于明偉　張樹棟　周　博　王詩軍　馬衛(wèi)華　孔　剛

1 泰山醫(yī)學(xué)院附屬煙臺山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科　煙臺　264001；2 濱州醫(yī)學(xué)院特殊教育學(xué)院辦公室

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雙極半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折124例回顧分析

于明偉1張樹棟1周博2王詩軍1馬衛(wèi)華1孔剛1

1 泰山醫(yī)學(xué)院附屬煙臺山醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科煙臺264001；2 濱州醫(yī)學(xué)院特殊教育學(xué)院辦公室

【關(guān)鍵詞】髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頸；骨折；高齡

股骨頸骨折是老年患者最常見的骨折，因骨折部位血運差，不愈合的幾率較高，股骨頭壞死的幾率亦高達20%～30%[1]。我院于2008年9月—2015年07月收治80歲以上股骨頸骨折患者124例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者124例，其中男21例，女103例，年齡為80～101歲，平均年齡為85歲，其中合并高血壓54例，陳舊性腦梗塞9例，阿爾茨海默癥5例，糖尿病30例。本組患者均有外傷史，傷后訴髖部疼痛、活動受限，經(jīng)體格檢查及X片檢查，確診為“股骨頸骨折”。其髖臼均無骨折、骨質(zhì)破壞，無骨關(guān)節(jié)炎改變。

1.2手術(shù)方法選擇持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，患側(cè)在上。前外側(cè)入路雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。自大轉(zhuǎn)子上方2 cm為頂點、以大粗隆尖端為中心平行股骨縱軸做縱行切口，長7～9 cm，切開皮膚、皮下組織，用Cobb牽開器暴露傷口兩邊，沿闊筋膜張肌纖維方向縱行切開筋膜并牽開。暴露髖關(guān)節(jié)周圍的滑囊，用手指前后來回滑動，松解軟組織，并暴露大粗隆和臀中肌、股外側(cè)肌在大粗隆附著部，于其前1/3縱向切開并自大粗隆前方剝離，暴露臀小肌肌腱、顯露臀小肌，在臀小肌肌腱上做L形切口，從近端沿肌纖維方向開始切開，延長至臀中肌，切開臀中肌至粗隆尖上2 cm，緩慢外旋髖關(guān)節(jié)，從大粗隆上分離臀小肌、臀中肌，顯露關(guān)節(jié)囊前方股骨頭。取出股骨頭，并測量其大小。于股骨小粗隆上1.5 cm處截骨。于股骨頸的橫截面，順其縱軸用開髓器鑿除松質(zhì)骨，此后分別用髓腔擴大器和髓腔銼處理股骨近端髓腔。將股骨近端髓腔用生理鹽水沖洗干凈，再用長條干紗布填塞。調(diào)和骨水泥，待其呈拉絲狀時，將股骨近端髓腔內(nèi)的紗條取出，放置1根事先準(zhǔn)備好的適當(dāng)長度的輸液管，再將骨水泥填充于股骨髓腔內(nèi)，拔出輸液管，將相應(yīng)大小的股骨柄假體插入髓腔內(nèi)，并施以一定的壓力，待骨水泥硬化為止。于股骨柄假體上安裝上適宜大小的雙極人工股骨頭假體。用生理鹽水沖洗髖臼，將股骨頭假體復(fù)位，逐層縫合創(chuàng)口，放置負壓引流管。

1.3圍手術(shù)期處理術(shù)前常規(guī)給予克賽0.4 U，qd，皮下注射，術(shù)前1 h使用常規(guī)頭孢替安(如對頭孢替安藥物過敏，更換抗生素)，術(shù)后抗凝1周及應(yīng)用抗菌素72 h?；贾糜谕庹?0°到15°，屈髖10°，外展枕保持中立位，持續(xù)6周。傷口引流管于術(shù)后24到48 h拔除。拔管后即可進行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第2天開始逐漸進行屈髖屈膝功能鍛煉，常規(guī)無特殊原因，由康復(fù)師指導(dǎo)下地行走。術(shù)后半個月攝X線片，了解手術(shù)后具體情況。手術(shù)切口縫線于術(shù)后2周拆除。

2結(jié)果

本組病例手術(shù)時間約60～90 min，住院期間無死亡，出院3個月內(nèi)死亡2人，3個月～1年死亡9人，1～3年死亡12人，3～5年死亡4人，5年以上死亡2人，均死于非手術(shù)原因，住院期間主要并發(fā)癥：肺部感染3例，泌尿系感染2例，頑固性低鉀2例，因腦血栓臥床8例。術(shù)后3月內(nèi)死亡2例患者，雖均為非手術(shù)原因，但患者高齡及高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗塞等并發(fā)癥增大患者術(shù)后發(fā)生死亡風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)仔細評估患者身體狀態(tài)，制定更好治療方法。術(shù)后隨訪3～72個月，按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)(90～100分)108例，占87.1%；良(80～89分)10例，占8.1%；中(70～79分)3例，占2.4%，差(70分以下)3例，占2.4%。優(yōu)良率為95.2%，出現(xiàn)疼痛患者16例，占12.9%(見表1)。

表1　術(shù)后隨訪結(jié)果

3討論

老年股骨頸骨折患者的不愈合和股骨頭壞死發(fā)生率較高達20%～30%[1]，高齡股骨頸骨折的治療選擇:高齡病人股骨頸骨折的手術(shù)治療主要有骨折復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。與復(fù)位內(nèi)固定相比，雙極半髖置換不僅可以解決股骨頸骨折術(shù)后骨不連、股骨頭壞死等問題，而且術(shù)后可早期活動，避免了骨折內(nèi)固定長期臥床引起的一系列并發(fā)癥[3]。與單極人工股骨頭相比，雙極人工股骨頭具有雙動特征，關(guān)節(jié)活動由內(nèi)外關(guān)節(jié)共同承擔(dān)。Kenzora等[4]對195例雙極半髖置換和75例單極半髖置換患者進行了至少24個月的隨訪,發(fā)現(xiàn)雙極半髖置換患者的疼痛緩解和患髖功能均優(yōu)于單極人工股骨頭置換者。與非骨水泥型固定相比，骨水泥型假體因有骨水泥的填充，使假體更牢固，特別對老年骨質(zhì)疏松患者，骨髓腔內(nèi)骨量稀疏，填充骨水泥后假體不易松動脫出，但骨水泥假體固定患者，注意骨水泥使用前與麻醉醫(yī)師溝通，觀察生命體征，及使用骨水泥后假體打入時間要準(zhǔn)確。與全髖置換相比，雙極半髖置換能縮短手術(shù)操作時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，有利于高齡患者的手術(shù)安全和術(shù)后功能恢復(fù)。采用雙極半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨頸骨折、預(yù)防并發(fā)癥，治療全身骨質(zhì)疏松癥三者不可偏廢，部分醫(yī)生對骨質(zhì)疏松的重視不足，只重視局部骨折的處理，而忽略骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療，是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥或者其他部位再次發(fā)生骨折，圍手術(shù)期大于80歲老年股骨頸骨折患者應(yīng)給以抗骨質(zhì)疏松治療，為患者制定相應(yīng)治療計劃。

年齡大于80歲老年患者股骨頸骨折選擇雙極半髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)點：①1次手術(shù)解決問題，老年股骨頸骨折，尤其頭下型骨折骨折不愈合可能性大，股骨頭壞死幾率高，選擇其他治療方法不能保證骨折愈合或股骨頭不壞死。高齡患者全身器官功能不斷衰減，手術(shù)治療風(fēng)險不斷增大，如選擇雙極半髖關(guān)節(jié)置換不僅能縮短手術(shù)時間，還可1次解決問題；②縮短臥床時間，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后2天可在習(xí)步架輔助下地康復(fù)，大大縮短臥床時間，減輕痛苦，減少臥床帶來的并發(fā)癥；③生活自理，提高生活質(zhì)量，患者術(shù)后1月即可下地活動，生活自理，減輕家庭成員的護理強度及負擔(dān)，同時提高生活質(zhì)量。

綜上所述，雙極人工股骨頭置換治療老年人股骨頸骨折，具有手術(shù)時間相對較短，創(chuàng)傷相對較小，出血較少，患者較容易耐受，早期活動，隨訪患者滿意度高，住院費用少等優(yōu)點，但術(shù)中國產(chǎn)骨水泥使用應(yīng)謹慎，注意骨水泥使用前與麻醉醫(yī)師溝通，觀察生命體征，及使用骨水泥后假體打入時間要準(zhǔn)確；重視骨質(zhì)疏松患者，圍手術(shù)期給予抗骨質(zhì)疏松治療。

參考文獻

[1] Springer E R,Lachiewicz P F,Gilbert J A.Internal fixation of femoral neck fractures.A comparative biomechanical study of Knowles pins and 6.5-mm cancellous screws[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,1991,(267):85-92.

[2] 裴福興,沈彬.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部骨折中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(11):649-650.

[3] Estrada L S,Volgas D A,Stannard J P,et al.Fixation failure in femoral neck fractures[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,2002,399(399):110-118.

[4] Kenzora J,Magaziner J,Hudson J,et al.Outcome after hemiarthroplasty for femoral neck fractures in the elderly[J].Clinical Orthopaedics & Related Research,1998,(348):51-58.

(收稿日期：2015-12-10)

【中圖分類號】R683.42

【文獻標(biāo)志碼】B

【文章編號】1001-9510(2016)02-0139-02

通訊作者：孔剛，E-mail:konggangytsh@163.com