胡火梅，李兆進，溫湧溪，賴　躍，張新宇，邢樹立，毛桂壽，劉月錦，肖建德（.廣東中一司法鑒定所，廣東深圳580；.德興市公安局，江西德興400；.上饒市公安局，江西上饒400）

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外傷后腎錯構(gòu)瘤破裂損傷程度評定1例

胡火梅1，2，李兆進2，溫湧溪1，賴躍1，張新宇1，邢樹立1，毛桂壽2，劉月錦3，肖建德1
（1.廣東中一司法鑒定所，廣東深圳518033；2.德興市公安局，江西德興334200；3.上饒市公安局，江西上饒334100）

關(guān)鍵詞：法醫(yī)學(xué)；腹部損傷；腎；錯構(gòu)瘤；破裂；損傷程度

1　案　例

1.1病史摘要

王某，男，33歲，左上腹被他人用拳頭擊傷，傷處疼痛，傷后4 h入院。查體：T 36.2℃、P 92次/min、R 20次/min、BP 14.7/8.0kPa（110/60mmHg）。自主體位，表情痛苦，面色蒼白，精神萎靡，檢查合作，問答切題。全身皮膚黏膜顏色蒼白，皮膚彈性差，皮膚溫度降低。腹肌緊，全腹壓痛，左側(cè)明顯，腸鳴音正常，左側(cè)腎區(qū)隆起，左側(cè)腎區(qū)觸痛（+）。CT片見左腎結(jié)構(gòu)碎裂，形態(tài)失常，僅見腎下極部分殘存，內(nèi)部可見脂肪密度為主的混雜結(jié)構(gòu)；腎周見大片混雜密度影，以高密度為著，并見大量積液影，腎周間隙模糊（圖1）；胰腺及周圍結(jié)構(gòu)明顯失常；脾顯示不清，體積較小，周圍見液體影與腎區(qū)混雜影分界不清；腹腔見液體密度影。彩色超聲檢查見左腎上段顯示不清，左腎上段與脾之間探及一非均性腫塊，大小約19.8 cm×21.5 cm×17.5 cm，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)分布不均勻，彩色多普勒血流顯像未見明顯血流信號。臨床診斷為左腎挫裂傷并失血性休克、腹部閉合性損傷。當日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見左腎周巨大血腫，左腎上極粉碎性破裂，活動性出血；術(shù)中游離切除左腎，術(shù)中出血3000mL。

圖1　腎CT平掃片

組織病理學(xué)檢驗：左腎上極見腫瘤殘基，由分化成熟的脂肪組織、梭形細胞區(qū)域及畸形血管構(gòu)成（圖2A）；梭形細胞核呈桿狀，胞質(zhì)紅染（圖2B）；血管管腔不規(guī)則，管壁厚薄不一、玻璃樣變性（圖2C）；間質(zhì)中少量腎小球纖維素樣變性萎縮，小灶性炎癥細胞浸潤（圖2D）。腫瘤組織中伴多灶性淤血，其余腎組織未見破裂損傷。病理學(xué)診斷為左腎血管平滑肌脂肪瘤伴破裂出血、慢性腎炎。

圖2　腎腫瘤殘基組織病理學(xué)改變（HE染色）

1.2初次鑒定

法醫(yī)學(xué)檢驗：傷后2 d進行法醫(yī)學(xué)檢驗，被鑒定人靠坐病床，一般情況尚可，呼吸平穩(wěn)，腹軟，臍左緣自上腹部至下腹縱行手術(shù)縫合創(chuàng)口長21.0 cm，左中腹引流創(chuàng)口1.0 cm×0.5 cm，內(nèi)置引流管。傷后14d復(fù)查，被鑒定人步行入室，呼吸平穩(wěn)，腹部手術(shù)疤痕形成，腹軟。

鑒定意見：被鑒定人構(gòu)成輕傷二級。

1.3重新鑒定

被鑒定人對鑒定意見不服，要求重新鑒定，在指定的鑒定機構(gòu)鑒定意見為輕傷一級。

2　討　論

腎血管平滑肌脂肪瘤亦名腎錯構(gòu)瘤，可發(fā)生在腎皮質(zhì)和髓質(zhì)，屬于良性腫瘤，但也有惡變可能。一般認為該腫瘤含有豐富的血管組織，但血管壁厚薄不一、缺乏彈性，血管行徑迂曲可成動脈瘤樣改變，受輕微外力打擊即可破裂［1－2］。

本例王某有明確的腹部外傷史，傷后出現(xiàn)腹痛，剖腹探查術(shù)見左腎周巨大血腫，左腎上極粉碎性破裂出血，切除左腎，病理學(xué)診斷為左腎錯構(gòu)瘤破裂出血，外傷與腫瘤破裂時間上存在連續(xù)性，邏輯上存在因果關(guān)系。但腎屬于后腹膜器官，腹部遭受外力時，腎前方有胃、腸、脾、胰腺等腹腔器官起保護作用，較難發(fā)生破裂。因此，鑒定中對于傷病關(guān)系存在爭議：第一種意見認為，左上腹外力作用與左腎錯構(gòu)瘤共同作用，導(dǎo)致左腎切除的后果，兩者作用相當。第二種意見認為，腫瘤中伴多灶淤血，血管畸形，管腔不規(guī)則，無彈力纖維層，管壁厚薄不一玻璃樣變性等病理性改變，血管脆性增加，易繼發(fā)擴張，破裂和出血，在輕微外力作用下即可引起破裂。傷前腫瘤有過感染出血吸收機化粘連的病理過程，而出現(xiàn)腫瘤血管內(nèi)壁玻璃樣變性，腎小球纖維素樣變性萎縮，小灶性炎癥細胞浸潤，術(shù)中沒有明確診斷，腫瘤剝離不完整，鏡下未發(fā)現(xiàn)出血，因此，腫瘤存在自發(fā)性破裂的病理基礎(chǔ)。依照《人體損傷程度鑒定標準》第4.3.3條之規(guī)定，不宜進行損傷程度評定。第三種認為，雖然左上腹外力在后果中起次要作用，但外力導(dǎo)致的后果嚴重，傾向于比照《人體損傷程度鑒定標準》第4.3條及第5.7.4e）條，鑒定為輕傷二級，但此有悖現(xiàn)有鑒定原則，筆者并不推崇，僅供學(xué)術(shù)參考。

參考文獻：

［1］郭慕依.實用尸檢病理學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：152.

［2］劉穎，孟慶國，劉大暉，等.右腎錯構(gòu)瘤惡性變1例［J］.臨床泌尿外科雜志，2002，17（2）：76.

（本文編輯：高東）

收稿日期：（2015－01－06）

作者簡介：胡火梅（1952—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)學(xué)檢驗鑒定；E－mail：huhuomei＠zhongyi－sfjd.com

文章編號：1004－5619（2016）02－0156－02

中圖分類號：DF795.4

文獻標志碼：B

doi：10.3969/j.issn.1004－5619.2016.02.026