官海靜范長(zhǎng)生王雅楠

（1北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100080；2北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì) 北京 100052）

維格列汀治療2型糖尿病預(yù)算影響分析

官海靜1范長(zhǎng)生2王雅楠1

（1北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心 北京 100080；2北京醫(yī)藥衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究會(huì) 北京 100052）

目的：基于醫(yī)保付費(fèi)方角度，預(yù)測(cè)假設(shè)維格列汀進(jìn)入國(guó)家基本醫(yī)保目錄后，未來(lái)5年對(duì)醫(yī)?；鹂赡墚a(chǎn)生的影響。方法：依據(jù)醫(yī)保補(bǔ)償水平，將中國(guó)2型糖尿病患者分為職工醫(yī)保人群和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群，基于藥品中標(biāo)價(jià)和臨床常用劑量計(jì)算人均日費(fèi)用和年費(fèi)用。依據(jù)中國(guó)口服降糖藥的歷史銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，并根據(jù)臨床專(zhuān)家咨詢，確定對(duì)照藥品及與維格列汀之間的替代關(guān)系，預(yù)測(cè)未來(lái)5年維格列汀對(duì)口服降糖藥市場(chǎng)結(jié)構(gòu)和醫(yī)?；鸬挠绊憽＝Y(jié)果：如果維格列汀進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，由于其人均藥品年費(fèi)用（3283元）低于進(jìn)口藥年費(fèi)用加權(quán)均值（3847元），2016-2020年可分別節(jié)省醫(yī)保基金459、817、1250、1769、2392萬(wàn)元。敏感性分析顯示了結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)論：維格列汀進(jìn)入醫(yī)保目錄會(huì)不同程度替代其它進(jìn)口藥品，并節(jié)約醫(yī)保總開(kāi)支。

2型糖尿病；口服降糖藥；維格列?。活A(yù)算影響分析

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）統(tǒng)計(jì)顯 示[1]，2015年中國(guó)糖尿病患病率為9.8%，高于全球平均水平8.8%，糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.09億，約占全國(guó)總?cè)丝诘?.97%。2015年糖尿病及其并發(fā)癥的治療費(fèi)用約占全球醫(yī)療衛(wèi)生支出的12%。中國(guó)的糖尿病衛(wèi)生支出為$510億，僅次于美國(guó)$3200億。

治療糖尿病的藥物主要有口服降糖藥（oral anti-diabetic drugs，OAD）、胰島素、胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑等，約有78.7%的2型糖尿病患者使用口服降糖藥治療[2,3]。DPP-IV（Dipeptidyl peptidaseIV，DPP-IV）抑制劑是一種新型口服降糖藥，作用機(jī)制清晰，臨床療效確切，在臨床的應(yīng)用不斷提升[4]。維格列汀是臨床常用的DPP-IV抑制劑之一，通過(guò)改善胰島素和胰高血糖素的分泌失衡來(lái)維持血糖的穩(wěn)定，在有效降低血糖的同時(shí)，改善β細(xì)胞的功能，且在心血管安全性方面要優(yōu)于磺脲類(lèi)藥物及噻唑烷二酮類(lèi)藥物，無(wú)嚴(yán)重低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生[5,6]。研究表明，對(duì)于二甲雙胍治療血糖控制不良的患者，在降低HbA1c方面，加用維格列汀與加用格列美脲的效果相當(dāng)[7]；對(duì)于二甲雙胍和其他傳統(tǒng)降糖藥物聯(lián)合治療血糖控制不佳的T2DM患者，加用維格列汀治療后，空腹血糖降幅優(yōu)于沙格列汀和西格列汀[8]。此外，已有中國(guó)本土的經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明[9,10]，維格列汀聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病的經(jīng)濟(jì)性較好。

預(yù)算影響分析是從群體層面出發(fā)，衡量具有經(jīng)濟(jì)性的藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方可能產(chǎn)生的影響。若預(yù)算影響分析結(jié)果表明醫(yī)保基金可負(fù)擔(dān)，則建議將該藥品納入；反之，則需結(jié)合量?jī)r(jià)協(xié)議等進(jìn)一步討論。一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人群的隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了維格列汀單藥使用的臨床效果，即維格列汀降低HbA1c的作用與阿卡波糖相似，且胃腸道不良反應(yīng)更少[11]。目前，維格列汀及其他DPP-IV抑制劑均未進(jìn)入《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱“《目錄》”）。因此，本研究將基于醫(yī)保角度，對(duì)維格列汀進(jìn)入《目錄》后，對(duì)OAD市場(chǎng)的藥品結(jié)構(gòu)和醫(yī)保基金可能產(chǎn)生的影響進(jìn)行系統(tǒng)分析。

表1 2016-2020年兩種情景下口服降糖藥的市場(chǎng)份額（%）

1 研究方法與資料來(lái)源

1.1 模型設(shè)定。以2015年為基線，預(yù)測(cè)并分析未來(lái)5年內(nèi)維格列汀未進(jìn)入《目錄》（情景一）與維格列汀進(jìn)入《目錄》（情景二）兩種情景下，醫(yī)?；饘?duì)口服降糖藥的支出情況。若情景二與情景一的差值為負(fù)，說(shuō)明維格列汀進(jìn)入《目錄》有可能會(huì)節(jié)省醫(yī)保基金支出；反之，則表明醫(yī)?；鸬闹С鰧?huì)增加。

1.2 確定可替代藥品。界定中國(guó)口服降糖藥市場(chǎng)和主要可替代藥品是本次預(yù)算影響分析的關(guān)鍵。由于口服降糖藥種類(lèi)繁多，我們依據(jù)三個(gè)步驟進(jìn)行界定：第一，根據(jù)藥品市場(chǎng)銷(xiāo)售數(shù)據(jù)進(jìn)行排序，選出累計(jì)占比為90%的藥品；第二，選出被《目錄》收錄的藥品；第三，通過(guò)咨詢臨床專(zhuān)家，明確與維格列汀具有替代關(guān)系的藥品。考慮到進(jìn)口藥與國(guó)產(chǎn)藥在定價(jià)上存在較大差異，本研究將每種藥品又細(xì)分為進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)兩類(lèi)。

1.3 計(jì)算用藥人年數(shù)。根據(jù)藥品年銷(xiāo)售額和藥品人均成本推算用藥人年數(shù)。藥品人均年成本基于藥品臨床常用劑量、藥品單價(jià)（每mg/g的價(jià)格）、用藥天數(shù)計(jì)算。臨床常用劑量通過(guò)產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)和專(zhuān)家咨詢確定，同時(shí)假設(shè)患者用藥依從性是完美的。

1.4 預(yù)測(cè)藥品市場(chǎng)份額。計(jì)算步驟如下：（1）根據(jù)藥品2010-2014年實(shí)際銷(xiāo)售數(shù)據(jù)，計(jì)算國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口藥品的平均變化率，并預(yù)測(cè)各藥品2015-2020年的市場(chǎng)銷(xiāo)售額；（2）市場(chǎng)銷(xiāo)售額除以各藥品在完全依從下的人均年費(fèi)用，得到使用該藥品的人年數(shù)；（3）計(jì)算各藥品的人年數(shù)占總?cè)四陻?shù)的比例，即該藥品的市場(chǎng)份額。

基于IMS數(shù)據(jù)和專(zhuān)家咨詢，本研究將國(guó)產(chǎn)藥品2016-2020年的年銷(xiāo)售額增長(zhǎng)率設(shè)定為14.3%，進(jìn)口藥品年銷(xiāo)售額增長(zhǎng)率設(shè)定為7.7%。假設(shè)情景一中，維格列汀2016-2020年的市場(chǎng)增長(zhǎng)率依據(jù)其歷史實(shí)際銷(xiāo)售增長(zhǎng)率逐年下降，直至與其他進(jìn)口藥品的增長(zhǎng)率相同。

在情景二市場(chǎng)份額計(jì)算中，由于維格列?。ㄅc其他DPP-IV抑制劑產(chǎn)品）被納入醫(yī)保，將部分替代傳統(tǒng)OAD的市場(chǎng)份額，因此維格列汀份額增加、被替代的OAD的份額減少。考慮進(jìn)口藥和國(guó)產(chǎn)藥有較顯著的市場(chǎng)分割，因此假定維格列汀只替代進(jìn)口藥品，維格列汀和其他DPP-IV產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)保后5年，獲得可替代OAD產(chǎn)品的平均市場(chǎng)份額。

1.5 計(jì)算藥品費(fèi)用。包括人均藥品年費(fèi)用和人群藥品年費(fèi)用兩方面。人均藥品年費(fèi)用為每種藥品的單位中標(biāo)價(jià)（每mg/g的價(jià)格）、臨床常用日劑量、用藥天數(shù)的乘積。藥品的單位中標(biāo)價(jià)根據(jù)每個(gè)藥品的平均中標(biāo)價(jià)和規(guī)格進(jìn)行換算。人群層面的藥品費(fèi)用為人均藥品年費(fèi)用與人年數(shù)的乘積。

1.6 預(yù)算影響分析。依據(jù)補(bǔ)償水平，將參保人群分為“職工醫(yī)?！焙汀俺青l(xiāng)居民醫(yī)保”兩類(lèi)，前者指城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，后者指城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療。假定職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例為70%；甲類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)比例為100%，乙類(lèi)藥品報(bào)銷(xiāo)比例為70%。在維格列汀未進(jìn)入《目錄》（情景一）和進(jìn)入《目錄》（情景二）兩種情景下，按照各藥品的市場(chǎng)份額，分別計(jì)算職工醫(yī)?；颊吆统青l(xiāng)居民醫(yī)?；颊叩目傎M(fèi)用，再乘以相應(yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例得到醫(yī)?？傊С?。情景二與情景一的差值即為預(yù)算影響分析結(jié)果。

1.7 敏感性分析。采用單因素敏感性分析，對(duì)維格列汀價(jià)格、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、維格列汀市場(chǎng)份額進(jìn)行敏感性分析。除維格列汀價(jià)格分別降低10%、20%外，其余參數(shù)的變動(dòng)幅度均為±20%。

表2 口服降糖藥人均藥品年費(fèi)用

2 研究結(jié)果

2.1 用藥人年數(shù)。2015-2020年，使用口服降糖藥的人年數(shù)分別為415.33、459.67、509.20、564.55、626.46、695.77萬(wàn)，其中，職工醫(yī)保115.43、130.66、148.03、167.86、190.51、216.41萬(wàn)，兩者之差為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人年數(shù)。

2.2 可替代藥品及市場(chǎng)份額。根據(jù)前述原則，納入分析的藥品包括9種：阿卡波糖、伏格列波糖、格列吡嗪控釋片、格列喹酮片、格列美脲片、格列齊特緩釋片、那格列奈片、瑞格列奈片、鹽酸二甲雙胍，這些產(chǎn)品占總OAD銷(xiāo)售約76%的市場(chǎng)份額。維格列汀主要替代除二甲雙胍外的其他OAD藥品，但考慮到二甲雙胍市場(chǎng)份額較大，為了全面分析藥品結(jié)構(gòu)變化對(duì)人群費(fèi)用的影響，我們?nèi)詫⑵浔Ａ粼诜治隹蚣軆?nèi)。各藥品2016-2020年的市場(chǎng)份額見(jiàn)表1。

2.3 藥品費(fèi)用。藥品單位價(jià)格、日劑量、人均藥品費(fèi)用見(jiàn)表2。進(jìn)口藥品人均年費(fèi)用從高到低依次為阿卡波糖、格列美脲、瑞格列奈、維格列汀、那格列奈、格列齊特緩釋片、伏格列波糖、格列吡嗪控釋片、二甲雙胍。此外，兩種情景下，2016和2020年人群層面的藥品費(fèi)用見(jiàn)表3。

2.4 預(yù)算影響分析。與維格列汀不進(jìn)入醫(yī)保目錄的情景比較，2016-2020年維格列汀進(jìn)入醫(yī)保目錄可以節(jié)省459、817、1250、1769、2392萬(wàn)元的藥品費(fèi)用，節(jié)約費(fèi)用占OAD總費(fèi)用的比例為0.13%。此外，我們還對(duì)T2DM患者換藥行為對(duì)費(fèi)用的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，從傳統(tǒng)OAD（進(jìn)口藥）轉(zhuǎn)用維格列汀后，平均每位換藥患者將會(huì)節(jié)省200元的支出。

2.5 敏感性分析。在主要參數(shù)變動(dòng)的情況下，維格列汀進(jìn)入醫(yī)保目錄均能節(jié)省醫(yī)?？傊С?。其中，維格列汀的價(jià)格是最主要的影響因素。

表3 口服降糖藥人群藥品年費(fèi)用（單位：萬(wàn)元）

表4 敏感性分析結(jié)果

3 結(jié)論與討論

本文對(duì)基于醫(yī)保角度，對(duì)維格列汀進(jìn)行了預(yù)算影響分析。研究發(fā)現(xiàn)：第一，藥品費(fèi)用方面，阿卡波糖（4514元/年）、格列美脲（3891元/年）、瑞格列奈（3725元/年）的人均藥品年費(fèi)用較高，維格列汀的人均藥品費(fèi)用為3283元/年。在人群層面上，阿卡波糖、瑞格列奈、二甲雙胍的人群費(fèi)用最高，假設(shè)維格列汀進(jìn)入醫(yī)保，到2020年，維格列汀的人群年費(fèi)用為49892萬(wàn)元。第二，預(yù)算影響方面，將維格列汀納入《目錄》可節(jié)省醫(yī)保在口服降糖藥市場(chǎng)的總開(kāi)支，節(jié)約費(fèi)用占總費(fèi)用的比例為0.13%，敏感性分析顯示了結(jié)果的穩(wěn)健性。

預(yù)算影響分析旨在測(cè)算納入新的藥品或治療方案對(duì)醫(yī)保支出產(chǎn)生的影響[12]。維格列汀進(jìn)入醫(yī)保之所以能節(jié)省OAD市場(chǎng)的醫(yī)保費(fèi)用，是因?yàn)樗煌潭忍娲似渌M(jìn)口藥，而維格列汀的人均年費(fèi)用為3283元，低于其它進(jìn)口藥價(jià)格的加權(quán)均值3847元。本研究只考慮了藥品費(fèi)用，并未考慮糖尿病并發(fā)癥的治療費(fèi)用，這一方面是因?yàn)楸狙芯恐饕P(guān)注醫(yī)保短期費(fèi)用的變化，而并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)更為長(zhǎng)期的過(guò)程。在計(jì)算市場(chǎng)變化率時(shí)，我們主要是基于歷史銷(xiāo)售金額的數(shù)據(jù)，并使用國(guó)產(chǎn)藥和進(jìn)口藥的平均變化率來(lái)代替每種藥的自身變化率。盡管希望盡可能模擬OAD市場(chǎng)的未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)，但不排除實(shí)際情況下，藥品市場(chǎng)受招標(biāo)和醫(yī)保等重大政策影響，市場(chǎng)趨勢(shì)發(fā)生變化。此外，本研究設(shè)定維格列汀與進(jìn)口藥品存在相互替代關(guān)系，這與實(shí)際情況也可能存在差異。

[1]International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas [M]. International Diabetes Federation, Executive Office, 2015.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 30(10): 893-942.

[3]陳友蘭,唐國(guó)寶.2004年廈門(mén)市思明區(qū)糖尿病患者衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)況調(diào)查[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,01:111-115.

[4]王汝龍,母義明,胡欣.2型糖尿病治療的新選擇——DPP-4抑制劑[J]. 中國(guó)藥學(xué)雜志,2014,08:702-704.

[5] Mari A, Sallas W M, He Y L, et al. Vildagliptin, a dipeptidyl peptidase-IV inhibitor, improves model-assessed β-cell function in patients with type 2 diabetes[J]. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2005, 90(8): 4888-4894.

[6]楊文英.DPP-4 抑制劑維格列汀的心血管效應(yīng)[J]. 藥品評(píng)價(jià), 2014 09: 23-26.

[7]Matthews D R, Dejager S, Ahrén B, et al. Vildagliptin add‐on to metformin produces similar efficacy and reduced hypoglycaemic risk compared with glimepiride, with no weight gain: results from a 2‐year study[J]. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2010, 12(9): 780-789.

[8]Li C J, Liu X J, Bai L, et al. Efficacy and safety of vildagliptin, Saxagliptin or Sitagliptin as add-on therapy in Chinese patients with type 2 diabetes inadequately controlled with dual combination of traditional oral hypoglycemic agents[J]. Diabetology & metabolic syndrome, 2014, 6(1): 1.

[9]母義明. DPP-4抑制劑類(lèi)藥物在 2 型糖尿病管理中的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2014, 30(6): 541-544.

[10]祝菁菁, 陳文. 維格列汀與二甲雙胍合用治療糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究[J]. 中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué), 2013, 4(11).

[11]潘長(zhǎng)玉, 姬秋和, 楊文英, 等. 2 型糖尿病患者維格列汀與阿卡波糖單藥治療的比較研究——24 周多中心, 隨機(jī), 雙盲, 雙模擬, 陽(yáng)性對(duì)照試驗(yàn)[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2009 04: 386-390.

[12]劉國(guó)恩, 等.中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南及導(dǎo)讀（2015版）[M].科學(xué)出版社.p189.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Budget Impact Analysis on Vildagliptin in Treating Type 2 Diabetes in China

Guan Haijing1,Fan Changsheng2, Wang Yanan1
(1China Center for Health Economic Research, Peking University, Beijing, 100080;2Beijing Medical and Health Economic Research Association, Beijing, 100052)

Objectives: To analyze the impact of vildagliptin on insurance fund budget in future 5-years, and make a reference for medical insurance policy-decision. Methods: According to the reimbursement level, the population with type 2 diabetes was divided into resident population and employee population. The daily and annual average drug cost was calculated by using the bidding price and daily drug dose. Basing on the historic sale scale of oral anti-diabetic drugs (OAD) in China and by consulting with clinical specialists, we determined the substantial relation between vildagliptin and other OAD, and predicted the impact of using vildagliptin on the market structure of other OADs and insurance budget. Results: In 2016-2020, the health insurance fund would be decreased by 4.59, 8.17, 12.50, 17.69, 23.92 million CNY, respectively if vildagliptin was reimbursable since the annual cost (3283 CNY) of vildagliptin is lower than the weighted average annual cost of other OAD (3847 CNY). Sensitivity analysis showed the results were robust. Conclusion: Vildagliptin could replace other imported OAD drugs and save health insurance fund.

type 2 diabetes mellitus, oral anti-diabetic drugs, vildagliptin, budget impact analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-56-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.015

2016-3-17

官海靜，北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心助理主任，主要研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)和政策，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)。