劉國恩

核心提示：解決“看病難”問題，取決于我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務體系的結(jié)構(gòu)性問題和資源配置問題。

自2009年以來，隨著醫(yī)改的全面推進，得益于國家公共財政的投入貢獻，中國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫(yī)保制度，絕大多數(shù)居民因此受益。但如今，“看病難”問題似乎未見根本改善，特別是“擁堵”似乎還是常態(tài)。認真分析現(xiàn)行醫(yī)療服務體系的結(jié)構(gòu)和機制，不難發(fā)現(xiàn)，“解難、治堵”關(guān)鍵取決于，我們能否正確“診斷”現(xiàn)有服務體系的結(jié)構(gòu)性問題和資源配置問題。

中國醫(yī)療服務體系的兩大特征是：第一，主要以醫(yī)院為中心進行資源配置和提供服務 ；第二，醫(yī)生是公立醫(yī)院“單位人”，是醫(yī)院“固有資產(chǎn)”的一部分。這種人才、設備等都集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)院資源少的醫(yī)療服務體系，自然形成“倒三角”的資源配置結(jié)構(gòu)。然而，服務供應側(cè)的“倒三角”，畢竟要面對現(xiàn)實需求側(cè)的“正三角”，頭對頭的矛盾由此產(chǎn)生，看病“擁堵”注定成為現(xiàn)有體制無法擺脫的系統(tǒng)性毛病。

如何改革？從源頭分析，供給側(cè)的“倒三角”更多是制度安排的結(jié)果，需求側(cè)的“正三角”更多源于疾病分布。因此，供給側(cè)改革必須是當前中國醫(yī)改的重點。

首先，應該從供給側(cè)入手，理順全科、?？啤⒆≡悍盏幕パa關(guān)系與各自平臺，為推進基層全科醫(yī)療服務發(fā)展創(chuàng)造必要條件。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學服務體系的分級和發(fā)達國家的實踐，有效的醫(yī)療服務分為三大類：一是全科醫(yī)療，服務主體是根植在廣大居民社區(qū)的診所，服務內(nèi)容包括健康管理與促進、公共衛(wèi)生、普通常見病的診療等。二是?？漆t(yī)療或二級醫(yī)療，一般經(jīng)由全科服務轉(zhuǎn)診而來，由?？拼蠓蛱峁┻M一步的專科服務診療。三是三級醫(yī)療，主要診療一、二級醫(yī)療轉(zhuǎn)診的疑難重癥。由此可見，中國公立醫(yī)院改革提出的分級診療目標雖然找準了靶點，但收效甚微的原因主要在于，我們沒有擺脫以醫(yī)院為中心的服務體系和制度建設的傳統(tǒng)思維。

其次，從供給側(cè)入手，理順醫(yī)院與醫(yī)生兩大投入要素的相互關(guān)系，解放醫(yī)生，為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務全要素生產(chǎn)率創(chuàng)造條件。根據(jù)經(jīng)濟學生產(chǎn)理論，任何產(chǎn)品服務的生產(chǎn)效率都取決于生產(chǎn)要素的配置效率。就醫(yī)療服務而言，關(guān)鍵的生產(chǎn)要素無非包括醫(yī)院的硬件資本和醫(yī)生的人力資本。反觀中國現(xiàn)行醫(yī)療服務體系，事業(yè)單位編制恐怕是當前阻礙中國醫(yī)生全面發(fā)展的最大約束條件，也是諸多醫(yī)生行為的制度性原因。

第三，理順醫(yī)療要素市場與醫(yī)療產(chǎn)出市場的“二元市場”關(guān)系，分開運行管理，前者市場機制主導，后者轉(zhuǎn)向以全民醫(yī)保為中心的資源配置機制。長期以來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”是中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制廣受詬病的老大難問題，也是中國醫(yī)改力爭解決的中心難題之一，但時至今日，此難題依然未解。因此，不妨嘗試一些創(chuàng)新思路。