商業(yè)健康險如何成為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的主菜

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療商業(yè)模式核心價值在于醫(yī)?？刭M，其長期穩(wěn)定發(fā)展有賴于強有力的支付方。中國醫(yī)療生態(tài)環(huán)境中，藥品電商和商業(yè)健康險是兩大最具潛力的支付方，構(gòu)成了中國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”支付方的一體兩翼。

2014年5月，《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》（征求意見稿）激起了業(yè)界對藥品電商的多重想象，但延宕一年半未果。2015年9月，在掛號網(wǎng)以“ACO（Accountable Care Organization，責任醫(yī)療組織）健康保險體系”概念贏得創(chuàng)投創(chuàng)紀錄的3.94億美元融資后，一時熱點轉(zhuǎn)向商業(yè)健康險。

藥品電商政策延宕凸顯互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的復雜性

經(jīng)歷了2014年令人焦急的政策等待，2015年藥品電商領(lǐng)域出現(xiàn)了三件影響行業(yè)發(fā)展的融資項目。一是O2O快速送藥平臺興起，初期連接藥店和用戶，當前已向自建藥品倉庫等多模式快速演進；二是阿里健康整合天貓醫(yī)藥館，進一步整合內(nèi)部資源，并推出“未來藥店”合作計劃；三是京東巨資投入“上藥云健康”，目標直指處方藥網(wǎng)售。京東商城上藥云健康旗艦店于10月上線，曾列出眾多的國外專利藥和原研藥，主要是醫(yī)保之外的抗癌類自費藥，最高單藥達十幾萬元。但10月下旬，所有藥品下線，僅保留一款阿斯利康的抗癌藥物易瑞沙作測試。

2014年數(shù)據(jù)，中國藥品零售市場大約一萬億元，80%在醫(yī)院售出，兩千億院外零售。而醫(yī)院外通過電商領(lǐng)域零售的藥物約100億元，占整個藥品零售市場不到1%，而美國同期藥品電商銷售額占藥品零售額的30%。因此，中國藥品電商市場潛力巨大。但巨大市場前景存在著幾個政策堤壩，網(wǎng)上限售處方藥、醫(yī)藥不分開處方難外流、醫(yī)保不能線上支付、醫(yī)保統(tǒng)籌賬不能用于零售終端支付。藥品電商發(fā)展遇阻，使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療短期內(nèi)缺乏強有力的支付方，發(fā)展商業(yè)健康險受到青睞。

政府基本醫(yī)療保險兜底全民健康

醫(yī)療服務(wù)屬于公共品，是任何國家政府都需要提供的基本服務(wù)，但各國模式不同。醫(yī)療服務(wù)市場猶如住房市場，總有一部分人缺乏基本支付能力，需要政府通過廉租房等制度設(shè)計解決。同樣，醫(yī)療服務(wù)市場中，有一部分缺乏支付能力的人員需要政府來兜底。中國執(zhí)政黨性質(zhì)要求中國提供高覆蓋、較高標準的醫(yī)療公共服務(wù)。1998年前，中國醫(yī)療保險模式與美國類似，尤其是城鎮(zhèn)就業(yè)職工，單位承擔員工的醫(yī)療保險，配備基層的醫(yī)療機構(gòu)和人員，并負擔員工就醫(yī)費用。1998年后，中國利用十幾年迅速建立起覆蓋所有人群的基本醫(yī)療保險（見下圖表）。由此而來， 中國各級醫(yī)保基金因為歷史欠賬、管理機構(gòu)及機制不健全、迅速擴大覆蓋面等因素，使醫(yī)保資金面臨虧空。

政府四大醫(yī)保已實現(xiàn)了所有人群的全覆蓋。政府鼓勵發(fā)展商業(yè)健康險，將其視為基本醫(yī)療保險的重要補充。2014年11月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）提出，“大力發(fā)展與基本醫(yī)療保險有機銜接的商業(yè)健康保險”，并提出商業(yè)保險機構(gòu)承辦“城鄉(xiāng)居民大病保險”，經(jīng)辦各類基本醫(yī)療保險。上述國務(wù)院專題文件，為商業(yè)健康險發(fā)展奠定了政策突破口。目前，安徽省已試點由商業(yè)保險機構(gòu)承辦“城鄉(xiāng)大病醫(yī)?！焙统青l(xiāng)基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合），試點成熟后，未來還可能承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”的玩家和玩法

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+保險”有狹義和廣義之分，狹義上特指商業(yè)健康險，對受益人因疾病而產(chǎn)生的費用進行賠付，主要涵蓋基本醫(yī)保之外的病種和費用；廣義上，保險公司與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)的創(chuàng)新險種也包含在內(nèi)，如泰康保險與咕咚達成合作推出的互動式保險服務(wù)--“活力計劃”；泰康保險與掛號網(wǎng)合作推出的“醫(yī)者無憂”保險等。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療+醫(yī)療”的參與主體，既包含傳統(tǒng)的壽險企業(yè)，也包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療（掛號網(wǎng)ACO健康保險體系）和互聯(lián)網(wǎng)金融公司（眾安在線保險等）。根據(jù)其業(yè)務(wù)模式可以分為三類（見下圖示）：

第一類是重資產(chǎn)模式，投資入股或新建醫(yī)院、診所以及健康中心等硬件設(shè)施，切入到醫(yī)療及養(yǎng)老領(lǐng)域，一方面為保險沉淀資金尋找到保值增值的良好方式，另一方面有利于商業(yè)健康險探索。中國人壽提出大健康基金計劃，投資500億元，打造“百家醫(yī)院、萬家診所”；陽光保險，在山東濰坊新設(shè)大型綜合醫(yī)院--陽光融和醫(yī)院；新華保險在全國各地廣設(shè)健康管理中心，并設(shè)門診部。

第二類是輕重資產(chǎn)結(jié)合模式，以打造完整互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療生態(tài)鏈為出發(fā)點，一方面搭建線上流量入口，另一方面構(gòu)建線下診所等資源。平安保險建立“平安好醫(yī)生”App，通過專職醫(yī)生進行在線問診，出售健康管理計劃等方式，迅速搭建出線上流量入口。線下擬打造一萬家獨資線下診所。目前，線上部分進展順利，線下診所已由獨資建設(shè)，轉(zhuǎn)為自建、加盟、收購等多路推進。

第三類是輕資產(chǎn)模式，建立線上多邊平臺模式，構(gòu)建綜合性信息平臺，提供線上線下一體化的醫(yī)保控費解決方案。掛號網(wǎng)提出“ACO健康保險體系”就是此種模式的代表，打通醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間的壁壘、提供全國性醫(yī)療服務(wù)撮合交易平臺。

除傳統(tǒng)保險企業(yè)外，互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)加速進軍壽險及醫(yī)療健康險，以其強大的線上入口優(yōu)勢進行導流，主要是JAT，即京東、阿里巴巴和騰訊。騰訊、阿里、平安成立眾安在線保險，經(jīng)營線上保險業(yè)務(wù)。支付寶錢包“扶老人險”引起的轟動效應(yīng)，可見互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)的強大入口及營銷勢力。2015年10月，京東在四川省成立財產(chǎn)保險公司，未來還將進入壽險市場。騰訊聯(lián)手中信集團子公司中信國安，在山東發(fā)起成立一家互聯(lián)網(wǎng)保險公司。螞蟻金服向保監(jiān)會申請新設(shè)一家壽險公司。以JAT為首的互聯(lián)網(wǎng)金融企業(yè)，發(fā)揮其生態(tài)鏈優(yōu)勢，將成為商業(yè)健康險領(lǐng)域的有力玩家，并會不斷推出創(chuàng)新玩法。

中國走不通美式醫(yī)療健康險之路

近年來，中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療界極度推崇凱撒醫(yī)療的HMO（Health Maintenance Organization，健康維護組織）模式，打造一體式的醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的結(jié)合體。近年來，作為對HMO模式的修正，美國又推出了ACO（責任醫(yī)療組織）。該模式以醫(yī)?？刭M，風險分擔，節(jié)省收益共享的方式，借助各種信息化系統(tǒng)，對患者信息進行內(nèi)部共享及協(xié)同治療。ACO模式下，醫(yī)療保險不能夠限制患者挑選醫(yī)生，部分緩解了投保人對原有HMO模式的反感態(tài)度，即過度控制患者選擇就診機構(gòu)及就診醫(yī)生，投保人毫無選擇權(quán)。美國HMO以及ACO模式，基本屬于“廉價醫(yī)療”模式。其已在美國政府鼓勵下推行一百年，目前也只是眾多醫(yī)療保險模式之一。美國醫(yī)療保險商業(yè)模式是對美國醫(yī)療保險的困局的反應(yīng)。

中國醫(yī)保困局需要中國式的藥方。中國經(jīng)濟尚不發(fā)達，民眾收入和保險意識提高需要一個漸進過程。由于中國政府強制繳納的醫(yī)療保險為民眾提供了基本醫(yī)保保障。目前，購買壽險、健康險等保險的用戶，大多傾向于儲蓄式保險。目前，商業(yè)健康險購買方主要有兩類，一類是富有人群，不滿意基本醫(yī)保的低保障水平，主要是外資人士、中產(chǎn)階級等；另一類是高效益公司作為一種福利和激勵措施，為員工購買健康險。

美國的商業(yè)健康險模式在中國不可復制。美國法定雇主購買員工的醫(yī)療保險，政府為65以上老年人及無業(yè)等弱勢群體兜底。而中國采取全面醫(yī)保制度，只不過保障水平相對有限，但目前正通過“城鄉(xiāng)大病醫(yī)保”等新制度，提高保障水平。美國HMO、ACO等醫(yī)療保險商業(yè)模式主要是針對低收入人群，屬于廉價醫(yī)療。而中國商業(yè)健康險面向的群體恰恰相反，是在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上，提高自我提高保障水平的人群，不是解決保險有無問題，而是提升保障和服務(wù)水平問題。

小結(jié)

創(chuàng)新大師克里斯坦森在《創(chuàng)新者的處方》一書中指出，長期以來，人們的觀念和醫(yī)療制度設(shè)計，都是為疾病、治病付費或收費。創(chuàng)新的醫(yī)療體制應(yīng)該是設(shè)計和鼓勵人們?yōu)榻】德駟危嗲李A(yù)防疾病，并多方分享收益，商業(yè)健康會險是促進這一進程的最好主體。

來源：中國數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)