摘 要：我國(guó)醫(yī)療保障服務(wù)體系主要是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)組成，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及面廣、參保人數(shù)多是整個(gè)醫(yī)療保障體系中的基礎(chǔ)，而商業(yè)健康保險(xiǎn)目前業(yè)務(wù)量小，覆蓋率低，參保人數(shù)少，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)少，因此對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互動(dòng)作用的發(fā)揮程度較低，這是由醫(yī)療保險(xiǎn)所針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的特殊性所決定的。為了充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的互動(dòng)作用，必須加強(qiáng)政府和保險(xiǎn)企業(yè)的合作，開發(fā)保費(fèi)低保障高的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品構(gòu)建有吸引力的醫(yī)療保障合作框架。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn) 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 協(xié)調(diào)發(fā)展

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，人們的生活水平有了很大改善和提高，但現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)明顯跟不上經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，表現(xiàn)出來的是人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越來越強(qiáng)烈。與此同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要補(bǔ)充形式。但現(xiàn)實(shí)狀況和潛在需求存在一定的差距，雖然二者都發(fā)揮著不同程度的作用，但由于種種原因，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)無法協(xié)調(diào)發(fā)展，因此如何妥善解決商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)發(fā)展的問題顯得十分重要。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的定義和關(guān)系

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，由政府或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)實(shí)施，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，為向保障范圍內(nèi)的社會(huì)成員提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。商業(yè)健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人根據(jù)自身情況自愿參加，通過與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同確定保險(xiǎn)關(guān)系，以保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)支出或其他損失時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)二者緊密聯(lián)系，但兩種保險(xiǎn)的性質(zhì)、參保范圍、參保主體、參保水平以及實(shí)施主體均不同。

1.兩種保險(xiǎn)在功能上具有相互替代和一致性作用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)都是為被保險(xiǎn)人的身體提高保障和提供必要的醫(yī)療費(fèi)用幫助。從以往的經(jīng)驗(yàn)情況來看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)成反比，當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍越廣、保障的水平越高，則人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也就會(huì)越少，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展也就越緩慢；而當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍窄、水平低時(shí)，人們就會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求增多，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也就相應(yīng)發(fā)展的越快。

2.兩種保險(xiǎn)實(shí)施主體、保險(xiǎn)性質(zhì)、保障范圍、參保人員均不同，但兩者又相互補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)涉及的面廣，保障的人群多，各各人群階段和層次都可以參與此項(xiàng)保險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的根本任務(wù)是為了提高廣大社會(huì)成員的基本醫(yī)療費(fèi)用保障。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)所涉及到的參保人員、參保范圍就小很多，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是為已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人群提供更高水平的醫(yī)療保障，主要是指患者患病期間的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)等其他多種費(fèi)用保障；同時(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)保險(xiǎn)，可惠及商業(yè)健康保險(xiǎn)不愿和不能報(bào)的人群。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)互相替代，互為補(bǔ)充。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)引入商業(yè)健康保險(xiǎn)的意義

第一，由于人們生活水平的提高，傳統(tǒng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)已然不能滿足社會(huì)的發(fā)展和需要，商業(yè)健康保險(xiǎn)的引入有利于擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和人群，一些經(jīng)濟(jì)條件好收入高的人群可以不需要參保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)直接購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)滿足自己較高要求的服務(wù)質(zhì)量。

第二，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以接受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)外包的部分服務(wù)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也可委托專業(yè)化的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司進(jìn)行運(yùn)行管理服務(wù)，政府設(shè)置詳細(xì)的考核指標(biāo)來考核保險(xiǎn)公司的工作成效以及作為項(xiàng)目招標(biāo)的依據(jù)。因此，國(guó)內(nèi)已有商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦著新農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)，政府提供保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司只需要承擔(dān)提供理賠等運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)。

第三，商業(yè)健康保險(xiǎn)的引入有利于提升社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資源利用。我國(guó)屬于社會(huì)主義體制國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生體系還處于壟斷經(jīng)營(yíng)狀態(tài)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還屬于地域化管理，定點(diǎn)網(wǎng)絡(luò)只局限于本地，全國(guó)醫(yī)療保障體系還沒有實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，而全國(guó)性的保險(xiǎn)公司只會(huì)參照當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)醫(yī)保，然后選擇公立醫(yī)院作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這也體現(xiàn)出商業(yè)保險(xiǎn)公司的優(yōu)越性和靈活性。

三、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中的作用

1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中未涉及的人群。我國(guó)醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)起步較晚，根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和醫(yī)療保障需求，僅靠政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展恰好可以和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充，可以補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所不能牽涉到的人群。因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)的，具有較強(qiáng)的靈活性，只需要投保人與保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，投保人繳納保費(fèi)，保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同簽訂內(nèi)容對(duì)被保險(xiǎn)人因疾病傷殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)最大的區(qū)別是商業(yè)保險(xiǎn)是以盈利為目的，所以商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)會(huì)根據(jù)市場(chǎng)變化開發(fā)出符合市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)品，滿足不同客戶人群的醫(yī)療保障服務(wù)的要求。

2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中未涉及的領(lǐng)域。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，也可從補(bǔ)償?shù)摹俺潭壬稀边M(jìn)行探討，所謂“程度上”的補(bǔ)充主要是指費(fèi)用上的補(bǔ)充，就是保險(xiǎn)公司與客戶簽訂保險(xiǎn)合同解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的高額醫(yī)療費(fèi)或者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沒有參保的領(lǐng)域及病種的補(bǔ)充，而客戶可以得到保險(xiǎn)公司額外的津貼及賠付金購(gòu)買一些營(yíng)養(yǎng)品或家庭生活的其他開支，使其客戶能享受到高檔次的服務(wù)和資料費(fèi)用。

四、發(fā)展和完善商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策建議

1.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相互結(jié)合，互為補(bǔ)充的辦法是由我國(guó)的基本國(guó)情決定的，由于我國(guó)正處于社會(huì)主義初級(jí)階段，人口基數(shù)大、底子薄、耕地少、人均資源相對(duì)不足，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，所以為了使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不但能發(fā)揮保障生活和安定社會(huì)的基本作用，而且能適應(yīng)不同經(jīng)濟(jì)條件下的具體需要，宜實(shí)行多種保障并行模式。而醫(yī)療保障改革有利于醫(yī)療保險(xiǎn)充分發(fā)揮其在我國(guó)社會(huì)保障體系中的作用，這在大幅提高健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平，提供更多更優(yōu)良的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，實(shí)實(shí)在在提高人民的醫(yī)療保障水平等方面也起到了非同尋常的作用。

2.保險(xiǎn)公司研發(fā)低保費(fèi)高保障的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。為了補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所未涉及的人群和部分，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門委托保險(xiǎn)公司建立由保險(xiǎn)公司承擔(dān)支付限額以上的費(fèi)用的大額醫(yī)療費(fèi)用互助基金，這樣對(duì)大量已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群而言可以減輕醫(yī)療費(fèi)用給家庭帶來的沉重負(fù)擔(dān)。同時(shí)對(duì)參加醫(yī)保的群眾的大病和大額醫(yī)療費(fèi)用起到了病有所依的保障。這也是一個(gè)有效途徑，在充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在城鎮(zhèn)社會(huì)保障體系中作用的方面。

3.將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的重要補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同屬社會(huì)保障服務(wù)體系的范疇，但是由于它們的性質(zhì)差異，使它們?cè)谏鐣?huì)醫(yī)療保障體系中的作業(yè)和地位也有所區(qū)別。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充，兩者互為補(bǔ)充、無可或缺。 由于我國(guó)推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間短，資金積累相對(duì)有限，所以個(gè)人需要支付的費(fèi)用較多，尤其是一些大病和特殊疾病的醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了基本醫(yī)療最高支付限額，使個(gè)人和家庭背上沉重的負(fù)擔(dān)，還有當(dāng)今社會(huì)上依然存在著大量缺乏醫(yī)療保障的人群，比如流動(dòng)性較強(qiáng)的私營(yíng)企業(yè)員工、無工作的學(xué)生和進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民、自由職業(yè)者等都不在保障服務(wù)范圍中，但是這些群體卻尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)個(gè)人大部分的醫(yī)療費(fèi)用。

總之，在我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)體系發(fā)展還不夠完善，其商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間短所占份額還很低，人群覆蓋面還不廣的同時(shí)，我國(guó)政府應(yīng)制定相應(yīng)完善的法律法規(guī)和合作模式大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是十分必要和迫切的。

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作者簡(jiǎn)介：馬燦（1993—），漢族，本科，女新疆維吾爾自治區(qū)博樂人，武漢東湖學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)院2012級(jí)金融學(xué)。