周　健　李　瑛,*　冉桂杰　王京玲　莊俊義　丁　明

1.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(南京，210036)；2.吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；3.江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；4.廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；5.云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

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·調(diào)查研究·

不同地區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器首診登記與隨訪服務(wù)的實(shí)施效果評價(jià)

周健1李瑛1,*冉桂杰2王京玲3莊俊義4丁明5

1.江蘇省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究所(南京，210036)；2.吉林省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；3.江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；4.廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會；5.云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會

摘要目的：評價(jià)不同地區(qū)宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)首診登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范的實(shí)施效果。方法：2009年1月1日～3月31日在吉林、江蘇、廣東和云南4省的10個(gè)避孕藥具不良反應(yīng)監(jiān)測點(diǎn)，對需要放置IUD的育齡婦女按照常規(guī)要求進(jìn)行健康篩查、使用登記和隨訪。結(jié)果：江蘇和云南兩省監(jiān)測點(diǎn)放置IUD數(shù)量前2位均為TCu220C和元宮型(220型)，兩者之和分別占各地區(qū)放置IUD總數(shù)的69.57%和59.10%，但江蘇省使用IUD者副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率和IUD終止率均低于云南省(P<0.05)。廣東省使用活性金屬環(huán)型165的比例高達(dá)55.82%，江蘇省TCu220C占52.80%，雖然IUD種類差異較大，但兩個(gè)地區(qū)使用IUD者副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率和IUD終止率均無差異(P>0.05)。吉林和廣東地區(qū)再次放置發(fā)生IUD副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)高于首次放置者，吉林和江蘇地區(qū)使用目錄外IUD發(fā)生副反應(yīng)/健康問題的風(fēng)險(xiǎn)高于目錄內(nèi)；江蘇和云南地區(qū)放置IUD中婦科篩查有異常的人群發(fā)生副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)略有升高。結(jié)論：不同地區(qū)存在放置IUD種類相似，但避孕效果不同；或使用IUD種類不同，但避孕效果無差異的問題；部分地區(qū)存在再次放置IUD、使用目錄外IUD、婦科篩查有異常的人群放置IUD副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)升高的問題。建議：在新形勢下，優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源，有效落實(shí)避孕藥具首診登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范，重視IUD首診登記和健康篩查，為婦女提供選擇適宜的IUD，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)隨訪，出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和處理，提高IUD的避孕效果與使用安全性。加強(qiáng)相關(guān)區(qū)域基層衛(wèi)生和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)能力，更好的為群眾服務(wù)，讓群眾滿意。

關(guān)鍵詞評價(jià)；宮內(nèi)節(jié)育器；首診登記；隨訪

宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)具有安全、有效、簡便、經(jīng)濟(jì)、可逆、長效、不影響生育等優(yōu)點(diǎn)，是我國育齡婦女的主要避孕措施，約有1.3億婦女使用IUD，占全球婦女IUD使用總數(shù)的70%～80%。不僅使用人數(shù)眾多，而且我國避孕藥具主要以政府采購的形式免費(fèi)提供健康人群長期使用，個(gè)體使用周期長、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)高，在控制妊娠的同時(shí)，不可避免地存在相應(yīng)的健康風(fēng)險(xiǎn)，其安全性和有效性更為重要?！笆晃濉眹铱萍贾斡?jì)劃課題組在全國10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)試行建立避孕藥具首診登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范，以期體現(xiàn)計(jì)劃生育優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高婦女生殖健康水平。本文對實(shí)施效果進(jìn)行總結(jié)評價(jià)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年1月1日～3月31日，將有條件并自愿實(shí)施避孕藥具首診登記制度、隨訪服務(wù)規(guī)范的吉林、江蘇、廣東和云南4個(gè)省內(nèi)10個(gè)國家避孕藥具不良反應(yīng)監(jiān)測點(diǎn)的縣、鄉(xiāng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)作為研究現(xiàn)場，其中要求放置IUD的6171例健康育齡婦女作為研究對象。

1.2 方法

在10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)建立避孕藥具首診排查登記制度，明確各類避孕藥具的避孕效果、禁忌證、適應(yīng)證、推薦適宜的避孕方法、規(guī)范健康篩查、施術(shù)及隨訪內(nèi)容。對放置IUD對象按照當(dāng)?shù)厝粘９ぷ鞯囊筮M(jìn)行健康篩查、使用登記和置器后隨訪。

1.3 質(zhì)量控制

首先，課題組統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)，2008年12月前完成對10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)縣、鄉(xiāng)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)和79個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)院院長和醫(yī)生的理論和操作培訓(xùn)，使所有參加人員熟悉并掌握項(xiàng)目實(shí)施方案、現(xiàn)場操作流程、調(diào)查表內(nèi)容及填寫方法。其次，進(jìn)行嚴(yán)格的表格質(zhì)量檢查，包括填寫是否完整、規(guī)范和合理等。最后，對重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行審核，包括健康篩查、手術(shù)記錄、放置IUD型號信息、隨訪記錄(副反應(yīng)及終止信息等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

使用EpiData 3.02構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，對變量值進(jìn)行必要的限定和邏輯關(guān)系檢查，發(fā)現(xiàn)異常值及時(shí)核實(shí)。采用雙份錄入，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。用logistic回歸模型進(jìn)行副反應(yīng)的多因素分析；采用壽命表法計(jì)算IUD的續(xù)用率和終止率，組間終止率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)，并采用Bonferroni方法校正。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙側(cè)概率檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。應(yīng)用SAS 9.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 不同地區(qū)放置IUD者健康篩查情況

2.1.1 放置IUD篩查情況4個(gè)省10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)按照項(xiàng)目要求登記完整信息并規(guī)范填寫記錄表的有5469例，合格登記率為88.62%。廣東地區(qū)監(jiān)測點(diǎn)IUD首次使用婦女所占比例(71.20%)高于吉林、江蘇和云南監(jiān)測點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同地區(qū)使用IUD的高危人群比例不同，吉林省高危人群比例最低(占15.56%)，而廣東地區(qū)高危人群的比例高達(dá)46.51%。各地區(qū)使用IUD的高危人群中，均以哺乳期/產(chǎn)后42天后放置的比例最高，其次為半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)史或總計(jì)≥3次人工流產(chǎn)史者。

表1　不同地區(qū)放置IUD的篩查情況[例(%)]

*高危手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范-計(jì)劃生育學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編)

#半年內(nèi)有終止妊娠或1年內(nèi)有≥2次人工流產(chǎn)史或總計(jì)≥3次人工流產(chǎn)史

2.1.2 健康篩查結(jié)果10個(gè)監(jiān)測點(diǎn)放置IUD者健康篩查項(xiàng)目中體格檢查和婦科檢查比例均在95%以上，婦科檢查中宮頸異常的比例較高，吉林、江蘇、廣東和云南分別為35.57%、17.79%、16.31%和55.56%。輔助檢查中，江蘇、廣東血紅蛋白的檢查比例分別為93.36%和96.74%，顯著高于吉林(46.20%)和云南(42.49%)。江蘇和廣東白帶常規(guī)、滴蟲和念珠菌的檢查比例均在95%以上，而吉林為30.05%、30.64%和30.29%，云南為62.86%、62.86%和59.68%。

2.2 不同地區(qū)放置IUD種類

4個(gè)地區(qū)放置IUD種類/型號、生產(chǎn)企業(yè)、批號等信息記錄基本完整，登記比例達(dá)95%以上。各地區(qū)放置IUD的種類存在較大差異，吉林、江蘇、廣東和云南監(jiān)測點(diǎn)放置的IUD分別有17、26、13和16種。吉林、江蘇和云南監(jiān)測點(diǎn)放置《計(jì)劃生育避孕藥具政府采購目錄(2009年版)》(下簡稱《目錄》)內(nèi)IUD比例較高，分別占70.19%、84.45%和79.77%，而廣東地區(qū)《目錄》內(nèi)IUD放置比例占40.35%，《目錄》外IUD使用比例較高，尤其是活性金屬環(huán)型165比例高達(dá)55.82%。各地區(qū)使用《目錄》內(nèi)IUD品種也存在較大差異，吉林監(jiān)測點(diǎn)元宮型(300型和220型)居多，占36.34%；江蘇和云南監(jiān)測點(diǎn)放置最多的均為TCu220C，分別占52.80%和37.28%，其次為元宮型(220型)；而廣東監(jiān)測點(diǎn)《目錄》內(nèi)IUD中元宮型(220型)和FRCu200CIUD使用比例居前2位。

2.3 不同地區(qū)放置IUD者隨訪情況

2.3.1 放置IUD 3個(gè)月內(nèi)第1次隨訪云南監(jiān)測點(diǎn)第1次隨訪比例低于其他3個(gè)地區(qū)(P<0.01)，且隨訪時(shí)進(jìn)行婦科檢查的比例最低(19.80%)。吉林、江蘇和廣東監(jiān)測點(diǎn)IUD定位檢查的比例高于云南，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表2　不同地區(qū)放置IUD類型分布

表3　不同地區(qū)放置IUD后第1次隨訪情況[例(%)]

2.3.2 放置IUD后副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率不同地區(qū)使用IUD后疼痛、出血、感染等副反應(yīng)/健康問題的發(fā)生率為14.83%～29.68%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。副反應(yīng)中，4個(gè)地區(qū)均為月經(jīng)問題(出血)的發(fā)生率最高，其次為疼痛和分泌物異常(感染或炎癥)。

表4　不同地區(qū)IUD的副反應(yīng)/健康問題發(fā)生情況(%)

*至少有1種副反應(yīng)/健康問題

2.3.3 隨訪及醫(yī)學(xué)處理情況在有副反應(yīng)/健康問題婦女中接受婦科檢查的比例為51.04%，其中吉林地區(qū)婦檢的比例高于其他地區(qū)(P<0.01)。隨訪時(shí)有副反應(yīng)/健康問題者得到醫(yī)學(xué)處理的比例達(dá)63.18%，其中云南地區(qū)副反應(yīng)/健康問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理的比例低于其他地區(qū)(P<0.01)，見表5。

表5　放置IUD隨訪副反應(yīng)/健康問題處理情況

P<0.001

2.3.4 不同地區(qū)副反應(yīng)/健康問題影響因素分析4個(gè)地區(qū)婦女使用IUD的副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故按照不同地區(qū)進(jìn)行多元logistic回歸分析，結(jié)果表明：吉林和廣東地區(qū)再次放置發(fā)生IUD副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)高于首次放置者，吉林和江蘇地區(qū)使用目錄外IUD發(fā)生副反應(yīng)/健康問題的風(fēng)險(xiǎn)高于目錄內(nèi)；江蘇和云南地區(qū)放置IUD中婦科篩查有異常的人群發(fā)生副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)也略有升高。見表6。

表6　不同地區(qū)IUD副反應(yīng)/健康問題多因素logistic回歸分析

2.4 不同地區(qū)IUD使用終止情況

4個(gè)地區(qū)IUD近期(3個(gè)月)總終止率為4.96%，云南最高(7.55%)，其次為江蘇(6.31%)、吉林(2.50%)，廣東最低(1.99%)，不同地區(qū)間終止率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。采用Bonferroni方法進(jìn)行兩兩比較，修正檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05/6=0.008，分別對不同地區(qū)做兩兩比較的Log-rank檢驗(yàn)，吉林、江蘇和廣東地區(qū)與云南地區(qū)的IUD終止率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而吉林、江蘇和廣東兩兩之間終止率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7。

表7　不同地區(qū)IUD終止率兩兩比較的結(jié)果

3 討論

本研究首次在國家避孕藥具不良反應(yīng)監(jiān)測點(diǎn)上實(shí)踐IUD首診排查登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范。結(jié)果表明：參與研究的4省10個(gè)試點(diǎn)能較好地實(shí)施IUD首診排查登記制度，88.62%的使用者實(shí)現(xiàn)從簡單的接診日志和手術(shù)記錄到規(guī)范詳細(xì)的健康篩查、手術(shù)放置和隨訪記錄。

江蘇和云南監(jiān)測點(diǎn)使用IUD種類相似，但避孕效果差異較大。江蘇和云南監(jiān)測點(diǎn)放置IUD前2位均為TCu220C和元宮型(220型)，但江蘇省使用IUD者副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率和IUD終止率均低于云南省，放置IUD的健康篩查中輔助檢查的比例，以及放置IUD后隨訪率、有副反應(yīng)/健康問題婦女進(jìn)行婦科檢查和醫(yī)學(xué)處理的比例均高于云南省。試點(diǎn)基礎(chǔ)信息調(diào)查表明，江蘇試點(diǎn)縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)均有開展血常規(guī)、白帶常規(guī)等輔助檢查的基礎(chǔ)條件和專業(yè)人員，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)還聯(lián)合鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同開展健康篩查；而云南試點(diǎn)僅縣級計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)有檢查設(shè)備和人員，鄉(xiāng)鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站無相關(guān)儀器設(shè)備和人員，無法開展相應(yīng)的技術(shù)服務(wù)。由此推測區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能影響基層機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與服務(wù)能力建設(shè)，這些因素可能影響避孕方法的實(shí)施。

江蘇和廣東地區(qū)使用IUD種類不同，但避孕效果無差異。廣東使用活性金屬環(huán)型165的比例高達(dá)55.82%，江蘇TCu220C占52.80%，雖然IUD種類差異較大，但兩個(gè)地區(qū)使用IUD者副反應(yīng)/健康問題發(fā)生率和IUD終止率均無差異，兩個(gè)地區(qū)放置IUD的健康篩查輔助檢查的比例均在95%以上，放置IUD后隨訪有副反應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理的比例亦較高。這也進(jìn)一步提示區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能影響基層機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與服務(wù)能力建設(shè)，進(jìn)而影響IUD避孕效果。

本文數(shù)據(jù)分析提示存在不同地區(qū)放置IUD種類相似，但避孕效果不同；或使用IUD種類不同，但避孕效果無差異的問題；部分地區(qū)存在再次放置IUD、使用目錄外IUD、婦科篩查有異常的人群放置IUD副反應(yīng)/健康問題風(fēng)險(xiǎn)升高的問題。

在新形勢下，應(yīng)注重加強(qiáng)優(yōu)化整合婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源，有效落實(shí)避孕藥具首診登記制度與隨訪服務(wù)規(guī)范，重視IUD首診登記和健康篩查，為婦女提供選擇適宜的IUD，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)隨訪；出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查和處理，提高IUD的避孕效果與使用安全性；加強(qiáng)相關(guān)區(qū)域基層衛(wèi)生和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)，增強(qiáng)服務(wù)能力，以更好的為群眾服務(wù)。

(志謝：課題現(xiàn)場實(shí)施得到江蘇省、廣東省、吉林省和云南省人口和計(jì)劃生育委員會科技處的大力支持，同時(shí)也得到江蘇溧陽、張家港、海安、姜堰，廣東清城、四會，吉林磐石、舒蘭，云南華寧、彌渡等監(jiān)測點(diǎn)縣(市、區(qū))計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)站和衛(wèi)生部門的支持與參與。孫志明、巴磊、申素琪、顧曉萍、朱向珺、陳穎、姚捷和陳晗等參加試點(diǎn)質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)整理)

[責(zé)任編輯：王麗娜]

Evaluation of the effect on implementation of IUD first diagnosed registration and follow-up service in different areas

ZHOU Jian1, LI Ying1,*，RAN Guijie2，WANG Jingling3，ZHUANG Junyi4，DING Ming5

1.JiangsuInstituteofPlannedParenthoodResearch,Nanjing,Jiangsu210036；2.JilinProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning；3.JiangsuProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning；4.GuangdongProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning；5.YunnanProvincialCommissionofHealthandFamilyPlanning

AbstractObjective: To evaluate the effect of implementation of IUDs first diagnosed registration and follow-up service in different areas. Methods: Women of childbearing age who inserted different types IUD (intrauterine device) had accepted health screening and registration of the contraceptives, and were followed up for contraceptives adverse reactions at 10 monitoring settings in Jilin, Jiangsu, Guangdong and Yunnan province. Results: The most widely-used types of the IUD were TCu220C and Yuangong 220 both in Jiangsu and Yunnan provinces，which proportion of using was 69.57% and 59.10%, respectively. The rates of side effect incidence or termination IUD in Jiangsu was

significantly lower than that of Yunnan (P<0.05). The proportion of active metal ring 165IUDs inserted was 55.82% in Guangdong province, and the proportion of TCu220C insertion was 52.80% in Jiangsu province. Although there were quite different on the IUD types, the side effects and the termination rate of IUD showed no significant difference between Guangdong and Jiangsu provinces (P>0.05). The proportion of side effects or health problems among women with IUD inserted again was higher than that of women with IUD first-time inserted in Jilin and Guangdong province. In Jilin and Jiangsu province, the risk of side effect of IUD which not in the Government Procurement Contraceptive Directory was higher than that of IUD in the Directory. In Jiangsu and Yunnan province, the risk of side effects and health problems increased slightly among IUD users whose gynecological screening results were abnormal. Conclusion: The study showed that the types of IUD inserted were similar in different province, but contraceptive effect was different. And although the types of IUD were different, contraceptive effect was similar. The results also indicated that the risk of side effects and health problems increased among women with IUD inserted again, among women using IUDs not in the Directory, and among women of abnormal results after gynecological screening in some provinces. Suggestion: Optimization and integration of resources of maternal and child health and family planning technical service, implementation the first diagnosed registration and follow-up service of contraceptives should be cared in new situation. And it should be paid more attention to IUD first registration and health screening for women selecting an appropriate IUD. In order to improve IUD contraceptive effectiveness and safety, it should be strengthened follow-up, checked and treated adverse effect in time. And to provide better service and satisfy demand of people, it should be strengthened the fundamental construction and enhanced service capabilities at grass roots health and family planning service station.

Key wordsEvaluation; Intrauterine Device; First diagnosed registration; Follow up

doi:10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.01

*Corresponding author:LI Ying, Email:liying2008@qq.com

基金項(xiàng)目：“十一五”國家科技支撐計(jì)劃(2006BAI15B07);中央財(cái)政專項(xiàng)“避孕藥具不良反應(yīng)監(jiān)測與防治”項(xiàng)目和江蘇省科技基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)計(jì)劃(BM2012062)

收稿日期：2015-05-04修回日期：2015-06-12

*通訊作者：liying2008@qq.com