康萍香　齊曉霞　高　霞　劉耀龍

陜西省延安市中醫(yī)院(延安716000)

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洗心湯加減聯(lián)合奧拉西坦治療痰濁蒙竅型血管性癡呆的臨床研究

康萍香齊曉霞高霞劉耀龍

陜西省延安市中醫(yī)院(延安716000)

摘要目的：觀察洗心湯化裁聯(lián)合奧拉西坦辨治痰濁蒙竅型血管性癡呆的臨床效果。方法：將就診于我院的94例痰濁蒙竅證血管性癡呆患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各47例。對照組患者給予奧拉西坦注射液治療；治療組患者則加用洗心湯治療，連續(xù)治療4周。觀察臨床癥狀變化，用證候積分進(jìn)行評價；評估認(rèn)知損害嚴(yán)重程度及日常生活能力，檢測血脂水平變化，計算有效率。結(jié)果：治療組患者的總有效率為87.2%明顯高于對照組患者的總有效率68.1%，臨床癥狀改善優(yōu)于對照組患者，證候積分變化更明顯，患者的認(rèn)知功能、日常生活能力改善程度與對照組患者比較更為明顯，其MMSE評分降低程度、ADL評分升高程度與對照組患者比較更為突出，血脂改善情況優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：洗心湯加減聯(lián)合奧拉西坦辨治痰濁蒙竅證血管性癡呆療效確切，利于提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，其機制與改善脂質(zhì)代謝有一定的相關(guān)性。

主題詞血管性癡呆/中西醫(yī)結(jié)合療法健脾劑/治療應(yīng)用祛痰劑/治療應(yīng)用@洗心湯

血管性癡呆是由于各種腦血管疾病引發(fā)腦損害而成的獲得性智能障礙綜合癥，患者以主要記憶、語言、執(zhí)行功能等高級認(rèn)知功能障礙為典型表現(xiàn)，是中老年人常見的慢性進(jìn)行性疾病。有統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國65歲以上人群中患癡呆的概率為5%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療其藥物種類有限，且治療方法局限，而中醫(yī)藥治療血管性癡呆則有可大大縮短病程、有效改善癥狀、安全可靠等優(yōu)勢[2]。本研究結(jié)合血管性癡呆患者的病機特點，從辨證角度入手，分型治之，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

臨床資料選擇2012年4月至2015年2月就診于我院的94例痰濁蒙竅證血管性癡呆患者為研究對象，患者均簽署知情同意書。中醫(yī)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中痰濁蒙竅證癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。西醫(yī)診斷參照《全科醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)》[4]確診。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組。對照組患者47例，其中男29例，女18例；平均年齡72.6±5.3歲；體重指數(shù)27.85±9.92kg/m2；有糖尿病病史者27例，高血壓病史者31例；治療組患者47例，其中男32例，女15例；平均年齡71.8±4.8歲；體重指數(shù)27.83±10.04kg/m2；有糖尿病病史者29例，高血壓病史者33例；兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、病史等數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學(xué)SPSS20.0處理，差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明兩組之間具有可比性。

治療方法對照組患者給予奧拉西坦注射液治療，靜脈滴注，4g/次，1次/d，可酌情增減用量，用前加入到100～250mL 5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中，搖勻。治療組患者則加用洗心湯加減內(nèi)服治之，方藥組成如下：炒黨參、石菖蒲、炒棗仁、柏子仁、黃芩各15g，姜制半夏、茯神、枳殼各10g，陳皮8g，生姜3片，浙貝母4g，瓜蔞12g，附子、甘草各6g。隨癥加減，脾虛甚者加入炒白術(shù)15g，白茯苓30g；頭昏甚者加入佩蘭8g，白豆蔻10g；痰多甚者加入前胡、天南星、白芥子各8g，桔梗6g；肢體困重者加入薏苡仁30g，梔子9g；腹脹甚者加入大腹皮12g，麥芽15g。每日取1劑，將藥物浸泡后水煎分早晚2次服之，連續(xù)治療4周。

觀察指標(biāo)①觀察頭重如裹、納呆脘脹、痰多吐涎、神情呆板等臨床癥狀變化，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]用證候積分按照輕重分別給予0，1，2，3評分，癥狀嚴(yán)重程度越高，評分越高；②用簡易智能狀態(tài)量表(MMSE)[5]評估患者的認(rèn)知損害嚴(yán)重程度，MMSE≥21分，為輕度；MMSE介于10～20分為中度；MMSE≤9分為重度。用日常生活量表(ADL)對認(rèn)知損害嚴(yán)重程度及日常生活能力進(jìn)行評估，ADL共有14項，包括軀體生活自理量表、工具性日常生活能力量表兩部分內(nèi)容。評分共4級：自己完全可以做；有些困難；需要幫助；根本沒辦法做。分別給予分1，2，3，4分的評分，總分量<16分，為完全正常；>16分有不同程度的功能下降，最高64分。評分愈低，日常生活能力愈強。③檢測血脂水平變化，觀察血脂總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)水平變化。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]評價療效。臨床痊愈：患者癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；顯效：患者癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；好轉(zhuǎn)：患者癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%；無效：患者癥狀、體征無明顯改善，甚則加重，證候積分減少<30%。

治療結(jié)果兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者療效對比治療組痊愈0例，顯效18例，好轉(zhuǎn)23例，無效6例，總有效率為87.2%。對照組痊愈0例，顯效10例，好轉(zhuǎn)22例，無效15例，總有效率為68.1%，兩組總有效率比較，具有顯著性差異(P<0.05)。

兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者證候積分對比治療組患者的臨床癥狀改善優(yōu)于對照組患者，證候積分變化更明顯(P<0.05)。見表1。

表1　兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者證候積分對比(分，±s)

注：同組比較，△P<0.05；組間比較，▲P<0.05

兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者M(jìn)MSE評分、ADL評分對比治療組患者M(jìn)MSE評分降低程度、ADL評分升高程度與對照組患者比較更為突出(P<0.05)。見表2。

表2　兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者M(jìn)MSE評分、ADL評分對比(分，±s)

注：同組比較，△P<0.05；組間比較，▲P<0.05

兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者血脂變化對比治療組的血脂改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　兩組痰濁蒙竅證血管性癡呆患者血脂變化對比±s,mmol/L)

注：同組比較，△P<0.05；組間比較，▲P<0.05

討論血管性癡呆屬于中醫(yī)學(xué)“善忘”、“癡呆”等范疇。其病位在腦，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦缺血后腦血管血流量下降、腦代謝率降低導(dǎo)致一系列變化及產(chǎn)生的毒性物質(zhì)等引起的神經(jīng)元凋亡，是導(dǎo)致血管性癡呆發(fā)生的重要分子生物學(xué)機制[6]。不僅如此，近年來研究發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆患者多有脂質(zhì)代謝異常、血液流變學(xué)異常，可見脂質(zhì)代謝紊亂與其發(fā)病存在一定的相關(guān)性[7]，調(diào)節(jié)血脂對改善腦血管病患者的預(yù)后和生活質(zhì)量有重要作用[8]。在治療方面，奧拉西坦是臨床上治療血管性癡呆的常用促智藥物之一，其是一種γ-氨基丁酸(GABA)的環(huán)狀衍生物，具有吡咯烷酮結(jié)構(gòu)。近年來，奧拉西坦聯(lián)合用藥治療血管性癡呆的思路已經(jīng)成為新的研究方向，其作用廣泛、針對性強，且毒性甚微。主要是通過參與中樞谷氨酸系統(tǒng)的作用提高記憶和認(rèn)知能力，還能對抗谷氨酸過量釋放所導(dǎo)致的神經(jīng)興奮性毒性，保護神經(jīng)細(xì)胞，不僅如此，其還能改善大腦物質(zhì)代謝和能量代謝[9]。筆者臨床多在奧拉西坦靜脈滴注的基礎(chǔ)上加用中藥湯劑辨證服之。

筆者結(jié)合多年臨診經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，血管性癡呆為本虛標(biāo)實之證，氣血虧虛、腎精不足為其發(fā)病的根本病機，痰濁蒙竅是血管性癡呆的關(guān)鍵病機[10]?；颊叨嘁蚰昀象w衰、臟腑功能虛衰，導(dǎo)致氣化不足、津液代謝失常，水濕停聚，痰濁內(nèi)生，痰濁或擾心神，或蒙清竅；若痰濁阻絡(luò)，氣血郁滯不通，不能上達(dá)腦竅，髓海失于濡養(yǎng)，發(fā)為癡呆。因此，治之須培補脾胃為本，以杜生痰之源。筆者多選擇洗心湯加減治之，方中炒黨參健脾益氣，以杜生痰之源；姜制半夏功可降逆化痰、下氣止嘔；陳皮燥濕化痰、健脾行氣；附子溫陽行氣；茯神寧心安神；炒棗仁、柏子仁養(yǎng)血活血、安神寧心、潤腸通便；石菖蒲豁痰開竅；浙貝清熱化痰、消腫排膿；瓜蔞清熱化痰、潤腸通便；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；枳殼寬中行氣、消脹除痞；甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。多藥組方，扶正與祛痰并舉，標(biāo)本兼治，共奏健脾益氣、化痰開竅、通陽扶正之效。

本次研究結(jié)果顯示，加用洗心湯治療的治療組患者有效率明顯高于單純奧拉西坦治療的對照組患者，且治療組患者的臨床癥狀改善優(yōu)于對照組患者，認(rèn)知功能、日常生活能力改善程度與對照組患者比較更為明顯，血脂改善情況優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。由此，可以總結(jié)出，洗心湯化裁聯(lián)合奧拉西坦辨治痰濁蒙竅證血管性癡呆療效確切，利于提高患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，其機制與改善脂質(zhì)代謝有一定的相關(guān)性，值得臨床深入探究。

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(收稿2015-06-10；修回2015-07-20)

【中圖分類號】R749.16

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.01.018