[摘要]自十五大首次提出“建立社會保障體系”以來，黨和政府都高度重視社會保障問題，而作為社會保障重要組成部分的醫(yī)療保障，同樣處于非常重要的地位。隨著我國城市化的發(fā)展，流動人口不斷增加，醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)情況不斷涌現(xiàn)，在異地就醫(yī)過程中存在異地就醫(yī)費用結算滯后、異地就醫(yī)政策和統(tǒng)籌地就醫(yī)政策不統(tǒng)一、異地就醫(yī)引起醫(yī)院之間的不正當競爭等一系列問題。因此，異地就醫(yī)管理引起了社會各界的普遍關注，成為推進醫(yī)保制度完善過程中的重要因素，同時也是必須解決的問題。本文從異地就醫(yī)的現(xiàn)狀入手，分析了異地就醫(yī)問題產(chǎn)生的原因，指出了異地就醫(yī)管理存在的突出問題，并針對問題提出了相應的對策。

[關鍵詞]社會保障體系；異地就醫(yī)；醫(yī)療保險

目前在社會保障不斷發(fā)展的背景下，我國已經(jīng)進入了全民醫(yī)保的時代，到2010年我國醫(yī)保覆蓋面達90%以上，到2020年可以實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”。醫(yī)療保障現(xiàn)已成為熱點領域，我國基本醫(yī)療保險堅持屬地化管理的原則。異地就醫(yī)在實踐過程中涌現(xiàn)出了一系列問題。因此，我們必須透徹了解目前異地就醫(yī)的現(xiàn)狀與障礙，循序漸進的對異地就醫(yī)管理進行改革，以“金保工程”為載體實現(xiàn)異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結算，方便公眾享受醫(yī)療服務，提高公眾滿意度，最終促進我國社會保障事業(yè)的發(fā)展。

1、異地就醫(yī)的現(xiàn)狀

（一）異地就醫(yī)的概念

在社會醫(yī)療保險范疇內，“異地”一般是指在參保人參保的除統(tǒng)籌地區(qū)之外的其他國內地區(qū)，“就醫(yī)”則是指參保人產(chǎn)生的一系列就醫(yī)行為，異地就醫(yī)是指參保人在統(tǒng)籌地區(qū)之外所發(fā)生的就醫(yī)行為。

（二）異地就醫(yī)的類型

異地安置就醫(yī)，指參保人員由于特殊原因定居到統(tǒng)籌地區(qū)之外的地區(qū)，并在新定居地發(fā)生的就醫(yī)行為，但是其醫(yī)療保險關系仍在原工作單位所在地。

異地轉外就醫(yī)，指參保人病情嚴重，本地醫(yī)保定點醫(yī)院的技術水平難以解決，辦理異地就醫(yī)的手續(xù)后，轉診到統(tǒng)籌地區(qū)之外的醫(yī)療機構進行的就醫(yī)行為。

異地工作就醫(yī)，指參保人員由于工作需要離開統(tǒng)籌地到外地工作時，在統(tǒng)籌地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)后在工作地發(fā)生的就醫(yī)行為。

其他類型的異地就醫(yī)：指參保人由于出差、旅行等情況因病在統(tǒng)籌地之外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為。

（三）山西省異地就醫(yī)的基本情況

我國基本醫(yī)療保險堅持屬地化管理的原則，山西省目前屬于市級統(tǒng)籌。

以晉城市為例：晉城市于2015年開始實現(xiàn)市級統(tǒng)籌。目前晉城市的住院定點醫(yī)院有138家，定點藥店200多家。由晉城市前往太原市就醫(yī)的情況較多，現(xiàn)已與太原市形成點對點對接。在實際異地就醫(yī)結算過程中，需要居民先在晉城市醫(yī)保中心辦理轉院備案，結算時醫(yī)院通過與省醫(yī)保中心信息對接核實并給予直接報銷。所以今年晉城市只要在本地備案的基本都可以做到異地就醫(yī)結算。但是在實際過程中可能存在信息誤差，各個系統(tǒng)對接中可能存在信息紕漏的問題；晉城市與太原市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)院與醫(yī)保中心同時聯(lián)網(wǎng)達到實時傳輸，可能出現(xiàn)信息傳輸滯后的問題等。

以臨汾市為例：臨汾市進行了異地就醫(yī)付費方式改革：由政府部門和醫(yī)院協(xié)商病種的具體治療價格，詳細列出可報銷費用和個人支出費用，明確治療費用后個人可直接進行支付，省去報銷的流程。目前此種付費方式已在臨汾市開展試點。

異地就醫(yī)保險費用的管理與審核：本地醫(yī)保中心負責管理保險費用，在省醫(yī)院就醫(yī)時，發(fā)生的醫(yī)療費用可以進行異地就醫(yī)直接結算，通過與省醫(yī)保中心實現(xiàn)信息平臺對接，由本地醫(yī)保中心直接向省醫(yī)保中心劃撥資金。資金審核方面，由省醫(yī)保中心初審，本地醫(yī)保中心復審，以確保資金準確無誤。

2、異地就醫(yī)產(chǎn)生的原因

實踐證明，異地就醫(yī)的產(chǎn)生與基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次過低、人口流動、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡等問題密切相關。

（一）基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次過低

全國共有2600多個市縣統(tǒng)籌地區(qū)，我國醫(yī)療保險異地結算問題產(chǎn)生的重要原因可以歸因于基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次過低。目前山西省屬于市級統(tǒng)籌。隨著人口流動的增加，遠程醫(yī)療現(xiàn)象越來越普遍?；踞t(yī)療保險的統(tǒng)籌層次低，所以統(tǒng)籌層次特別多，各統(tǒng)籌層次的繳費基數(shù)、醫(yī)保目錄、醫(yī)保支付比例等方面有所差異。所以這就給異地就醫(yī)帶來了許多問題。低統(tǒng)籌層次增加了參保人員異地就醫(yī)的幾率，增加了異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟壓力。

（二）我國城市化進程的推進，人口流動的增加

改革開放30年來，我國城市化進程不斷加快，投資熱點不斷轉移，這使社會人口流動和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。特別是近年來農村青壯年勞動力離開家鄉(xiāng)到經(jīng)濟更發(fā)達的地區(qū)務工。這些流動人口生病時，基本不可能返鄉(xiāng)求醫(yī)。在這樣的背景下，異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越頻繁。而異地就醫(yī)現(xiàn)象在一定程度上也加速了人口流動。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡，不同地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件差異大

隨著人民生活水平的提高，公眾對于醫(yī)療水平和醫(yī)療服務的要求也隨之增高。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴重失衡，這是異地就醫(yī)現(xiàn)象產(chǎn)生的一個主要原因。在我國，在一線城市和一些沿海城市，醫(yī)療服務水平較高。一方面他們擁有最先進的醫(yī)療設施；另一方面，醫(yī)學界的一些高級知識分子為了尋求更好的發(fā)展，都會留在大城市選擇大型醫(yī)療機構就業(yè)。而在國內的二三線小城市，往往醫(yī)療設施較為落后，同時缺少專業(yè)的人才。當參保者需要看病時，為了提高疾病的治愈率，享受更高水平的醫(yī)療服務，患者更希望到自己滿意的醫(yī)療機構就診。

（四）居民對健康的重視以及人口老齡化的進一步擴大

我國居民的健康意識越來越強，人們開始每年定期到大醫(yī)院體檢，有問題希望到權威的大醫(yī)院治療，對健康的重視在一定程度上增加了異地就醫(yī)行為。

中國目前已進入老齡化社會，同時老齡化速度在不斷加快。首先，老年人口相比青年人需要更多的醫(yī)療服務；其次，老年人口在閑暇時間會進行旅游、探親或者定居在子女所在的城市，這些行為都會涉及到異地就醫(yī)問題。

3、異地就醫(yī)管理存在的突出問題

雖然目前針對異地就醫(yī)的問題，各級政府都積極采取了一系列措施，以期解決存在的問題。雖然這些措施取得了一定成效，但是在實踐過程中，還有突出問題有待解決。

4、異地就醫(yī)費用結算相對滯后

目前我國尚未建立全國統(tǒng)一的信息標準和技術標準，信息共享無法完全實現(xiàn)。異地不能結算是目前醫(yī)療保險中急需解決的問題，異地就醫(yī)費用結算相對滯后體現(xiàn)在兩個方面：首先，異地就醫(yī)的墊付成本高，目前的異地就醫(yī)支付主要采用墊付報銷型，即由患者先行墊付，再回當?shù)氐尼t(yī)保機構報銷。其次，報銷周期長，報銷周期一般在就醫(yī)結束后1-3個月內。

5、缺乏全國異地就醫(yī)管理的協(xié)調機制

異地就醫(yī)管理涉及到多個政府部門，同時由于不同統(tǒng)籌地區(qū)的權責分配不一，導致了多頭管理現(xiàn)象嚴重，在此過程中并沒有建立起跨部門、跨地區(qū)的協(xié)調機構，同時醫(yī)保機構也沒能建立出統(tǒng)一的技術和管理標準，對于異地就醫(yī)產(chǎn)生的一系列問題缺乏必備的平衡機制和協(xié)調機制。

（一）各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策差異大，異地就醫(yī)結算難

基本醫(yī)療保險堅持屬地化管理的原則，在此過程中必然導致“藥品、診療、服務設施這三大目錄”不一致的問題。而各地醫(yī)療保險政策是建立在當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平的基礎上，政策差異比較大。這就影響到了異地就醫(yī)患者的報銷費用。根據(jù)在晉城市和臨汾市的調查結果顯示，參保人異地就醫(yī)的實際費用負擔要超出參保地。同時由于藥品代碼、發(fā)票格式、費用清單不統(tǒng)一，在報銷過程中不符合規(guī)定的不予報銷，造成了異地就醫(yī)結算和報銷困難。

6、醫(yī)療監(jiān)管難度大、成本高，騙保時有發(fā)生

目前，異地就醫(yī)處于監(jiān)管盲區(qū)，異地就醫(yī)時本統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保管理機構對異地醫(yī)療機構失去了控制權，醫(yī)保機構人員審核異地就醫(yī)報銷行為缺少必要的資金支持和人員保障。在晉城市和臨汾市的調研中發(fā)現(xiàn)，負責審核醫(yī)保報銷行為的工作人員短缺，必要時還需要統(tǒng)籌地醫(yī)保機構的工作人員到統(tǒng)籌地區(qū)之外對異地就醫(yī)行為取證。在這種情況下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費用相當困難。而且目前我國缺乏相關法律法規(guī)，無法對醫(yī)療保險管理過程中發(fā)生的違規(guī)行為進行監(jiān)管和懲罰，導致了一系列騙保行為的發(fā)生，這些行為嚴重危害著醫(yī)療保險基金。

7、異地就醫(yī)容易引起醫(yī)院之間的不正當競爭

由于異地就醫(yī)的醫(yī)療監(jiān)管難度大，出現(xiàn)了醫(yī)院之間的不正當競爭，主要表現(xiàn)在兩個方面：首先，一些異地醫(yī)院針對異地就醫(yī)人員進行虛假的宣傳營銷，吸引異地就醫(yī)人員前來就醫(yī)，而宣傳內容往往與醫(yī)院的整體水平相差較大，這類醫(yī)院往往醫(yī)療服務水平較低，設施和醫(yī)護人員都與先進水平相差較遠，只是通過非正當?shù)臓I銷方式吸引異地就醫(yī)的患者。其次，異地就醫(yī)行為容易產(chǎn)生地方保護主義，當?shù)蒯t(yī)院為了謀取利益，不愿意讓患者到異地接受必要的治療，給異地就醫(yī)設置無數(shù)障礙，這樣會讓患者錯過治療的最佳時期，耽誤治療，損害了參保人的利益。

8、異地就醫(yī)管理的對策

由于我國經(jīng)濟發(fā)展的不平衡導致我國基本醫(yī)療保險在短時間內還是無法做到全國統(tǒng)籌，也就意味著異地就醫(yī)問題仍將持續(xù)存在。結合我國的現(xiàn)實情況，可以從以下幾個角度出發(fā)解決存在的問題。

（一）全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

目前我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌層次多，在此過程中各統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保政策各不相同，給異地就醫(yī)管理帶來很大的挑戰(zhàn)。所以，我國必須建立起統(tǒng)一的醫(yī)保政策，逐步提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次。對于異地就醫(yī)費用結算平臺進行更新升級，保證異地就醫(yī)費用可以實現(xiàn)實時結算。同時還要建立起統(tǒng)一的保障標準，規(guī)范的報銷流程和報銷方法，減少參保人員的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟負擔。

9、完善異地就醫(yī)管理協(xié)調機制

從宏觀層面來講，應該建立起異地就醫(yī)管理的協(xié)調機制，在中央設立專門的協(xié)調機構或部門，負責統(tǒng)一規(guī)劃安排異地就醫(yī)管理的各項事宜。與此相適應，在各省市也建立起相應的機構，負責政策的執(zhí)行落實和監(jiān)督。中央和地方各司其職，明確分工，建立起完善的協(xié)調體系。

10、制定統(tǒng)一的醫(yī)療保險政策，統(tǒng)一標準，實現(xiàn)標準化管理

為了實現(xiàn)異地就醫(yī)的科學管理，應由協(xié)調機構設定合理的最低保障條件，并規(guī)范報銷程序和辦法，建立異地就醫(yī)費用報銷的統(tǒng)一標準。同時，各地醫(yī)保部門異地就醫(yī)結算手續(xù)應該統(tǒng)一，醫(yī)療費用結算清單和發(fā)票格式應當統(tǒng)一，實現(xiàn)異地就醫(yī)結算程序的標準化，使異地就醫(yī)有章可循，有序運轉。

11、加強監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療保險管理行為，加大違規(guī)處罰力度

首先要建立和完善舉報制度，鼓勵公眾對異地就醫(yī)的違規(guī)行為進行監(jiān)督舉報，相關部門也要對舉報的事件進行核實，及時對違規(guī)行為進行處罰和制止。其次，政府部門要進一步規(guī)范醫(yī)療保險管理行為，對違規(guī)行為加大處罰力度。針對冒名頂替、虛開發(fā)票等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨榻o予法律處罰：對于定點醫(yī)院弄虛作假，欺騙異地就醫(yī)者的行為要取消其定點醫(yī)院的資格，同時要把問題反映給當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構，通過醫(yī)保系統(tǒng)列入黑名單。

（一）建立和完善醫(yī)療服務體系，改善就地醫(yī)療環(huán)境

眾所周知，異地就醫(yī)行為產(chǎn)生的重要原因之一是各地醫(yī)療條件和醫(yī)療水平的差異，這種差異體現(xiàn)于大、中、小城市之間，同時也體現(xiàn)于城市與農村之間。異地就醫(yī)產(chǎn)生的一個重要原因是我國醫(yī)療資源配置不合理，過度向大中城市傾斜，基層醫(yī)療資源嚴重不足。所以，必須建立和完善醫(yī)療服務體系，研究出適合我國現(xiàn)階段社會經(jīng)濟發(fā)展水平的醫(yī)療資源配置模式。政府要加強公共財政對基層醫(yī)療的支持力度，基層醫(yī)療機構也要積極培養(yǎng)掌握先進醫(yī)療技術的專業(yè)人才，提高當?shù)氐尼t(yī)療水平，在基層能給予參保者較好的醫(yī)療服務。

“看病難、報銷難、負擔重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得異常尖銳。實現(xiàn)對于異地就醫(yī)的科學管理不僅是醫(yī)保部門的責任，更是整個社會必須實現(xiàn)的緊迫任務。異地就醫(yī)管理依然任重道遠，相關部門必須加大力度，針對基本醫(yī)療保險中異地就醫(yī)管理存在的問題，制定相應的對策和解決方案，這個過程不可能一蹴而就，需要循序漸進的進行管理和改進。最終解決醫(yī)療過程中，醫(yī)、保、患三方處于信息完全不對稱的情況，建立更高的統(tǒng)籌層次，分步、分階段的實現(xiàn)“一卡通”全國統(tǒng)籌。

作者簡介：連嘉琪（1993-），女，山西長治人，漢，山西大學2015級行政管理碩士班，專業(yè)方向：社會保障。