郭天旻， 吳軍豪， 石　琤， 江建春， 陳　晨， 李浩鋼*

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002；2.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200333）

?

和營(yíng)逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

郭天旻1， 吳軍豪1， 石琤1， 江建春1， 陳晨2， 李浩鋼1*

（1.上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院，上海200002；2.上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海200333）

摘要：目的 觀察和營(yíng)逐痰固本湯（黃芪，當(dāng)歸，丹皮等）治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將62例髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組30例和對(duì)照組32例，治療組采用和營(yíng)逐痰固本湯治療，對(duì)照組采用鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療。治療12周后，比較兩組的下蹲時(shí)膝前痛程度、上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能改善情況。結(jié)果 治療前和治療12周后在下蹲時(shí)膝前痛程度、上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能方面，兩組治療后較其治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。其中在下蹲時(shí)膝前痛程度改善方面，治療后1、2、4、8周，治療組改善程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05，p<0.01）；在上下樓梯功能改善方面，兩組治療后4、8、12周組間比較，治療組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05，p<0.01）；在關(guān)節(jié)整體功能改善方面，兩組治療后2、4、8、12周組間比較，治療組明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.01）。結(jié)論 和營(yíng)逐痰固本湯在治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎安全、有效。

關(guān)鍵詞：和營(yíng)逐痰固本湯；髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；臨床療效

髕股關(guān)節(jié)是膝關(guān)節(jié)組成部分中最易發(fā)生退變的部位，Sarda等［1］報(bào)道，在膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的患者中67％表現(xiàn)為單純髕股關(guān)節(jié)炎。針對(duì)其治療，在早中期一般采取保守治療為主，而中藥在治療該病上有一定特色，宗石氏傷科“調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濕；筋骨并重，內(nèi)合肝腎”治傷理論。自2013年7月至2015年6月，我們運(yùn)用和營(yíng)逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎30例，并設(shè)立對(duì)照組觀察，以評(píng)價(jià)其臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 所有病例均為2013年7月至2015年6月本院中醫(yī)骨傷科門(mén)診患者，共計(jì)入組62例。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，分為治療組30例和對(duì)照組32例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)臨床骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)［2］：①成年男性或女性，年齡>40歲；②符合髕骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷的病人，髕股關(guān)節(jié)軸位片有骨贅和關(guān)節(jié)間隙變窄；③有膝前關(guān)節(jié)痛、髕股關(guān)節(jié)摩擦音及功能障礙。

1.2.2 中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（97版）》［3］。肝腎虧虛，痰瘀交阻證：關(guān)節(jié)疼痛，骨節(jié)肥大，腫脹肥厚，痿弱少力，活動(dòng)受限，舌質(zhì)或偏紅、或舌胖質(zhì)淡，脈滑或弦細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①髕股骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，有手術(shù)適應(yīng)證；②髕股關(guān)節(jié)有解剖異常；③本研究開(kāi)始前4周內(nèi)曾參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)；④有消化道疾病者；⑤合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑥長(zhǎng)期服用其它影響療效和安全性判定的藥物及采取綜合治療者；⑦有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)炎性疾病及其它影響下肢功能的疾??；⑧對(duì)試驗(yàn)藥物和對(duì)照藥物已知成分過(guò)敏者；⑨哺乳、妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女；⑩病情危重，難以對(duì)中藥的有效性和安全性作確切評(píng)價(jià)者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按治療方案治療的患者；②在治療期間因患者其它疾病中斷治療者；③隨訪丟失者。

1.5 處理方法

1.5.1 治療組 治療組予和營(yíng)逐痰固本湯（黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，丹皮15 g，丹參15 g，川、懷牛膝各12 g，獨(dú)活9 g，炒白芍、白術(shù)各15 g，威靈仙15 g，制南星9 g，澤漆9 g，澤瀉各9 g，炙地龍、地蟞各9 g，白芥子6 g，白芷6 g，川斷12 g，淮山藥12 g，仙靈脾12，補(bǔ)骨脂9 g）（由上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院中藥房配給），每日1劑，濃煎成400 mL，分早晚各服200 mL，連續(xù)服藥12周。

1.5.2 對(duì)照組 對(duì)照組予鹽酸氨基葡萄糖膠囊（山西中遠(yuǎn)威藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)H20020306，0.24 g/粒），0.48 g/次，每日3次口服，療程同治療組。

1.6 觀察指標(biāo)與方法 （1）下蹲時(shí)膝前痛程度：用直觀模擬疼痛程度標(biāo)尺法（VAS疼痛評(píng)分法［4］，0～10分，0為最輕，10為最重）。

（2）上下樓梯功能評(píng)估：參照KSS上下樓功能評(píng)分［5］分為5個(gè)級(jí)別。正常上下樓梯（50分）；正常上樓梯，下樓梯需借助扶手（40分）；需借助扶手才能上下樓梯（30分）；借助扶手能上樓梯，但不能獨(dú)立下樓梯（15分）；完全不能上下樓梯（0分）。

（3）關(guān)節(jié)整體功能評(píng)估：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分表［6-7］，包括腫脹、下蹲、交鎖、穩(wěn)定性等8個(gè)方面，合計(jì)100分。

治療組及對(duì)照組在治療前后1、2、4、8、12周，對(duì)患者下蹲時(shí)膝前痛程度用VAS評(píng)分?jǐn)?shù)值記錄，用KSS上下樓功能評(píng)分對(duì)上下樓梯功能進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，用Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分。

1.7 不良反應(yīng) 用藥期間觀察并記錄藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。數(shù)值變量正態(tài)分布資料采用x±s進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用單因素方差分析；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（最小值～最大值）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用秩和檢驗(yàn)；分類變量采用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)局采用PP分析（per-protocol analysis）。p<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 62例入組病例中對(duì)照組2例未完成治療，脫落出組，最終納入病例60例。治療組30例，其中男4例、女26例；年齡64.5歲（49～74歲）；病程49.5 d （7～180 d）；VAS評(píng)分6分（4～8分）；上下樓梯評(píng)估30分（30～40分）；Lysholm評(píng)分（52.4±5.2）分。對(duì)照組30例，其中男9例、女21例；年齡64歲（57～74歲）；病程51.0 d（14～180 d）；VAS評(píng)分6分（3～8分）；上下樓梯評(píng)估30分（30～40分）；Lysholm評(píng)分（51.2± 6.6）分。兩組病例的性別、年齡、病程、VAS評(píng)分、上下樓梯功能評(píng)估及Lysholm評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），具有可比性。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 與治療前相比，治療組與對(duì)照組治療12周均能有效改善下蹲時(shí)膝前痛程度（p均< 0.01）。與對(duì)照組相比，治療組患者治療1、2、4、8周時(shí)均能顯著減輕患者下蹲時(shí)膝前痛程度（p<0.05，p< 0.01）。說(shuō)明中藥和營(yíng)逐痰固本湯口服能更快速有效地減輕該部分患者下蹲時(shí)膝前痛程度。見(jiàn)表1。

表1　兩組VAS評(píng)分比較［分，中位數(shù)（最小值～最大值）］

2.3 兩組上下樓梯功能比較 與治療前相比，治療組與對(duì)照組治療12周后均能有效改善患者上下樓梯功能（p均< 0.01）；與對(duì)照組相比，治療組患者治療4、8、12周時(shí)上下樓梯功能改善程度更加明顯（p<0.05，p<0.01）。見(jiàn)表2。

表2　兩組上下樓梯功能評(píng)分比較［分，中位數(shù)（最小值～最大值）］

2.4 兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分比較 與治療前相比，治療組與對(duì)照組均能顯著提高患者治療12周時(shí)的Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分（p均<0.01）；與對(duì)照組相比，中藥治療2、4、8、12周時(shí)Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分改善程度更加明顯（p均<0.01）。見(jiàn)表3。

表3　兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分比較［分，±s，中位數(shù)（最小值～最大值）］

表3　兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)疾患評(píng)分比較［分，±s，中位數(shù)（最小值～最大值）］

注：與治療前比較，△△p<0.01；與對(duì)照組比較，▲▲p<0.01

組別　　例數(shù)/例　　治療前　　療后1周　　療后2周 　療后4周 　　療后8周 　　療后12周治療組　30　 52.4±5.2　53.7±6.0　 63.1±9.2▲▲　78.6±12.5▲▲　89.5（49～100）▲▲94.5（49～100）▲▲△△對(duì)照組　30　 51.2±6.6　51.9±6.7　 54.1±8.1　66.8±11.4　 74.5±14.3　85（45～100）△△

2.5 依從性及安全性 對(duì)照組2例患者脫落，其中1例外地就診后無(wú)法聯(lián)系，1例無(wú)原因自行退出；治療組無(wú)脫落病例。治療組及對(duì)照組均有1例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道不適，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。

3 討論

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是引起膝部疼痛的主要原因之一，Davies等［8］報(bào)道年齡超過(guò)40歲以上患者曾有膝前疼痛的放射線檢查的分析研究發(fā)現(xiàn)，單純髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為9.2％，而在我國(guó)中老年人群中其發(fā)病率達(dá)到6.3％［9］。由于髕股關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期磨損，骨內(nèi)壓增高導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨軟化、增生等一系列退行性改變，其病理特點(diǎn)是髕軟骨原纖維變性，鱗片狀碎裂，最后軟骨糜爛暴露骨質(zhì)。及早的診斷和治療，對(duì)延緩其進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。目前，西醫(yī)針對(duì)此病給予口服藥物治療，除了短期內(nèi)運(yùn)用消炎止痛藥［10］以對(duì)癥處理緩解癥狀外，長(zhǎng)期治療比較多的采用氨基糖苷類藥物以起到關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)、減緩其退化及抗炎止痛、延緩膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用［11-12］。

髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)于中醫(yī)的“痹證”、“勞損”、“傷筋”等病（證）范疇。宗石氏傷科“調(diào)治兼邪，獨(dú)重痰濕；筋骨并重，內(nèi)合肝腎”治傷理論［13］，我們認(rèn)為本病的發(fā)生大多與痰、瘀、虛（肝、脾、腎三臟虧虛）有關(guān)。肝脾腎不足為本，痰瘀交阻為標(biāo)，為本虛標(biāo)實(shí)之證?！澳I主骨、主生髓”，“肝主筋、肝藏血”，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛；“腎為先天之本”，“脾為后天之本”，脾腎虧虛，腎陽(yáng)溫煦作用減退，脾失健運(yùn)，內(nèi)濕自生，脾之運(yùn)化失司，先天之精補(bǔ)充無(wú)源，加重腎精虧損，水濕內(nèi)停，久則聚而成痰，流竄經(jīng)絡(luò)，阻滯氣機(jī)；《靈樞》有云：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣”。痰濕內(nèi)生加之風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，內(nèi)外濕邪相合，留駐關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨脈瘀滯，痰瘀交阻，不通則痛。本病所見(jiàn)的軟骨缺血、破損、水腫、骨內(nèi)壓增高等實(shí)為肝脾腎三臟虧虛，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)骨節(jié)所致。故本病治療時(shí)注重標(biāo)本兼治，在和營(yíng)化痰的同時(shí)予肝脾腎同補(bǔ)，使其正氣充足，痰瘀消除，筋骨強(qiáng)健。針對(duì)此類肝腎虧虛、痰瘀交阻型髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，國(guó)醫(yī)大師石仰山教授學(xué)術(shù)繼承人李浩鋼主任在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中不斷探索研究出和營(yíng)逐痰固本湯（黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，丹皮15 g，丹參15 g，川、懷牛膝各12 g，獨(dú)活9 g，炒白芍、白術(shù)各15 g，威靈仙15 g，制南星9 g，澤漆9 g，澤瀉各9 g，炙地龍、地蟞各9 g，白芥子6 g，白芷6 g，川斷12 g，淮山藥12 g，仙靈脾12，補(bǔ)骨脂9 g）這一經(jīng)驗(yàn)方。方中澤漆善于利水消腫，化痰散結(jié)，是石氏傷科常用的一味治痰要藥［14-15］，地蟞蟲(chóng)逐瘀破結(jié)通絡(luò)，《長(zhǎng)沙藥解》曰：“善化瘀血，最補(bǔ)損傷”［16］，兩者合用，宣滯破結(jié)，逐痰化瘀，為君藥；伍以當(dāng)歸、白芍、丹參養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛，制南星、白芥子化痰散結(jié)消腫通絡(luò)，黃芪、淮山藥、炒白術(shù)益氣健脾，利水消腫，川斷、仙靈脾補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，是為臣藥；佐以澤瀉利水滲濕，地龍、丹皮活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，獨(dú)活、威靈仙、白芷祛風(fēng)濕，止痹痛，補(bǔ)骨脂健脾補(bǔ)腎；川淮牛膝作為引經(jīng)藥，引藥下行，直達(dá)膝部病所，同時(shí)活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，為使藥。全方綜合之功效，重在開(kāi)破痰瘀，通利關(guān)節(jié)，又兼顧本病為虛實(shí)夾雜之證，益氣健脾，補(bǔ)益肝腎是為根本，諸藥相合，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施，共奏良效。

通過(guò)本次研究可見(jiàn)，治療組對(duì)下蹲時(shí)膝前痛改善程度方面要早于對(duì)照組，對(duì)上下樓梯功能及關(guān)節(jié)整體功能改善程度方面要好于對(duì)照組。故和營(yíng)逐痰固本湯治療髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可有效的改善其癥狀，且療效優(yōu)于使用鹽酸氨基葡萄糖治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

［1］ Sarda P K，Shetty A，Maheswaran S S.Medium term results of Avon patellofemoral joint replacement［J］.Indian JOrthoP，2011，45（5）：439-444.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì).臨床診療指南［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社.2005：18.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-354.

［4］ Canale S T，Beaty JH.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2367.

［5］ Insall JN，Dorr L D，Scott R D，et al.Rationale of the knee society clinical rating system［J］.Clin OrthoP Relat Res，1989，248：13-14.

［6］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery resultswith special emphasis on use of scoring scale［J］.Am J SPortsMed，1982，10（3）：150-154.

［7］ Freddie H，Christopher D，Kelly G.Knee surgery［M］.New York：Williams&Wilkins，1994：278.

［8］ Davies A P，Vince A S，Shepstone L，et al.The radiologic prevalence of patellofemoral osteoporosis［J］.Clin OrthoPRelat Res，2002，402：206-212.

［9］ 林劍浩，楊 藝，康曉征，等.中國(guó)內(nèi)蒙古武川地區(qū)50歲以上中老年人髕股關(guān)節(jié)炎發(fā)病率及性別年齡分布特征研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（3）：161-164.

［10］ Wen D Y.Intra-articular hyaluronic acid injections for knee osteoarthritis［J］. Am Fam physician，2000，62（3）：565-570.

［11］ Reginster JY，Bruyere O，Neuprez A.Current role of glucosamine in the treatment of osteoarthritis［J］.Rheumatology （Oxford），2007，46（5）：731-735.

［12］ Anderson JW，Nicolosi R J，Borzelleca J F.Glucosamine effects in humans：a review of effects on glucose metabolism，side effects，safety considerationsand efficacy［J］.Food Chem Toxicol，2005，43（2）：187-201.

［13］ 石仰山，邱德華.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū)：石筱山石仰山［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004.

［14］ 石鑒玉，石 琤.澤漆在傷科的臨床應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，39（10）：42-43.

［15］ 石 琤.山羊血、澤漆藥對(duì)在傷科的臨床應(yīng)用［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（3）：37-38.

［16］ 周 淳.石印玉蟲(chóng)藥治驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2012，40 （5）：110-112.

*通信作者：李浩鋼（1954—），男，副主任醫(yī)師，從事骨傷科臨床工作。E-mail：sssklhg@126.com

作者簡(jiǎn)介：郭天旻（1978—），女，碩士，副主任醫(yī)師，從事骨傷科疾病的臨床及研究工作。Tel：13795494840，E-mail：13795494840 @139.com

基金項(xiàng)目：上海市黃浦區(qū)科技項(xiàng)目（HKW201306）

收稿日期：2016-01-13

doi：10.3969/j.issn.1001-1528.2016.05.052

中圖分類號(hào)：R287

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1001-1528（2016）05-1197-03