柏銀蘭 柴春雨 徐志凱 張芳琳 吳興安

摘 要：案例教學法（CTM）是教學方法改革的方向之一。構(gòu)建案例教學和傳統(tǒng)講授式結(jié)合的教學形式，并在全科醫(yī)學專業(yè)醫(yī)學基礎教育中進行了實踐。對學員的調(diào)查結(jié)果顯示，CTM可顯著提高學習興趣，促進學員的學習。對案例教學法的實施對象、范圍、實施條件及與其他教學方法的比較和結(jié)合等問題進行了總結(jié)，為案例教學法在醫(yī)學基礎教育中的推廣和應用提供了實踐經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：教學方法；案例教學法；全科醫(yī)學

中圖分類號：G42 文獻標識碼：A

案例法是一種啟發(fā)式教學，教師通過典型案例引導學員主動思考、討論和質(zhì)疑；通過真實或接近真實的案例，給學員生動的情景，通過討論和思考，積極參與教學中，改變了教師“獨角戲”角色，有助于提高教學效果并培養(yǎng)學員自主學習能力，是教學方法改革的方向之一。

全科醫(yī)學專業(yè)為我校2013年成立的新專業(yè)，學員主要來自于一線部隊，具有高中以上學歷，具有一定的工作經(jīng)驗，其培養(yǎng)目標是能勝任集醫(yī)療、預防、護理、保健、康復和健康教育為一體的衛(wèi)生服務保障工作的復合型、實用型全科醫(yī)學專門人才。該專業(yè)對學員實際應用能力培養(yǎng)的要求更高。在基礎醫(yī)學課程設置上，一方面專業(yè)軍事課程安排比較密集，理論課時相對壓縮，不能完全滿足案例教學法的客觀條件；另一方面學員正在進行醫(yī)學基礎理論課學習，學員尚不能將理論知識與臨床問題結(jié)合起來，學員醫(yī)學專業(yè)知識框架處于初步建立中。因此，雖然案例教學的特點適用于全科醫(yī)學的培養(yǎng)目標，但在現(xiàn)有課程體系下，并不適合在該學制專業(yè)實施完整的案例教學；現(xiàn)有的以理論教育為主的基礎醫(yī)學教學模式也不能很好的實現(xiàn)該專業(yè)的教學培養(yǎng)目標。因此，需要進行廣泛深入的教學研究，積極探索適應全科醫(yī)學人才培養(yǎng)的教學理論和模式。

本研究以基礎醫(yī)學和臨床教學聯(lián)系緊密的橋梁課程——《醫(yī)學微生物學》為試點，從中選取適合案例法教學的部分內(nèi)容，通過學校附屬醫(yī)院和網(wǎng)絡采集真實案例，由資深教員根據(jù)全科醫(yī)學課程標準，合理編排，構(gòu)建案例教學和傳統(tǒng)講授式相結(jié)合的教學形式，并在全科醫(yī)學專業(yè)教學中進行實踐，探索符合培養(yǎng)要求、適用于全科醫(yī)學專業(yè)的教學方法。

一、案例教學法的組織與實施

（一）選取案例教學課程內(nèi)容

根據(jù)全科醫(yī)學專業(yè)《醫(yī)學微生物學》課程設置和課程設計方案，在病原體選擇上遵循以下原則：發(fā)病率較高、危害較大或最常見的病原體；為該屬或種代表性的菌株或毒種；授課內(nèi)容適當，符合課程標準要求。由教研室主要授課教員共同討論決定，選取最常見的化膿性感染病原菌——金黃色葡萄球菌，危害最大的細菌感染性疾病病原體——結(jié)核分枝桿菌，平時和戰(zhàn)時常見的外傷性感染病原體——破傷風梭菌，常見、多發(fā)、癥狀典型的手足口病病原體——腸道病毒EV71作為案例教學內(nèi)容。

（二）確定典型案例

通過搜索中國學術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫等中文數(shù)據(jù)庫、百度搜索引擎和附屬醫(yī)院病案室，尋找合適的臨床病例；通過教學組討論，確定典型病例，金黃色葡萄球菌教學選擇1例某幼兒園集體食物中毒病例；結(jié)核分枝桿菌選擇1例肺結(jié)核多次住院病例；破傷風梭菌選擇1例戰(zhàn)傷后破傷風病例；腸道病毒EV71選擇1例某幼兒園手足口疫情病例。查閱相應的文獻或背景知識，對病例中涉及的專業(yè)知識加以解釋和說明，存檔案例相關(guān)的圖片、視頻和鏈接等，組成素材庫。

（三）案例教學教案的編寫

以金黃色葡萄球菌食物中毒案例為例，首先介紹食物中毒的基本情況，引導學員思考細菌感染途徑為消化道感染；隨后介紹臨床檢測病原體的方法，包括樣品采集、細菌的分離培養(yǎng)和鑒定、細菌抗原的鑒定、毒力試驗和耐藥性檢測等，根據(jù)檢查結(jié)果，逐一介紹金黃時葡萄球菌的生物學特性；通過對臨床癥狀的描述，引出致病物質(zhì)，除腸毒素外，還包括侵襲性酶和其他腸毒素，并與所致疾病及其癥狀一一對應；從葡萄球菌屬的自然分布，總結(jié)出葡萄球菌的免疫性特點；根據(jù)上述理論內(nèi)容，引導學員通過感染途徑、致病特點和免疫性的特點，總結(jié)出針對金黃色葡萄球菌的防治方法，包括預防方法和治療方法。

在教案設計中，從培養(yǎng)目標出發(fā)，嚴格按照課程教學標準，教案不僅包括基礎醫(yī)學理論的介紹，還強調(diào)與臨床知識的聯(lián)系。教師教案不僅需要呈現(xiàn)案例相關(guān)背景，還要呈現(xiàn)有關(guān)知識點及課程標準要求的重點內(nèi)容，特別需要著重設計學員互動、思考的環(huán)節(jié)，以引發(fā)學員學習興趣和主觀能動性。教案完成后，由課題組討論通過，在教研室進行兩次以上預講，并進一步修改完善。

（四）案例教學法的實踐

分別在2012級和2013級全科醫(yī)學專業(yè)學員《醫(yī)學微生物學》教學中實施案例教學，其中金黃色葡萄球菌案例1學時，結(jié)核分枝桿菌2學時，破傷風梭菌1學時，腸道病毒1學時，均為理論授課。課后在學員中分發(fā)了課堂調(diào)查問卷，就授課方式、學習興趣、案例教學比例等方面進行問卷調(diào)查。

（五）案例教學法的評價

根據(jù)主講教員課后反映，學員學習興趣明顯提高，課堂互動良好，討論積極。對學員調(diào)查結(jié)果顯示，85%的學員認可案例教學和傳統(tǒng)教學相結(jié)合的教學方法；81.3%的學員認為案例教學可顯著提高學習興趣；65%的學員希望提高案例教學法和傳統(tǒng)教學相結(jié)合的教學方式在理論授課中的比例；值得注意的是，56%學員反對完全的案例教學法，認為課堂教學應以傳統(tǒng)講授式教學為主，而將案例教學法作為輔助教學手段。

對兩屆學員《醫(yī)學微生物學》理論考試成績進行統(tǒng)計和分析，選擇相同課時的講授法教學內(nèi)容作為對照，分別統(tǒng)計兩種教學法涉及的理論考試主觀題和客觀題得分情況。如表1所示，從得分情況看，案例教學對學員應用能力的促進作用明顯，與講授式教學法相比，主觀題得分率較高（P<0.05）；而對于知識點比較散，尤其是記憶性的客觀題，兩種教學方式學員得分情況區(qū)別不大。

二、案例教學法應用體會及思考

（一）案例教學法的實施對象

我校臨床醫(yī)學專業(yè)主要分為為五年制臨床及口腔、八年制臨床及口腔專業(yè)和五年制全科醫(yī)學專業(yè)，前兩類生源來自于全國統(tǒng)一高考，其培養(yǎng)目標是為軍隊各級醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)高水平衛(wèi)生人才，注重理論知識教學，介紹醫(yī)學前沿進展，培養(yǎng)基本醫(yī)學科研素養(yǎng)，講授為主的教學方法信息量大，拓展深，因而在教學中占據(jù)主導；而全科醫(yī)學專業(yè)來源于部隊基層選拔，存在理論水平和學習能力參差的特點，傳統(tǒng)講授式理論教學由于層次深、比較枯燥，與實際應用聯(lián)系不緊密等特點，導致學員的學習興趣不高，學習效果不理想。從20世紀80年代，案例教學法引入到我國醫(yī)學高等教育中，實踐證明，其在理論知識的教學與臨床實踐技能的培訓中起到了顯著的促進作用。案例教學法可高度凝練醫(yī)學理論，從實際問題出發(fā)使醫(yī)學基本理論具體具體化、形象化，更能滿足全科醫(yī)學的培養(yǎng)需要。在教學實施過程中，根據(jù)軍隊特點，對軍隊多發(fā)病和常見病進行重點學習，有助于加強醫(yī)療基本技術(shù)的學習，強調(diào)對具體問題的分析和解決問題的能力。

（二）案例教學法的實施方式

教學內(nèi)容與案例的相互結(jié)合，使抽象的理論知識形象化，便于學員的理解和記憶，是案例教學法的最大優(yōu)點。但是，我國教育體系從小學到大學，目前仍以講授法教學為主，學生主觀能動性并沒有得到很好的鍛煉，習慣于被動接受知識。由于提出問題和解決問題的能力欠缺，完全的案例教學法可能達不到預期的教學效果。從調(diào)查結(jié)果看，超過一半的學員反對全部案例教學法，也證明了這一點。雖然全科醫(yī)學專業(yè)的教學目標著重于實踐技能，但是基本的理論在醫(yī)學教育中是不可或缺的。在應用案例教學法的過程中，教員要注意恰到好處地把案例的講解和知識點有機地結(jié)合起來，不要把過多的課堂時間放在案例上，而忽略了相關(guān)理論知識；在上課過程中，仍舊要反復強調(diào)課程教學的知識點和重點，也可與其他促進學員主動學習的方法結(jié)合。調(diào)查結(jié)果顯示，絕大多數(shù)學員認同案例教學與講授教學相結(jié)合的方式，而反對全部的案例教學法。因此，實施案例教學法時，應當充分進行學情分析，將案例教學法融入理論教學中，建立講授與案例教學相結(jié)合的教學方式，使基礎理論貫穿于具體實踐中，使學員通過具體問題的解決過程將理論和實踐聯(lián)系起來，從而達到更好的教學效果。

（三）案例教學法的應用范圍

教學方法的運用是為了更好的實現(xiàn)教學目標。在基礎醫(yī)學課程學習階段，采用案例教學法要根據(jù)課程特點、專業(yè)培養(yǎng)目標和課程標準，選擇適合的課程和內(nèi)容，才能實現(xiàn)預期的教學目標。全科醫(yī)學專業(yè)課程設置中，第一年多為醫(yī)學和理科交叉的基礎課程，如《高等數(shù)學》《高等物理》《無機化學》等，而進入第二學期后才逐步開展醫(yī)學相關(guān)課程，如《人體解剖學》《生物化學》《細胞生物學》《遺傳學》等，這些課程與醫(yī)學的聯(lián)系不緊密，因此不適用于案例教學法；二年級開始進行醫(yī)學基礎課如《生理學》《病理學》《藥理學》《病理生理學》《醫(yī)學免疫學》等，通過系統(tǒng)的學習，學員在意識形態(tài)領域初步構(gòu)建了醫(yī)學理論框架；在此基礎上，《醫(yī)學微生物學》《醫(yī)學寄生蟲學》《臨床微生物學》等將基礎知識和臨床疾病聯(lián)系起來，是基礎和臨床醫(yī)學重要的橋梁課程?！夺t(yī)學微生物學》不僅研究病原體的生物學特性、病原體與宿主的相互作用，還包括病原體引起的臨床疾病及其檢查方法，是基礎醫(yī)學教育中比較適用于案例教學的課程?！夺t(yī)學微生物學》主要包括細菌學總論和個論、病毒學總論和個論及其他致病微生物。在實施案例教學法時，通過對如金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、肝炎病毒、免疫缺陷病毒等致病微生物的致病物質(zhì)和機制的學習，引導學員聯(lián)系相應的臨床癥狀，推導出微生物學檢查方法，并從生物的角度，提出控制病原微生物學的方法。對實施效果的反饋研究也表明，學員主動思考意愿強烈，學員課堂反映比較好，師生互動頻繁。

（四）案例教學法的實施基礎

案例的選擇和編寫是充分發(fā)揮該教學法優(yōu)勢的基礎。課堂教學案例的主要類型包括： 陳述型、問題解決型和虛擬假設型課堂教學案例。根據(jù)《醫(yī)學微生物學》課程特點，選擇陳述型課堂教學案例，即將病原微生物的“三性兩法”內(nèi)容隱含在具體案例或情境之中。根據(jù)典型案例臨床表現(xiàn)、診療過程和病史等，對病例進行必要的整理和加工，與微生物學教學內(nèi)容 “生物學特性”“致病性”“免疫性”“微生物學檢查法”“防治方法”相結(jié)合。其教學模式為“事件描述——理論分析——理由陳述——得出結(jié)論”。在案例的選擇上，首先注重典型性，充分體現(xiàn)授課內(nèi)容涉及的理論知識，并注意符合課程標準要求；其次案例的選擇具有一定的廣泛性，選擇生活中耳目能詳?shù)募膊?，還注意帶有一些趣味性，這樣更能激起學生的學習動機和學習興趣。調(diào)查結(jié)果表明，大部分學員認可案例教學法。

在教師隊伍方面，由于案例教學法實施的目的，就是加強基礎理論知識和臨床課程之間的聯(lián)系，構(gòu)建整體的醫(yī)學框架。因此，案例教學均由具有臨床專業(yè)背景的老師進行授課。在師生互動中，教師的專業(yè)理論水平和應變能力是決定授課質(zhì)量的關(guān)鍵。因此教授在授課前應當進行充分的準備，熟悉案例教學的基本方法和需要注意的問題，掌握一些案例教學的基本技巧，并進行必要的多媒體應用、演講技巧和心理學的培訓。案例形成后，在教研室進行充分的討論和模擬授課，對授課中可能出現(xiàn)的問題提出解決的辦法，并不斷完善案例，使案例教學法的優(yōu)勢得以充分體現(xiàn)，從而獲得預期的教學效果。

（五）案例教學法與PBL教學法

以問題為中心的教學法和案例教學法是醫(yī)學教育改革中的兩種新型教學方法。兩者在教學過程和實施方面有共同之處，二者均需要問題或案例的選擇，由學員進行討論式學習。兩者的區(qū)別也是顯而易見的，PBL以問題為中心，圍繞問題的解決進行討論式學習，而“問題”是教師為了教學的目的“設計”或“撰寫”出來的，老師僅作為引導著。案例教學采取真實案例，讓學員在真實、完整和代表性的場景中進行模擬和思考，教師可幫助學員建立正確的知識體系，學員更能逐步建立基于專業(yè)知識的思考模式。從實施的條件看，PBL需要專門的場地進行小班討論式教學，其教學效果受到學員自身理論水平的影響較大，多用于小班、長學制專業(yè)教學；而案例教學法可以單獨或聯(lián)合講授法教學，教師作用更大，同一案例可根據(jù)授課對象理論水平和培養(yǎng)目標而靈活掌握。因此，可面向更多的學員實施。全科醫(yī)學專業(yè)人數(shù)較多，其培養(yǎng)方案中基礎知識所占比重較低，更注重實用性和整體性，相對于PBL教學，案例教學更適用于全科醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)。

三、結(jié)語

案例教學法實質(zhì)上為一種研究性、自主性和探索性學習，學員可通過模擬的實踐獲得直接的經(jīng)驗，獲得綜合解決問題的能力。全科醫(yī)學專業(yè)學員構(gòu)成相對復雜，理論水平不一，對學員的實際應用能力的要求高于其他專業(yè)，因此在教學過程中，應當減少理論為主、講授為主的被動式學習。實踐證明，經(jīng)過精心設計和準備的案例教學法，與講授法相結(jié)合，達到了比較好的教學效果，并有利于全科醫(yī)學學員建立整體醫(yī)學理論體系，并獲得解決實際醫(yī)療問題的能力，有助于其培養(yǎng)目標的實現(xiàn)，是適合該專業(yè)教學實際的一種教學方法。

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