席福梅　李　軍　梁旭東

528459　中山市　廣東省中山市板芙醫(yī)院護(hù)理部

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社區(qū)慢性病患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)護(hù)理管理模式的效果觀察

席福梅李軍梁旭東

528459中山市廣東省中山市板芙醫(yī)院護(hù)理部

摘要目的：探討對社區(qū)慢性病患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)管理模式的效果觀察，為基層醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的改革和健康發(fā)展提供指導(dǎo)意見。方法：根據(jù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有居民健康檔案，選擇腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病患者各50例作為研究對象，并隨機(jī)等分為對照組和研究組，對照組采用常規(guī)管理模式，研究組進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)護(hù)理健康管理模式。比較兩組患者干預(yù)后服藥依、抑郁、焦慮，患者的生存質(zhì)量及干預(yù)6個(gè)月后患者滿意度情況。結(jié)果：干預(yù)后研究組服藥依從性評分高于對照組(P<0.05),抑郁、焦慮陽性人數(shù)少于對照組(P<0.05)，生存質(zhì)量優(yōu)于對照組(P<0.05)；干預(yù)6個(gè)月后研究組患者滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論：對社區(qū)慢性患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)管理模式可以緩解患者心理狀態(tài)，提高藥物服用依從性、生存質(zhì)量及滿意度。

關(guān)鍵詞醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)管理模式；慢性病人；藥物依從性；心理狀態(tài)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.068

在慢性病中，腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病是威脅社區(qū)居民身體健康的常見病種，病因復(fù)雜、難治、致殘率高，大多需要終身治療，在農(nóng)村慢性病的三級預(yù)防中，一級預(yù)防主要在社區(qū)完成[1]。然而大多數(shù)地區(qū)綜合系統(tǒng)護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、家庭護(hù)理三者聯(lián)系甚少，使患者在患病早期得不到有效的護(hù)理指導(dǎo)和合理的診斷治療[2-3]。因此，從本地區(qū)現(xiàn)階段社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需要出發(fā)，采用符合實(shí)際情況的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化護(hù)理照顧模式，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提高居民健康水平，解決“看病難、看病貴”問題具有十分重要意義。目前有學(xué)者對“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”醫(yī)療三主體互動(dòng)模型曾作過初步研究，但專題進(jìn)行基層醫(yī)院慢性病互動(dòng)護(hù)理模式的實(shí)施與效果評價(jià)研究，國內(nèi)未見報(bào)道[4]。本次課題旨在通過對基層醫(yī)院慢性病患者實(shí)施互動(dòng)護(hù)理模式將醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)、家庭，以此推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生保障系統(tǒng)的改革和健康發(fā)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料自2011年8月～2013年9月課題組與社區(qū)服務(wù)站實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理，成立醫(yī)院慢性病護(hù)理小組、慢性病社區(qū)訪視小組、患者家居自我管理小組，根據(jù)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有居民健康檔案，選擇腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病患者各50例，入選管理的病例指征：(1)診斷明確病情穩(wěn)定需要維持治療的腫瘤、腦血管、糖尿病、肺心病患者;醫(yī)院門診或出院后需要進(jìn)行跟蹤、隨訪。(2)社區(qū)服務(wù)站有能力處置的患者,可以由醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)、家庭接受醫(yī)院與社區(qū)護(hù)理互動(dòng)管理。隨機(jī)將200例患者等分為對照組和研究組，對照組男62例，女38例；平均年齡(65±12)歲。研究組男60例，女40例；平均年齡(65±13)歲。兩組患者在性別、年齡、病情等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法對照組行常規(guī)管理模式，研究組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)管理模式[5]：(1)進(jìn)行周期性健康檢查(每3～6個(gè)月1次)，按個(gè)體差異確定危險(xiǎn)因素設(shè)計(jì)健康管理計(jì)劃。(2)開展健康教育，使受試病例認(rèn)識健康的重要性、不健康的原因及改善方法。(3)對被管理對象提供上門或預(yù)約的個(gè)體針對性疾病治療、飲食、藥物、自我監(jiān)測、并發(fā)癥的防治、每例患者每月家庭訪視1次。

1.3評價(jià)方法

1.3.1服藥依從性。采用MORISKY的服藥依從性量表評價(jià)干預(yù)前及干預(yù)后1，3，6個(gè)月后兩組患者的服藥依從性，該量表由5個(gè)問題組成，每個(gè)問題由4個(gè)選項(xiàng)(根本做不到、偶爾做得到、基本做得到、完全做得到)組成，分別賦予1，2，3，4分，滿分20分，分?jǐn)?shù)越高說明服藥依從性越好。

1.3.2采用抑郁、焦慮自評量表對患者干預(yù)后進(jìn)行心理健康狀況調(diào)查，采用個(gè)人記名自評方式，測量時(shí)間15～20 min，均為20項(xiàng)，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽性。

1.3.3生存質(zhì)量評價(jià)。采用日常生活活動(dòng)能力量表評價(jià)干預(yù)前后患者的生活質(zhì)量，包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地走45 m、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為0,5,10,15 4個(gè)等級， 總分100分，獨(dú)立：100分，輕度依賴：75～95分，中度依賴：50～70分，重度依賴：25～45分，完全依賴：0～20分。

1.3.4滿意度調(diào)查采用我院自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，在干預(yù)后6個(gè)月對患者滿意度進(jìn)行評價(jià)，統(tǒng)一回收，有效率100%，分為非常滿意、很滿意、滿意、一般、不滿意5個(gè)項(xiàng)目。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評分比較(表1)

表1　兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評分比較(分，±s)

注：兩組患者干預(yù)前后服藥依從性評分比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者干預(yù)后心理健康狀況比較(表2)

表2　兩組患者干預(yù)后心理健康狀況比較(例)

2.3兩組患者干預(yù)后生存質(zhì)量評價(jià)(表3)

表3　兩組患者干預(yù)前后生存質(zhì)量評價(jià)(例)

2.4兩組患者干預(yù)后滿意度比較(表4)

3討論

在慢性非傳染性疾病中，腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病病人是威脅社區(qū)居民身體健康的常見慢性病種，具有病程長、病因復(fù)雜、損害健康和嚴(yán)重危害社會(huì)等特點(diǎn)，病因復(fù)雜、難治、致殘率高，大多需要終身治療。尤其是在農(nóng)村慢性病的三級預(yù)防中，一級預(yù)防主要在社區(qū)完成。在醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中，病情穩(wěn)定出院后需要維持治療的慢性病患者群體遠(yuǎn)大于住院患者群，為鞏固住院期間治療效果，相當(dāng)部分的慢性病患者回到社區(qū)或家庭仍處于住院治療的延續(xù)[6]。由于該類患者對維持治療欠缺認(rèn)識及堅(jiān)持，使部分患者病情復(fù)雜，治療反復(fù)；部分患者未遵從醫(yī)囑，藥物依從性低，直接影響治療效果及生存質(zhì)量，且患者滿意度低。我國出院后尚沒有成熟的后續(xù)衛(wèi)生服務(wù)，缺乏適當(dāng)有效的照顧，易遺留身心功能障礙，或因病情嚴(yán)重而再度入院，消耗更多資源[7-8]。國內(nèi)學(xué)者李玫等[9]選擇糖尿病單病種進(jìn)行醫(yī)院護(hù)理與社區(qū)護(hù)理互動(dòng)研究。劉錦丹等[10]，對“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”醫(yī)療三主體互動(dòng)模型曾作過初步研究，而選擇醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)護(hù)理模式對腫瘤、腦血管病、糖尿病、肺心病多病種開展社區(qū)互動(dòng)護(hù)理模式的應(yīng)用國內(nèi)報(bào)道多。

本研究對社區(qū)慢性病人實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)護(hù)理管理模式，利用醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護(hù)理專家力量與社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，形成醫(yī)院-社區(qū)-家庭，社區(qū)全科護(hù)士、護(hù)士與患者之間的互動(dòng)，使醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)-家庭，避免患者從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)的護(hù)理干預(yù)脫節(jié)現(xiàn)象，從而幫助患者從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力方面達(dá)到最佳狀態(tài)[11]。由社區(qū)護(hù)士對診斷明確病情穩(wěn)定需要維持治療的慢性病患者進(jìn)行跟蹤、隨訪、康復(fù)、衛(wèi)生宣教及觀察和定期評價(jià)，根據(jù)患者個(gè)體情況決定是否需由家庭轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生站或醫(yī)院接受進(jìn)一步診斷、住院治療的護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診的管理提供科學(xué)的指導(dǎo)依據(jù)，并可延伸推廣到其他慢性病的護(hù)理。醫(yī)院與衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理模式，使分管轄區(qū)內(nèi)慢性病患者醫(yī)院與社區(qū)的護(hù)理互動(dòng)，進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診，充分利用基層醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢和護(hù)理力量，與農(nóng)村社區(qū)護(hù)理干預(yù)有機(jī)結(jié)合，形成社區(qū)與醫(yī)院、專科護(hù)士與農(nóng)村社區(qū)全科護(hù)士、護(hù)士與患者之間互動(dòng)，使出院患者的護(hù)理信息及時(shí)傳遞到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，全程掌握患者的護(hù)理情況。通過成立醫(yī)院慢性病護(hù)理小組、醫(yī)院社區(qū)服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診中心、慢性病宣教社區(qū)訪視小組、家居自我管理小組、護(hù)士與慢性病患者之間的互動(dòng)等，為慢性病患者隨時(shí)提供及時(shí)、便捷、連續(xù)、全程、周到的護(hù)理服務(wù)，最大限度地提高慢性病患者的生活質(zhì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組患者的服藥依從性評分高于對照組，焦慮、抑郁發(fā)生少于對照組，生存質(zhì)量和滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，對社區(qū)慢性病患者實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭互動(dòng)管理模式可以緩解患者心理狀態(tài)，提高患者藥物服用依從性、生存質(zhì)量和滿意度。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯陳景景)

Effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases

XI Fu-mei,LI Jun,LIANG Xu-dong

(Banfu hospital of Zhongshan City,Zhongshan528459)

AbstractObjective:To discuss the effect observation of hospital-community-family mutual care management mode implemented by community patients with chronic diseases to provide guidance for the reform and healthy development of grassroots medical and health insurance system.Method:According to the existing resident health record of community health service center,selected 50 cases of patients with tumor,cerebrovascular disease,diabetes and pulmonary heart disease respectively as study objects and divided them into control group and research group respectively.Control group adopted conventional management mode,research group took hospital-community-family mutual care health management mode.Compared the medication compliance,depression and anxiety, living quality and satisfaction of two groups patients after six-month intervention.Result:The medication compliance grade of research group after intervention was higher than that of control group (P<0.05);the depressed and anxious number was less than that of control group (P<0.05);quality of life was better than that of control group (P<0.05).Conclusion:The implementation of hospital-community-family mutual care management mode for community patients could release the psychological states of patients,improve mediation compliance, quality of life and satisfaction.

Key wordsHospital-community-family interaction management mode;Chronic patients;Drug compliance;Psychological state

(收稿日期：2015-06-10)

席福梅，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)理部主任基金項(xiàng)目：2011年度中山市第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目(醫(yī)療衛(wèi)生)(20113A098)

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