陳海燕易金玲

子宮內(nèi)膜組織ER、TGF-β1水平與宮腔粘連發(fā)病機(jī)制的關(guān)系研究

陳海燕易金玲

【摘要】目的探討子宮內(nèi)膜組織中雌激素受體、轉(zhuǎn)化生長因子-β1表達(dá)水平與宮腔粘連發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性。方法采用前瞻性研究方法，對2013至2015年進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的宮腔粘連患者59例的轉(zhuǎn)化生長因子-β1、雌激素受體水平進(jìn)行檢測，并與同期進(jìn)行該手術(shù)但非該類疾病患者的相同指標(biāo)進(jìn)行比較分析。結(jié)果TGF-β1及ER表達(dá)情況在各組差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，且組間對以上兩項指標(biāo)進(jìn)行兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與此同時，該兩項指標(biāo)均與宮腔粘連的發(fā)生呈正相關(guān)(P＜0.05)，其相關(guān)系數(shù)分別為0.872、0.753。結(jié)論隨著患者宮腔粘連程度加重，其TGF-β1及ER的表達(dá)水平有明顯提高，與之具有較好的相關(guān)性，可作用臨床診斷及治療效果判斷的指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】宮腔粘連;轉(zhuǎn)化生長因子-β1;雌激素受體

項目來源:新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金(編號:XJC2013190)

E-mail:yijinling2@163.com

目前，臨床上將子宮內(nèi)膜分為三層，即淺肌層、基底層及功能層;當(dāng)女性經(jīng)歷月經(jīng)周期時，壞死脫落的功能層可在雌孕激素的調(diào)節(jié)下，由基底層新生細(xì)胞更新替代形成新功能層［1］。然而，一旦子宮內(nèi)膜受到手術(shù)創(chuàng)傷、感染等因素破壞，基底層將不能有效進(jìn)行更替過程，并可誘發(fā)宮壁相互粘連，進(jìn)而引起宮腔部分或全部閉塞即我們所說的宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)或Asherman綜合征，其患者多出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等臨床癥狀［2］。而宮腔粘連切除術(shù)(transcervical resection of adhesion，TCRA)作為目前較理想的治療措施，雖具有較好的初期治療效果，但部分患者可出現(xiàn)再次粘連，其發(fā)生率約20%，而重度粘連者復(fù)發(fā)率甚至可高達(dá)62.5%［3］。因此，如何更好的提高治療效果并降低TCRA術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)率是目前研究的重點之一。雖然研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)化生長因子-β1 (transforming growth factor beta-1，TGF-β1)、雌激素受體(estorgen receptor，ER)、金屬蛋白酶9、組織型纖溶酶原激活劑、纖溶酶原激活劑抑制因子-1等均與IUA發(fā)生及發(fā)展有關(guān)［4，5］，但仍缺乏大量可信臨床研究給予支持。因此，本文采用隨機(jī)區(qū)組研究法，通過對不同程度宮腔粘連患者TGF-β1、ER的表達(dá)量檢測，并就其相關(guān)性進(jìn)行分析，以期望為更好揭示IUA發(fā)病機(jī)制并為提高臨床診斷及治療效果提供幫助，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年7月至2015年3月在我院進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)的IUA患者共59例，依據(jù)患者宮腔粘連程度不同分為輕度粘連組22例、中度粘連組19例及重組粘連組18例，選取同期在我院非IUA患者共21例納入對照組。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國生育協(xié)會制定的宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn);②停用激素類藥物6個月及以上;③性激素六項指標(biāo)正常;④術(shù)前患者體溫、白帶、凝血功能等常規(guī)檢查正常。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):①宮腔粘連復(fù)發(fā);②有過糖尿病等內(nèi)分泌疾病史;③患有肺纖維化等與纖維化相關(guān)疾病;④處于炎癥急性期;⑤合并有其他子宮內(nèi)膜疾病。

1.1.3分級標(biāo)準(zhǔn)［6］:①輕度粘連:病變未累及或輕微累及宮腔上段和輸卵管開口，且累及程度小于1/4宮腔;②重度粘連:病變累及大于3/4宮腔，宮腔上段及輸卵管開口閉塞，并伴有宮壁粘連及(或)粘連帶肥厚;③中度粘連:病變累及范圍介于輕度及重度粘連之間，但不出現(xiàn)宮腔粘連，可存在宮腔上段及輸卵管開口閉塞。

1.2方法輕、中、重度宮腔粘連患者均在月經(jīng)后5～7 d內(nèi)實施手術(shù)，術(shù)前晚放置宮頸擴(kuò)張棒進(jìn)行宮頸擴(kuò)張?zhí)幚?，少?shù)病例存在宮頸堅硬等情況者，可預(yù)先放置米索前列素醇300～400 μg。手術(shù)當(dāng)日，采用2%利多卡因進(jìn)行局麻處理，設(shè)定膨?qū)m壓力13～14 kPa，灌流速度(5%葡萄糖液) 250 ml/min，判斷宮腔粘連程度、類型及堅韌度。隨后，采用以針狀電極劃開宮頸及其粘連處，直至打開宮腔取出粘連組織，手術(shù)完畢，宮腔形態(tài)均恢復(fù)正常。將取得組織放入10%甲醛中固定;對照組組織主要來自子宮內(nèi)膜息肉或子宮肌瘤患者的病理組織，同樣放入10%甲醛中。以上所有固定組織，均進(jìn)行脫水處理后進(jìn)行石蠟包埋，并采用免疫組化測定ER及TGF-β1。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn)所有病理切片厚度5 μm，并根據(jù)染色結(jié)果進(jìn)行半定量分析。其中，棕黃色為陽性信號，根據(jù)其信號強弱分為弱(1分)、中(2分)、強(3分)三級;根據(jù)陽性細(xì)胞所占百分比分為1%～10% (1分)、11%～25%(2分)、26%～50% (3分)、51%～75% (4 分)、76%～100% (5分)，最終得分為以上兩項平均分。根據(jù)最終得分將其分為0級(陰性)、1級(1分或1.5分)、2級(2分或2.5分)、3級(3分～3.5分)、4 級(4分)。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 22.3統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用S-N-K檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者基本資料4組年齡、妊娠次數(shù)及宮腔手術(shù)次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.24組TGF-β1表達(dá)量比較4組間TGF-β1表達(dá)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.553，P＜0.01)，且兩兩比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1　4組患者基本資料　±s

表1　4組患者基本資料　±s

指標(biāo)　對照組(n=21)輕度粘連(n=22)中度粘連(n=19)重度粘連(n=18)年齡(歲)31.4±5.9　31.9±6.3　31.7±5.8　32.1±6.4妊娠次數(shù)(次)　2.0±0.8　1.9±0.9　2.2±1.0　2.1±0.9宮腔手術(shù)次數(shù)(次)1.9±1.1　1.8±1.0　1.9±1.1　1.7±0.8

表2　4組TGF-β1表達(dá)量比較　ng/ml，±s

表2　4組TGF-β1表達(dá)量比較　ng/ml，±s

注:與對照比較，*P＜0.05;與輕度粘連組比較，#P＜0.05，與中度粘連組比較，△P＜0.05

組別TGF-β1對照組(n=42)1.37±0.66輕度粘連組(n=45)　2.17±0.43*中度粘連組(n=38)　2.66±0.45* #重度粘連組(n=35)　3.27±0.51* #△

2.34組TGF-β1表達(dá)分布情況TGF-β1與宮腔粘連發(fā)生具有一定的正相關(guān)(r=0.872，P＜0.05)。見表3。

表3　不同組間TGF-β1表達(dá)分布情況　例

2.4不同組間ER表達(dá)陽性率比較組間ER表達(dá)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=7.992，P＜0.01)，且兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4　4組間ER表達(dá)量比較　ng/ml，±s

表4　4組間ER表達(dá)量比較　ng/ml，±s

注:與對照比較，*P＜0.05;與輕度粘連組比較，#P＜0.05，與中度粘連組比較，△P＜0.05

組別ER對照組(n=42)1.79±0.74輕度粘連組(n=45)　2.33±0.64*中度粘連組(n=38)　2.51±0.48*重度粘連組(n=35)　2.83±0.52* #△

2.54組ER表達(dá)分布情況ER同樣與宮腔粘連發(fā)生具有一定的正相關(guān)關(guān)系(r=0.753，P＜0.05)。見表5。

表5　不同組間ER表達(dá)分布情況　例

3　討論

自1948年，美國醫(yī)生Joseph G Asherman首次詳細(xì)報道IUA的病因、臨床表現(xiàn)以及該病診斷及治療起，IUA正越來越受到人們的重視，尤其是近年來刮宮、吸宮及無痛人工流產(chǎn)技術(shù)的普及，使宮腔粘連發(fā)生率顯著上升并呈現(xiàn)年輕化趨勢的情形下［7］，如何有效提高手術(shù)治愈率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率成為醫(yī)務(wù)人員急需解決的問題。然而，目前對于該病的發(fā)病機(jī)制尚未有定論，因此，治療措施也以直接分離粘連組織為主，并輔以相應(yīng)的激素或細(xì)胞因子治療。而其中以雌激素應(yīng)用較為廣泛。而隨著對ER結(jié)構(gòu)及生物學(xué)功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)其主要分為α、β兩個亞型，其中ERα介導(dǎo)子宮內(nèi)膜生理作用，ERβ起到調(diào)節(jié)作用。當(dāng)子宮內(nèi)膜腺上皮小ER表達(dá)量增加時，往往預(yù)示患者粘連程度的增加［8，9］。而吳春玲［10］采用不同雌激素水平治療IUA患者則發(fā)現(xiàn)，在一定劑量范圍內(nèi)，所用雌激素水平越高，其患者在術(shù)后復(fù)發(fā)宮腔粘連的幾率越小，從而進(jìn)一步證實ER與宮腔粘連發(fā)生的相關(guān)性。而其作用機(jī)理可能分為兩個方面，一方面是通過與受體結(jié)合發(fā)揮相應(yīng)作用，另一方面則是通過調(diào)節(jié)TGF-β或MMP-9的表達(dá)情況來影響纖維蛋白原及細(xì)胞外基質(zhì)的沉著，從而參與宮腔粘連的發(fā)生［11］。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β1與IUA的發(fā)病存在一定相關(guān)性，其是由淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板等合成并分泌的一類可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長及分化的細(xì)胞因子，屬于TGF家族［12－14］。具有促組織纖維化及促細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生的作用，并能增加纖維連接蛋白及膠原蛋白量［15］。而多項研究證實，抑制TGF-β1表達(dá)或減弱其活性，可有效減輕肝、腎等組織纖維化程度［13－16］。如高紅艷等［17］對39例不同程度宮腔粘連患者TGF-β1表達(dá)情況分析可知，重度粘連患者其TGF-β1表達(dá)水平往往高于中、輕度患者。而TGF-β1作用機(jī)制可能如下，即通過多種途徑或信號傳遞因子降低基質(zhì)金屬蛋白酶類的生成或活性，而后者活性減低則將導(dǎo)致蛋白水解酶活性減弱，并最終破壞子宮內(nèi)膜的纖維蛋白動態(tài)平衡，從而引起細(xì)胞外基質(zhì)沉著，并最終被結(jié)締組織取代形成內(nèi)膜纖維化。此外，除以上細(xì)胞因子外，目前還發(fā)現(xiàn)結(jié)締組織生長因子、血小板源性生長因子、胰島素樣生長因子等均宮腔粘連的發(fā)生及發(fā)展具有一定聯(lián)系，但仍缺乏大量的臨床數(shù)據(jù)支持［18］。

而從本研究結(jié)果可知，不同組間患者其TGF-β1 及ER表達(dá)具有一定差異，如重度粘連患者其TGF-β1 及ER的表達(dá)水平均明顯高于中度粘連組及輕度粘連組，而中、輕度粘連者其表達(dá)水平同樣高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);該結(jié)論與高紅艷等［17］相符合，且經(jīng)S-N-K檢驗結(jié)果可知，不同組間TGF-β1及ER的表達(dá)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。此外，通過Spearman相關(guān)性分析可進(jìn)一步了解，TGF-β1相較于ER，其與宮腔粘連的相關(guān)性更高，其相關(guān)系數(shù)為0.872，而ER的相關(guān)系數(shù)為0.753。

綜上所述，TGF-β1及ER在不同程度的宮腔粘連患者中表達(dá)水平具有一定差異，且隨著宮腔粘連程度加重，該2組指標(biāo)的表達(dá)水平則呈現(xiàn)明顯上升趨勢，且與疾病嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性，具有一定的臨床診斷價值。但鑒于此次納入樣本數(shù)量較少，后續(xù)仍需要進(jìn)行大樣本，隨機(jī)、雙盲實驗，以便獲得更為可信的實驗結(jié)論。

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Correlation between the expression levels of ER，TGF-β1in endometrial tissues and pathogenesis of intrauterine

adhesion

CHEN Haiyan，YI Jinling.The Fifth Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the correlation between expression levels of estrogen receptor (ER)，transforming growth factor -β1 (TGF-β1) in endometrial tissues and pathogenesis of intrauterine adhesion.MethodsThe prospective study method was used to detect the expression levels of ER，TGF-β1 in patients with intrauterine adhesion who underwent hysteroscope operation in our hospital from 2013 to 2015，and to compared these parameters with those of patients without intrauterine adhesion who underwent hysteroscope operation at the same period.ResultsThere were significant differences in the expression levels of TGF-β1 and ER between the two groups and among groups (P＜0.05)，furthermore，the two indexes were positively correlated to the pathogenesis of intrauterine adhesion，and correlation coefficient of TGF-β1 and ER was 0.872，0.753，respectively (P＜0.05).Conclusion The expression levels of TGF-β1 and ER in patients with intrauterine adhesion are obviously increased，with the aggravation of intrauterine adhesion degree，and there is a better correlation between them，therefore，which can be used as indexes for clinical diagnosis and evaluation of therapeuitic effects.

【Key words】intrauterine adhesions; transforming growth factor beta-1; estrogen receptor

【中圖分類號】R 711.74

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1002－7386(2016) 02－0170－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.02.002

作者單位:830011烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院

通訊作者:易金玲，830011烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院;

(收稿日期:2015－05－10)