王燁鋒，鄒天明，陳廣祥

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直接外側(cè)與后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換療效比較研究

王燁鋒，鄒天明，陳廣祥

【摘要】目的比較直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）的臨床療效。方法回顧性分析2009年6月至2014年5月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院行初次單側(cè)THA治療的102例患者的臨床資料，其中直接外側(cè)入路46例、后外側(cè)入路56例。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及側(cè)方外展時(shí)間試驗(yàn)結(jié)果。結(jié)果兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及側(cè)方外展時(shí)間百分比方面無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但直接外側(cè)入路組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組（P＜0.05），后外側(cè)入路組患者術(shù)后2例脫位、1例坐骨神經(jīng)損傷，直接外側(cè)入路組無(wú)一例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論直接外側(cè)入路與后外側(cè)入路THA術(shù)后均可獲得滿意的臨床效果，髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，側(cè)方外展功能恢復(fù)良好；直接外側(cè)入路THA在縮短手術(shù)切口和減少術(shù)后并發(fā)癥方面似乎更具優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；直接外側(cè)入路；后外側(cè)入路

作者單位：215002江蘇，南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院骨科

E-mail：wangyefeng0422@sina.com

全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty，THA）是目前應(yīng)用廣泛的假體置換手術(shù)之一，直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路是臨床上較為常用的兩種入路［1-2］。本研究回顧性分析2009年6月至2014年5月我科收治的經(jīng)直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路進(jìn)行初次單側(cè)THA手術(shù)的102例患者的臨床資料，旨在比較兩種入路治療效果的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者102例，男37例，女65例；年齡24～84歲，平均年齡（65±10）歲，根據(jù)入路的不同分為直接外側(cè)入路組（46例）和后外側(cè)入路組（56例），兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1直接外側(cè)入路THA采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，取平臥位，患側(cè)臀部墊高。以大粗隆為中心作一縱行直切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織和淺筋膜，分離闊筋膜張肌和臀大肌，在大粗隆上緣處切斷臀中肌前1/3腱性止點(diǎn)。顯露關(guān)節(jié)囊前部，將3 把Hohmann拉鉤的尖端分別插入股骨頸內(nèi)外側(cè)和髖臼盂唇下方，切除關(guān)節(jié)囊前壁。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋，前脫位后做股骨頸基底截骨，再按常規(guī)方法行關(guān)節(jié)置換。假體置入后用不可吸收線縫合臀中肌止點(diǎn)前方切開(kāi)部分。

1.2.2后外側(cè)入路THA采用全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉，取健側(cè)臥位，做髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀大肌，屈膝外旋，切斷外旋肌群，切開(kāi)后方關(guān)節(jié)囊。髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，后脫位后處理髖臼及股骨側(cè)，假體植入后修復(fù)短外旋肌群。

1.3療效評(píng)價(jià)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后并發(fā)癥，評(píng)估術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及側(cè)方外展時(shí)間試驗(yàn)結(jié)果［3-4］。其中側(cè)方外展時(shí)間試驗(yàn)即患者側(cè)臥，膝關(guān)節(jié)屈曲位，分別測(cè)量患側(cè)及健側(cè)髖關(guān)節(jié)外展所能持續(xù)的最長(zhǎng)時(shí)間，將患側(cè)、健側(cè)持續(xù)時(shí)間的比值作為患髖外展肌力所能達(dá)到健側(cè)水平的百分?jǐn)?shù)。

表1　兩組患者術(shù)前一般資料比較結(jié)果

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　直接外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后X線片（女，72歲，左髖臼發(fā)育不良性骨關(guān)節(jié)炎）1A～1C術(shù)前正側(cè)位1D，1E術(shù)后3 d正側(cè)位圖2后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)前后X線片（男，73歲，雙側(cè)髖臼發(fā)育不良性骨關(guān)節(jié)炎）2A術(shù)前正位2B，2C術(shù)后5 d左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位2D，2E術(shù)后4個(gè)月左髖關(guān)節(jié)正側(cè)位

2　結(jié)果

兩組患者通過(guò)門診隨訪或電話隨訪，無(wú)失訪病例。直接外側(cè)入路組隨訪6～20個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13個(gè)月；后外側(cè)入路組隨訪6～23個(gè)月，平均隨訪時(shí)間14個(gè)月。典型病例見(jiàn)圖1，2。

2.1手術(shù)指標(biāo)

如表2所示，直接外側(cè)入路組和后外側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；直接外側(cè)入路組切口長(zhǎng)度短于后外側(cè)入路組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2術(shù)后6個(gè)月功能評(píng)價(jià)

直接外側(cè)入路組和后外側(cè)入路組術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前（t = 42.363，P = 0.000；t = 57.076，P = 0.000）；兩組術(shù)后6個(gè)月Harris功能評(píng)分、側(cè)方外展時(shí)間百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3術(shù)后并發(fā)癥

直接外側(cè)入路組無(wú)感染、深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、假體周圍骨折及脫位并發(fā)癥發(fā)生；后外側(cè)入路組坐骨神經(jīng)損傷1例、髖關(guān)節(jié)后脫位2例。

表2　兩組患者療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較結(jié)果?

3　討論

THA是治療各種終末期關(guān)節(jié)疾病的有效手段，其手術(shù)入路包括后側(cè)入路、后外側(cè)入路、直接外側(cè)入路、前外側(cè)入路及前方入路，其中以直接外側(cè)入路和后外側(cè)入路最為常用，但兩種入路的臨床效果孰優(yōu)孰劣，目前尚無(wú)定論。

3.1兩種入路的優(yōu)缺點(diǎn)

3.1.1后外側(cè)入路該入路方式的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野顯露清楚，對(duì)臀中肌無(wú)破壞，操作簡(jiǎn)便，相對(duì)容易掌握。但發(fā)生后脫位的風(fēng)險(xiǎn)較高，且切口鄰近坐骨神經(jīng)，牽拉操作、髖臼拉鉤壓迫等易損傷坐骨神經(jīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高［5-7］。

3.1.2直接外側(cè)入路該入路方式的優(yōu)點(diǎn)是患者取平臥位，無(wú)需翻身側(cè)臥，對(duì)心肺功能影響?。恍g(shù)中便于判斷雙下肢長(zhǎng)度；可進(jìn)行雙側(cè)一期髖關(guān)節(jié)置換，無(wú)需翻身；由于后方外旋肌群及關(guān)節(jié)囊保持完整，關(guān)節(jié)后方穩(wěn)定不受影響，因此不存在后脫位問(wèn)題，坐骨神經(jīng)也不易損傷［8］。其最大的弊端在于需要切開(kāi)部分臀中肌，破壞了髖關(guān)節(jié)外展裝置的完整性，因此部分患者術(shù)后早期外展肌力差，易出現(xiàn)臀中肌步態(tài)。

3.2兩種入路的療效對(duì)比

3.2.1臨床指標(biāo)本研究中后外側(cè)入路組患者切口長(zhǎng)度（平均13.2 cm）明顯長(zhǎng)于直接外側(cè)入路組（平均12.1 cm），這是由于我們?cè)谥苯油鈧?cè)入路手術(shù)時(shí)切口選擇自股骨大粗隆頂點(diǎn)遠(yuǎn)端2 cm斜向前上方，與股骨縱軸成30°角，在方便顯露髖臼的同時(shí)縮短了切口長(zhǎng)度。術(shù)中出血量方面，由于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血一般來(lái)源于骨面和骨髓腔，因此兩種入路出血量無(wú)明顯差異。

外展肌力方面，Barber等［9］對(duì)49例經(jīng)直接外側(cè)入路（n = 21）和后外側(cè)入路（n = 28）THA手術(shù)的患者進(jìn)行療效對(duì)比研究，結(jié)果表明，兩種術(shù)式對(duì)術(shù)后外展肌力的改善程度是相似的。Kiyama等［10］進(jìn)行為期2年的隨訪研究，在排除偏心距對(duì)外展功能的影響后，亦未發(fā)現(xiàn)兩種入路外展肌力存在顯著差異。本研究術(shù)后6個(gè)月的側(cè)方外展時(shí)間試驗(yàn)結(jié)果亦證實(shí)，兩組患者臀中肌外展功能均恢復(fù)滿意，側(cè)方外展時(shí)間百分比比較并無(wú)明顯差異。

3.2.2入路相關(guān)并發(fā)癥Tsukada和Wakui［11］平均5年的隨訪研究結(jié)果表明，前方入路THA手術(shù)無(wú)一例脫位發(fā)生，而后方入路脫位的發(fā)生率高達(dá)4%；一項(xiàng)關(guān)于13 203例THA患者的臨床研究指出，術(shù)后脫位與手術(shù)入路有關(guān)，后側(cè)入路、前外側(cè)入路、直接外側(cè)入路的脫位率分別為3.23%、2.18%和0.55%［12］；Sheth等［13］同樣認(rèn)為前方入路的髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率明顯低于后方入路。本研究結(jié)果同樣表明，后外側(cè)入路有一定的髖關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率。分析出現(xiàn)術(shù)后脫位的原因，我們認(rèn)為是磨銼髖臼時(shí)股骨向前牽引不夠，導(dǎo)致髖臼前傾角減小甚至出現(xiàn)后傾。因此，理想的假體安放角度是預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的關(guān)鍵因素。一般認(rèn)為髖臼假體應(yīng)前傾10°～25°，外展40°～50°。其中前傾角尤為重要，前傾角過(guò)大易發(fā)生前脫位，過(guò)小易發(fā)生后脫位?？稍隗y臼前下方用Hohmman拉鉤將股骨向前下?tīng)恳?，以有效防止因股骨阻擋?dǎo)致磨銼髖臼時(shí)出現(xiàn)的前傾角過(guò)??；還可運(yùn)用髖臼橫韌帶作為參照標(biāo)志來(lái)判斷患者本來(lái)的髖臼前傾角［14］：術(shù)中銼磨髖臼時(shí)，平行橫韌帶方向依次打磨髖臼，直至髖臼銼幾乎與橫韌帶相吻合，恰位于韌帶內(nèi)，即可使髖臼杯與患者原始的前傾角和外展角相匹配；也可參照身體冠狀面，目測(cè)或用專用定位器，將髖臼杯定位于適當(dāng)位置。

Masonis和Bourne［12］總結(jié)13 203例初次THA患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)直接外側(cè)入路組跛行發(fā)生率在4%～20%，而后側(cè)入路組為0%～16%。為盡可能減少對(duì)臀中肌的損傷，避免術(shù)后跛行的發(fā)生，我們?cè)谥苯油鈧?cè)入路手術(shù)中采取以下措施：①僅切開(kāi)部分臀中肌，以達(dá)到肌肉的低張力牽拉為標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過(guò)臀中肌前1/3；②保留臀中肌止點(diǎn)處腱性部分，以利于縫合；③擴(kuò)髓時(shí)在大粗隆頂點(diǎn)下方以Hohmann拉鉤保護(hù)臀中肌并上抬股骨近端，以防止臀中肌肌腹部斷裂，甚至損傷臀上神經(jīng)，導(dǎo)致臀中肌無(wú)力；④復(fù)位后用不可吸收線修補(bǔ)臀中肌切開(kāi)部，縫合后適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，檢查臀中肌的張力和連續(xù)性，如有撕脫需重新修補(bǔ)縫合；⑤術(shù)后加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌力的鍛煉。本組患者無(wú)一例出現(xiàn)跛行，臀中肌外展功能均良好。

本研究屬于回顧性研究，術(shù)前疾病種類較多，主刀醫(yī)師的操作水平存在差異，隨訪時(shí)間較短，今后的研究擬對(duì)兩種入路進(jìn)行前瞻性比較研究，加大樣本量，觀察長(zhǎng)期療效，為THA手術(shù)提供臨床參考依據(jù)。

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臨床研究

Comparison of clinical effects between direct lateral and posterolateral approach for primary total hip arthrop lasty

WANG Yefeng，ZOU Tianming，CHEN Guangxiang. Department of Orthopaedics，Suzhou Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Suzhou，Jiangsu 215002，China

【Abstract】Objective To compare the clinical effects of primary total hip arthroplasty（THA）using direct lateral versus posterolateral approach. M ethods From June 2009 to May 2014，a total of 102 patients performed primary unilateral THA in Suzhou A ffiliated Hospital of Nanjing Medical University，among them 46 patients operated through direct lateral approach，and 56 patients through posterior lateral approach. Their clinical data were analyzed retrospectively，and the operating time，intraoperative estimate blood loss，length of incision，postoperative complications，as well as Harris hip function score and lateral abduction time at 6 months postoperatively were recorded. Results There were no significant differences in operating time，intraoperative estimate blood loss，Harris hip function score and lateral abduction time percentage at 6 months postoperativelybook=26,ebook=26between two groups（P＞0.05）. However，the incision length in direct lateral approach group was shorter than that in posterolateral approach group（P＜0.05）. Two cases of dislocation and 1 case of sciatic nerve injury occurred in posterolateral group，while there was no postoperative complication in direct lateral approach group. Conclusions Satisfactory therapeutic effects could be obtained by THA procedure either through direct lateral or posterolateral approach；It seems that THA through direct lateral approach has advantages of shortening incision length and reducing postoperative complications compared w ith posterolateral approach.

【Key words】Arthroplasty，replacement，hip；Direct lateral approach；Posterolateral approach

中圖分類號(hào)：R687.42

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1674-666X（2016）02-087-06

DOI：10.3969/j.issn.1674-666X.2016.02.004

收稿日期：（2016-01-04；修回日期：2016-02-22）（本文編輯：白朝暉）