行剖宮產(chǎn)術(shù)，失敗原因?yàn)樘簩m內(nèi)窘迫16例，繼發(fā)宮縮乏力9例，活躍期停滯7例，先兆子宮破裂5例，胎盤早剝3例，孕婦不能忍受宮縮痛擔(dān)心子宮破裂拒絕繼續(xù)試產(chǎn)6例。

2.2 2組產(chǎn)婦術(shù)中指標(biāo)和新生兒情況比較 2組產(chǎn)婦術(shù)中指標(biāo)和新生兒情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦術(shù)中指標(biāo)和新生兒情況比較（x±s）

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次分娩方式的選擇 20世紀(jì)90年代以來，隨著社會(huì)因素的影響的加重加之圍生醫(yī)學(xué)發(fā)展以及臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的進(jìn)一步放寬，臨床上剖宮產(chǎn)率也在逐年遞增。國內(nèi)學(xué)者周麗麗等［5］研究表明瘢痕子宮再次妊娠分娩導(dǎo)致子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入，手術(shù)時(shí)切口愈合不良、切口粘連等手術(shù)并發(fā)癥及引起早產(chǎn)、新生兒病死率的增加，危害母嬰的預(yù)后。其原因不難分析：一方面，第1次剖宮產(chǎn)形成了瘢痕，瘢痕的存在本身就會(huì)影響子宮的收縮能力，并且瘢痕所致的子宮切口彈力差，易導(dǎo)致切口撕裂而大量出血，也容易形成胎盤粘連、植入瘢痕子宮處，所以第2次剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)明顯很高[6]。另一方面，瘢痕子宮因盆腔粘連,再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性較大,再次剖宮產(chǎn)術(shù)還會(huì)增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。而產(chǎn)后出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦重要死亡原因之一，產(chǎn)婦一旦出血，預(yù)后較差，對(duì)產(chǎn)婦的身體造成極大的傷害。因此過去認(rèn)為瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對(duì)指征。

也有文獻(xiàn)報(bào)道，瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩，子宮破裂危險(xiǎn)性增加0.27%，圍產(chǎn)兒死亡增加0.14%，子宮切除增加0.3%［7］，同時(shí)還要面臨萬一試產(chǎn)失敗，發(fā)生子宮破裂，對(duì)母嬰結(jié)局的影響卻是災(zāi)難性的，因此，瘢痕子宮再次妊娠大多數(shù)孕婦和產(chǎn)科醫(yī)生愿意選擇再次剖宮產(chǎn)。但隨著醫(yī)療水平的不斷提高和臨床監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高及應(yīng)用，陰道試產(chǎn)的安全性得到有力的保障。對(duì)于有陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮患者再次妊娠進(jìn)行陰道試產(chǎn)是非常必要的。陰道分娩與剖宮產(chǎn)相比具有傷害小、恢復(fù)快、花費(fèi)少等諸多優(yōu)點(diǎn)。因此如何正確地選擇分娩方式，并如何進(jìn)行合理的處理及護(hù)理對(duì)產(chǎn)婦分娩結(jié)局至關(guān)重要。研究表明瘢痕子宮后陰道分娩產(chǎn)后發(fā)熱、傷口感染、輸血率及子宮切除風(fēng)險(xiǎn)較瘢痕子宮后再次剖宮產(chǎn)術(shù)者明顯下降，孕婦不適感及住院時(shí)間明顯減少[8]。也可避免再次剖宮產(chǎn)手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)并發(fā)癥。在陰道分娩過程中胎兒經(jīng)過陰道的擠壓，可減少肺液大量潴留導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。國外學(xué)者的研究表明，對(duì)于有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦，若前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，且切口為子宮下段橫切口者，其陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)與非前次剖宮產(chǎn)史的孕婦相似[9]。

3.2 陰道試產(chǎn)的指征 (1)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠孕婦能否進(jìn)行陰道試產(chǎn)的首要條件，是子宮瘢痕的愈合情況[10-11]。子宮下段通常在孕33周時(shí)形成，通過超聲檢測子宮下段厚度能夠了解到剖宮產(chǎn)切口瘢痕的情況。1994年國外學(xué)者Chapman等的研究則認(rèn)為子宮前壁下段厚度＜3mm時(shí)子宮破裂的發(fā)生幾率明顯增加，說明子宮破裂的危險(xiǎn)性與子宮下段厚度直接相關(guān)。在評(píng)價(jià)子宮破裂的幾率時(shí)，在超聲檢測子宮下段厚度應(yīng)從最薄的地方進(jìn)行，通過子宮下段的橫切面以及矢狀切面能夠觀察是不是存在變薄的區(qū)域或者是不正常的輪廓[12]。本研究中觀察有5例發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂，立即終止陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮體縱切口已經(jīng)被子宮下端橫切口所取代，對(duì)切口部位的子宮壁平滑肌、血管、神經(jīng)應(yīng)進(jìn)行鈍性分離，以盡量減少機(jī)體組織破壞，這為瘢痕子宮再次進(jìn)行陰道分娩妊娠提供了機(jī)會(huì)。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)的研究發(fā)現(xiàn)：子宮下段縱切者子宮破裂率為1%～7%，而子宮下段橫切口的子宮破裂率僅為0.1%～1.5%[13]。故非子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠孕婦不建議陰道試產(chǎn)。(2)瘢痕子宮再次妊娠的最佳時(shí)間最好在術(shù)后2年左右，剖宮切口處肉芽和纖維結(jié)締組織生長良好，肌纖維基本恢復(fù)正常生理功能，能承受分娩過程中由于宮縮而造成的強(qiáng)烈張力[14]。本研究中觀察組中有16例胎兒宮內(nèi)窘迫、9例因繼發(fā)宮縮乏力經(jīng)陰道分娩試產(chǎn)失敗，分析原因可能與再次妊娠時(shí)間未超過2年有關(guān)。(3)為避免因胎兒過大導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗甚至發(fā)生子宮破裂，一般認(rèn)為陰道分娩產(chǎn)婦胎兒體質(zhì)量不應(yīng)超過3.6kg，同時(shí)要排除頭盆不對(duì)稱。本研究試產(chǎn)的產(chǎn)婦均經(jīng)過測量產(chǎn)婦的骨盆內(nèi)外各項(xiàng)數(shù)值均處于正常水平，并且胎兒的體質(zhì)量在3.6kg以下的進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

本研究結(jié)果表明，觀察組陰道分娩成功率為61.67%，低于對(duì)照組（82.50%）（P＜0.05），表明瘢痕子宮患者再次分娩由于方式的選擇等原因造成分娩難度相比正常產(chǎn)婦較大，但2組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間、術(shù)中出血量、新生兒出生Apgar評(píng)分、住院時(shí)間以及產(chǎn)后并發(fā)癥情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明正確合理的處理方式可以有效保證瘢痕子宮患者產(chǎn)后結(jié)局，保護(hù)母嬰安全。因此，本研究認(rèn)為臨床上采用剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦需要嚴(yán)格按照瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的原則和指征，依此制定科學(xué)、合理的分娩方案，并且在生產(chǎn)過程中加以嚴(yán)密觀察，大部分再次妊娠的瘢痕子宮產(chǎn)婦均能夠經(jīng)過陰道安全完成分娩，這樣不僅避免了再次進(jìn)行剖腹手術(shù)給產(chǎn)婦帶來的巨大的痛苦，同時(shí)也能夠減少臨床上的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并且不會(huì)增加臨床上新生兒的危險(xiǎn)。

[1] 杜佩英，吳靜璇.瘢痕子宮陰道分娩可行性與安全性臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(12):253-254.

[2] 顧紅紅，袁嬌桂.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇及經(jīng)陰道分娩安全性的臨床分析[J].中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(3):45-46.

[3] 肖捷.陰道分娩在瘢痕子宮再次妊娠分娩中可行性的臨床分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2014，42(2):176-177，185.

[4] 何涓.瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(23):2568-2570.

[5] 周麗麗.疤痕子宮陰道分娩可行性與安全性臨床分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2014，38(2):123-124.

[6] 姜春杰.52例剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩的可行性分析[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2014，41(2):29-31.

[7] 陳廉，張瀟瀟.瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8):594-596.

[8] 呼松月.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局分析[J].中國基層醫(yī)藥，2015，12(7):1054-1057.

[9] Cakir Gungor AN,Oguz S,Hacivelioglu S,et al.Predictive value of striae gravidarum severity for intraperitoneal adhesions oruterine scar healing in patients with previous caesarean delivery[J]．J Matern Fetal Neonatal Med,27(13):1312-1315．

[10] Nisand I．Scarred uterus:the right of patients on the mode of delivery[J]．Gynecol Obstet Fertil,2012,40(6):335-336．

[11] 申恒春.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠93例分娩方式探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2013，29(3):234-236.

[12] 郭莉萍.彩超測量疤痕子宮下段厚度提示子宮不全破裂2例[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36(5):547-548.

[13] Zanolli C,Bondioli L,Manni F,et al.Gestation length,mode of delivery,and neonatal line-thickness variation[J].Hum Biol,2011,83(6):695-713．

[14] 谷紅梅．剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的可行性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，8(7):125-127.

Objective To discuss the feasibility and safety of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery. Methods A total of 120 cases of uterine scar pregnancy again by vaginal delivery were treated as the observation group, which in line with the maternal uterine scar trial vaginal delivery conditions. And randomly choose the same period of the non-scarred uterus vaginal delivery of maternal 120 cases of the control group.The maternal vaginal delivery success rate, duration of labor, labor in the amount of bleeding, postpartum complications, and newborns (birth Apgar score, body mass) were compared between the two groups. Results The vaginal delivery success rate (61.67%, 74/120) in observer group was significantly lower than the control group (82.50%, 99/120), the difference was statistically significant (P＜0.05). But the observation group and the control group of mothers of labor time was (8.60±0.75) h vs (8.56±0.61) h, blood loss(160.45±17.20) mL vs (163.35±12.50) mL, birth Apgar score (8.20±0.35) vs (8.10±0.20), length of hospital stay (4.65±1.35) d vs (4.50±1.95) d and postpartum complications[17.50% (21/120) vs 12.50% (15/120) ], the difference was not statistically significant. Conclusion To comply with vaginal delivery trial production conditions uterine scar pregnancy again using vaginal trial production is feasible to reduce the cesarean section rate, no significant effect on maternal and neonatal outcomes.

Scarred uterus; Pregnancy again; Vaginal delivery

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.002

湖南 410007 長沙市婦幼保健院產(chǎn)科 （張志）