沙衛(wèi)平 王黎明 嚴(yán)飛 林小龍 張興祥

新AOSpine胸腰椎損傷分類的可信度與可重復(fù)性分析

沙衛(wèi)平 王黎明 嚴(yán)飛 林小龍 張興祥

目的 評(píng)估新AOSpine胸腰椎損傷分類的可信度與可重復(fù)性。方法 對(duì)45例胸腰椎損傷患者進(jìn)行回顧性分析。由4名脊柱外科醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)的影像學(xué)資料（腰椎正側(cè)位X線片及CT掃描）根據(jù)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法進(jìn)行分型。1個(gè)月后重新打亂順序由該4名醫(yī)生再次進(jìn)行分型，收集分型結(jié)果，分別作可信度和可重復(fù)性分析，計(jì)算Kappa值檢驗(yàn)其一致性。結(jié)果 4名觀察者均采用新AOSpine胸腰椎損傷分類方法進(jìn)行分型，結(jié)果的一致性為68.9%（60.0%～75.6%），可信度kappa值為0.644（0.543～0.720），屬基本可信。同1名觀察者先后兩次分型結(jié)果的可重復(fù)性為76.7%（73.3%～80.0%），kappa值為0.732（0.691～0.771），屬基本可信。結(jié)論 新AOSpine胸腰椎損傷分類方法具有較高的可信度與可重復(fù)性，然而其臨床意義還亟需大樣本長(zhǎng)期隨訪研究。

胸腰椎損傷；分類；可信度；可重復(fù)性

AOSpine胸腰椎損傷分類方法，該分類已被證實(shí)具有良好的可信度與可重復(fù)性[5-7]。然而目前有關(guān)該分類的可信度與可重復(fù)性在國(guó)內(nèi)尚缺乏研究證實(shí)。本研究擬對(duì)新AOSpine胸腰椎損傷分類進(jìn)行可信度與可重復(fù)性分析，以此評(píng)價(jià)其在胸腰椎損傷診斷中的臨床意義與價(jià)值。

圖1 患者男性，37歲，L1、L2、L3左側(cè)橫突骨折，椎體無骨折，屬于A0型。a、b腰椎正側(cè)位片，c～g腰椎CT平掃+三維重建

圖2 患者女性，45歲，L2椎體前緣骨折，不累及椎體后壁，屬于A1型。a、b腰椎正側(cè)位片，c～f腰椎CT平掃+三維重建

圖3 患者女性，58歲，L3椎體骨折，劈裂樣骨折，骨折線累及上下終板，但無椎體后壁損傷，屬于A2型。a、b腰椎正側(cè)位片，c、d腰椎CT平掃

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)本院骨科2013年9月～

2014年8月期間收治的45例具有完整影像學(xué)資料（包括胸腰椎正側(cè)位X線片、胸腰椎CT）的胸腰椎損傷患者行回顧性分析，其中男26例，女19例，年齡18～67歲，平均年齡

44.3 歲。致傷因素包括交通事故19例，高空墜落傷10例，摔傷

16例。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法[5]對(duì)45例患者進(jìn)行分型。分型方法：該分型方法是基于對(duì)三種基本參數(shù)的評(píng)估，即骨折的形態(tài)學(xué)分型、神經(jīng)功能狀態(tài)及臨床修正參數(shù)。本研究?jī)H骨折的形態(tài)學(xué)進(jìn)行分型，神經(jīng)功能狀態(tài)及臨床修正參數(shù)未作分型。形態(tài)學(xué)分型包括A型：壓縮性骨折、B型：前方或后方張力帶破壞，但前或后柱無分離或無潛在分離、C型：所有結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致脫位或移位，或者骨折無分離但附著軟組織結(jié)構(gòu)完全離斷。A型可分為5個(gè)亞型，包括

A0：椎體無骨折或不明顯的橫突或棘突骨折(見圖1)；A1：椎體邊緣壓縮或嵌入骨折伴單個(gè)終板骨折，不累及椎體后壁（見圖2）；A2：劈裂或鉗夾樣骨折，骨折線累及上下終板，但無椎體后壁損傷（見圖3）；A3：椎體骨折影響單一終板伴任何累及椎體后壁和椎管的損傷（見圖4）；A4：椎體骨折累及上下終板和椎體后壁(見圖5)。B型可分為3個(gè)亞型，包括B1：后方張力帶的單一骨性結(jié)構(gòu)破壞延伸至前方椎體，也就是常說的“Chance骨折”（見圖6）；B2：后方張力帶損傷伴或不伴骨性結(jié)構(gòu)破壞（見圖7）；B3:損傷累及限制脊柱過伸的前縱韌帶（見圖8）。C型：骨折節(jié)段頭尾端在任何平面上的移位超出正常生理范圍（見圖9）。

圖4 患者女性，61歲，L2椎體骨折，累及椎體上終板，屬于A3型。a、b腰椎正側(cè)位片，c～f腰椎CT平掃+三維重建

圖6 患者男性，23歲，L2椎體Chance骨折，后方張力帶的單一骨性結(jié)構(gòu)破壞延伸至前方椎體，屬于B1型。a、b腰椎正側(cè)位片，c、d腰椎CT平掃

圖7 患者男性，51歲，L2椎體骨折，后方張力帶損傷伴前方椎體(累及上下終板)、椎板及棘突骨折，屬于B2型。a、b腰椎正側(cè)位片，c～f腰椎CT平掃

圖8 患者男性，65歲，L1椎體骨折，骨折累及前縱韌帶造成脊柱過伸性損傷，屬于B3型。a、b腰椎正側(cè)位片，c、d腰椎CT三維重建

圖9 患者男性，33歲，L2椎體粉碎性骨折，骨折節(jié)段頭端在冠狀位上的移位超出正常生理范圍，屬于C型。a、b腰椎正側(cè)位片，c～f腰椎CT平掃+三維重建

1.3 研究方法 由4名脊柱外科醫(yī)生對(duì)病例進(jìn)行分型，該4名醫(yī)生均經(jīng)過培訓(xùn)并對(duì)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法熟練掌握。所有影像學(xué)資料均不包含有關(guān)患者信息及分型信息。分型后收集結(jié)果行觀察者間的可信度分析。1個(gè)月后將患者順序打亂，再由該4名醫(yī)生重新進(jìn)行分型，收集分型結(jié)果行可重復(fù)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件（SPSS軟件公司，美國(guó)芝加哥）對(duì)分型結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)分析，計(jì)算Kappa值。Kappa值在-1～+1之間，當(dāng)Kappa值為0時(shí)，表明結(jié)果的一致性純屬偶然即沒有一致性；Kappa值為-1時(shí)，表明完全沒有一致性；Kappa值為1時(shí)，表明完全一致，因此Kappa值越接近1表明一致性越好。Landis和Koch研究表明根據(jù)Kappa值分為[8]：輕度可信（0.01～0.20）、輕中度可信（0.21～0.40）、中度可信（0.41～0.60）、基本可信（0.61～0.80）和完全可信（>0.80）。

2 結(jié)果

4名觀察者在前后2次分型中共進(jìn)行360次分型，均使用新AOSpine胸腰椎損傷分類方法。4名觀察者根據(jù)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法進(jìn)行分型結(jié)果的可信度見表1，一致性為68.9%（60.0%～75.6%），kappa值為0.644（0.543～0.720），屬基本可信。

表1 新AOSpine胸腰椎損傷分型的可信度分析

同1名觀察者前后兩次分型結(jié)果的可重復(fù)性見表2，一致性為76.7%（73.3%～80.0%），kappa值為0.732（0.691～0.771），亦屬基本可信。

表2 新AOSpine胸腰椎損傷分型的可重復(fù)性分析

3 討論

目前常用分型方法的局限性 理想的分類系統(tǒng)不但能夠全面評(píng)價(jià)所有病例，而且必須具有較高的可信度和可重復(fù)性，易于臨床應(yīng)用。胸腰椎損傷的分類一直在爭(zhēng)論中發(fā)展。1949年Nicoll[9]對(duì)胸腰椎損傷進(jìn)行分類，根據(jù)形態(tài)學(xué)可分為4型：椎體前緣楔形變、椎體側(cè)方楔形變、骨折脫位、椎弓根移位。隨著對(duì)脊柱損傷機(jī)制研究的深入，1977年Whitesides[10]提出了更為全面的胸腰椎骨折分類，分為2類7型：A類，穩(wěn)定性骨折（壓縮型骨折、穩(wěn)定爆裂型骨折）；B類，不穩(wěn)定性骨折（“切片”型骨折、不穩(wěn)定爆裂型骨折、屈曲牽張型骨折、無脫位型骨折和伸展型骨折）。然而這些分類方法都是基于脊柱雙柱理論，存在局限性，亦不能有效指導(dǎo)臨床工作。隨著人們對(duì)脊柱三柱理論的廣泛認(rèn)同，近年來對(duì)胸腰椎損傷分類常用方法包括：Denis分類系統(tǒng)[3]、AO分型[2]及美國(guó)脊柱損傷研究小組2005年提出的胸腰椎損傷分型及損傷程度評(píng)分（thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS）[4]。Wood等[11]與Oner等[12]研究均發(fā)現(xiàn)Denis分類系統(tǒng)及AO分型的可信度與可重復(fù)性僅為中度可信，這與Denis分類與AO分型的固有缺陷有關(guān)。Denis分類分4類，其中A、B兩類根據(jù)病理學(xué)形態(tài)分類，C類為特定分類，而D類則是根據(jù)損傷機(jī)制分類，如此未采取統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)必將導(dǎo)致臨床應(yīng)用的誤區(qū)，降低可信度與可重復(fù)性。此外Oner等[12]認(rèn)為Denis分類不能包含所有胸腰椎骨折類型，大大降低了其臨床運(yùn)用價(jià)值。AO分型分為3-3-3共27型，分型復(fù)雜繁瑣，重復(fù)性較差，成為此分型難以被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用的主要原因。TLICS評(píng)分系統(tǒng)分為3個(gè)方面進(jìn)行：骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體的完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)，分項(xiàng)評(píng)分后計(jì)算總分。該評(píng)分引入MRI評(píng)估脊柱后方韌帶復(fù)合體的損傷，提高診斷特異性，比單純依靠X線片及CT掃描進(jìn)行分類的Denis分類系統(tǒng)、AO分型更加真實(shí)科學(xué)。但也正因該評(píng)分依賴MRI影像結(jié)論，故限制其在急性胸腰椎損傷時(shí)應(yīng)用。再者，Rihn等[13]證實(shí)無論脊柱外科醫(yī)師還是放射科醫(yī)師利用MRI影像判斷脊柱后方韌帶復(fù)合體損傷時(shí)可信度均為中度可信（Kappa值分別為0.58及0.37）。Chhabra等[14]通過對(duì)國(guó)際脊柱脊髓協(xié)會(huì)脊柱損傷研究組的專家調(diào)查發(fā)現(xiàn)Denis分類系統(tǒng)、AO分型及胸腰椎損傷分型及損傷程度評(píng)分（TLICS）使用率分別為25.64%、23.08%及30.77%，可以推斷三種分型方法中沒有任何一種被臨床醫(yī)師普遍使用。故臨床醫(yī)師急需一種方法可靠且理想的分型系統(tǒng)。

新AOSpine胸腰椎損傷分類內(nèi)容由于缺少一種被國(guó)際脊柱外科醫(yī)師廣泛認(rèn)可并運(yùn)用的胸腰椎損傷分類方法，Vaccaro等[5]提出新AOSpine胸腰椎損傷分類方法，具體方法如前所述。作為理想的分類方法必須具備：可靠精確且全面，高可信度與可重復(fù)性以及對(duì)臨床治療和預(yù)后有指導(dǎo)性。因此新的分類方法在臨床應(yīng)用前，其可信度與可重復(fù)性必須得到充分檢驗(yàn)驗(yàn)證。本研究通過4名脊柱外科醫(yī)師對(duì)45例胸腰椎損傷患者根據(jù)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法進(jìn)行分型。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新AOSpine胸腰椎損傷分類可信度與可重復(fù)性均較高，分別為68.9%（kappa值為0.644）與76.7%（kappa值為0.732），均屬基本可信范圍，與新AOSpine胸腰椎損傷分類方法提出者[5]、Reinhold等[6]及Urrutia等[7]的研究結(jié)果相一致，較高的可信度與可重復(fù)性均優(yōu)于先前報(bào)道的Denis分類與AO分型[11-12]。新AOSpine胸腰椎損傷分類方法擁有較高的可信度與可重復(fù)性，可能與所有患者均需結(jié)合X線片及CT影像學(xué)資料的情況下進(jìn)行分類有關(guān)。通過X線片及CT三維重建資料可更加直觀地顯示胸腰椎損傷程度，大大提高了分類的準(zhǔn)確性。此外，新AOSpine胸腰椎損傷分類方法較AO分型簡(jiǎn)單易行，所有骨折節(jié)段頭尾端移位超出正常生理范圍的損傷均歸為C型，而不再重復(fù)分亞型，可有效避免因再次分亞型造成的誤差，從而提高分型的可信度與可重復(fù)性。

本研究結(jié)果表明，新AOSpine胸腰椎損傷分類方法具有較高的可信度與可重復(fù)性，然而因研究資料完整性所限，研究樣本量較小，此分類方法有待于更大樣本量，甚至多中心研究來綜合評(píng)估這一分類方法。全面、有效的分類方法最主要目的是指導(dǎo)臨床工作，包括治療方案的制定、療效的預(yù)測(cè)等等，因此還亟需對(duì)新AOSpine胸腰椎損傷分類方法的大樣本長(zhǎng)期隨訪研究，評(píng)價(jià)其臨床意義。

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Objective To evaluate the interobserver reliability and intraobserver reproducibility of the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System. Methods 45 patients with thoracolumbar injury were identified and reviewed. Anteroposterior and lateral radiographs and computed tomography scans were taken in all patients. The classif i cation was based on the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System by four spine surgeons independently. The procedure was repeated with an interval of one month. The interobserver and intraobserver agreement of the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System were determined by the Kappa coeff i cient(κ). Results All patients were classif i ed by four observers with the new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classif i cation System. The interobserver reliability was substantial, with 68.9% full interobserver agreement (60.0%-75.6%), with a Kappa value of 0.644 (0.543-0.720). The intraobserver reproducibility was also substantial with were 76.7%(73.3%-80.0%) full intraobserver reproducibility, with a Kappa value of 0.732 (0.691-0.771). Conclusion The new AOSpine Thoracolumbar Spine Injury Classification System has substantial interobserver reliability and intraobserver reproducibility. However its clinical value still needs be evaluated further by a large number of patients with long follow-up.

Thoracolumbar injury; Classif i cation; Reliability; Reproducibility

江蘇 215600 張家港市第一人民醫(yī)院骨科 （沙衛(wèi)平 王黎明嚴(yán)飛 林小龍 張興祥）

張興祥E-mail：drzhangxingxiang@163.com分型及損傷程度評(píng)分（thoraco-lumbar injury classification and severity score，TLICS）[4]。最近，Vaccaro等[5]提出了新

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.36.002

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程加快，因交通事故、高空墜落傷等引起的脊柱骨折發(fā)生率逐年上升，尤其以胸腰段骨折所占比例最高，高達(dá)80%[1]。一種合理有效的分型方法不但可為脊柱外科醫(yī)師學(xué)術(shù)交流提供合適的方法，也有助于更有效地指導(dǎo)臨床治療。因此國(guó)外專家分別提出各種分類分型方法：AO分型[2]、Denis分類系統(tǒng)[3]及美國(guó)脊柱損傷研究小組2005年提出的胸腰椎損傷