崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017）

基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡實證分析
——基于廣元市的實踐

崔發(fā)金

（四川省廣元市醫(yī)療保險管理局 廣元 628017）

我國經(jīng)濟發(fā)展進入新常態(tài)，醫(yī)保面臨降低費率與預防赤字的雙重壓力，廣元建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制、待遇水平調(diào)整機制和醫(yī)保監(jiān)督管理機制，實現(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，排除了醫(yī)?；鹗罩эL險，醫(yī)療保險處于健康、可持續(xù)的平穩(wěn)運行狀態(tài)。

穩(wěn)定籌資；保障適度；嚴控浪費

醫(yī)?；鹗罩胶馐侵贫壬难獕?。保持平衡需要在收、支、管等關(guān)鍵環(huán)節(jié)上精準施策，把認真貫徹執(zhí)行國家的有關(guān)規(guī)定與地方實情結(jié)合起來。

1 認清基本市情

地處西部貧困山區(qū)的四川省廣元市，總?cè)丝?10萬人，參加城鎮(zhèn)醫(yī)保人數(shù)為69萬人，其中職工醫(yī)保31萬人。所轄7縣區(qū)中有3個國家級貧困縣，4個省級貧困縣區(qū)。2013-2015年,地方公共財政收入分別僅為30.5億元、34.8億元和40.8億元，財政常年支出的90%來源于上級轉(zhuǎn)移支付，無力為醫(yī)保基金收支缺口兜底。而醫(yī)療費用持續(xù)上漲和醫(yī)保基金籌資增幅持續(xù)降低的客觀現(xiàn)實，給醫(yī)?；鹗罩胶鈳韲谰魬?zhàn)。在巨大壓力面前，廣元市建立穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制、適度的待遇水平調(diào)整機制和有效的醫(yī)保監(jiān)督管理機制，消除了醫(yī)?；鹑氩环蟪龅膲毫Γ瑢崿F(xiàn)了基本醫(yī)保待遇支付與籌資平衡，醫(yī)療保險處于健康、平穩(wěn)運行狀態(tài)。

2 醫(yī)保基金收支運行平穩(wěn)

2.1 醫(yī)?；I資標準

依據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平，按照基本醫(yī)保“?；尽焙蜋?quán)利與義務相對應的原則確定籌資標準。職工醫(yī)保繳費標準為工資總額的9.5%,其中在職人員個人繳納2%，2004年底前退休人員由用人單位按基本養(yǎng)老金的4%繳納。2005年1月1日起，職工退休時不足規(guī)定繳費年限的，需一次性或分期補繳。企業(yè)破產(chǎn)時，按全市上年退休人員人均醫(yī)療費標準，為退休人員一次性清償10年的醫(yī)保費。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（簡稱“居民醫(yī)?！保﹤€人繳費標準，分為18歲上下兩個年齡段的不同標準繳費（見表1）。從2015年起，完善居民醫(yī)?；I資機制，把個人繳費與財政補助保持在適當?shù)谋壤?/p>

表1 居民醫(yī)?；I資標準（單位： 元）

2.2 醫(yī)保待遇水平

依據(jù)籌資能力設置與之相匹配的待遇水平。長期異地居住人員按參保地住院報銷標準執(zhí)行。新生兒自出生之日起60日內(nèi)的醫(yī)療費用，以其母親名義報銷。設置糖尿病、高血壓病等19個病種為一類門特疾病，確定惡性腫瘤、慢性白血病等8個病種為二類門特疾病。門特疾病患者到門診就醫(yī)的費用，在個人賬戶余額為零后按規(guī)定標準納入統(tǒng)籌支付。到2015年末，職工和居民醫(yī)保住院醫(yī)療目錄內(nèi)費用報銷率分別為82.3%和75.1%。

2.2.1 起付標準。職工和居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的起付標準(見表2)。二類門特病種執(zhí)行二級醫(yī)院起付標準，一年只負擔一次。一類門特病種無起付標準。

表2 職工和居民基本醫(yī)保起付標準（單位： 元）

2.2.2 報銷比例。職工和居民醫(yī)保依據(jù)醫(yī)院級別高低確定不同的標準（見表3）。

表3 城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例（%）

2.2.3 最高支付限額。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，分別為上年全市職工平均工資和居民人均可支配收入的7倍（見圖1）。職工和居民醫(yī)保一類門特病種患者在門診就醫(yī)全年報銷額，分別以1500元和600元為限。

圖1 城鎮(zhèn)醫(yī)保最高支付限額（單位： 萬元）

2.3 收支運行平穩(wěn)

近三年，職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支處于平穩(wěn)運行狀態(tài)（見表4和表5）。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期結(jié)余率維持在統(tǒng)籌基金收入的10%左右，到2015年末，職工醫(yī)保基金累計結(jié)存116261萬元（其構(gòu)成見圖2）；居民醫(yī)保基金平均結(jié)余率為5%左右，累計結(jié)存17722萬元。職工和居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存支撐力度在國家要求的6-9個月范圍內(nèi)。

3 機制創(chuàng)新實現(xiàn)收支平衡

廣元市把平衡法則貫穿于醫(yī)保制度的籌資、待遇標準的制定和監(jiān)督管理的規(guī)范化運作上，通過籌資、支付和監(jiān)管三大機制的支柱作用共同支撐基金平衡。

表4 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支結(jié)余情況（單位： 萬元）

表5 城鎮(zhèn)基本醫(yī)保住院(門特）醫(yī)療保障情況

圖2 職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存構(gòu)成（單位：萬元）

3.1 穩(wěn)定醫(yī)?；饋碓?，確保手中有“糧”

籌資, 是醫(yī)保功能之源，其功能的實現(xiàn)則取決于穩(wěn)定的籌資能力和收入水平。廣元市積極應對困難，把醫(yī)保改善民生的責任擔當變成戰(zhàn)勝困難的力量源泉，轉(zhuǎn)化為籌資“顆粒歸倉”、手中有“糧”的豐碩成果，為醫(yī)保統(tǒng)籌基金收支平衡奠定了堅實的經(jīng)濟基礎(chǔ)。

3.1.1 防范逆向選擇。城鎮(zhèn)居民和自由職業(yè)人員是管理難度最大的群體，對其不按時參保和中斷參保超過3個月的，繳費年限歸零。若接續(xù)以前的年限，需補繳中斷期間的本金、利息和滯納金，且需在初次參保或重新參保滿12個月后才能報銷發(fā)生的住院醫(yī)療費用，以此建立吸引參保人員長期參保的機制，實現(xiàn)應保盡保，防范逆向選擇給醫(yī)保統(tǒng)籌基金平衡帶來的沖擊。

3.1.2 清償歷史欠賬。為彌補企業(yè)退休人員的歷史欠賬和平衡醫(yī)保權(quán)利與義務的關(guān)系，按照《企業(yè)破產(chǎn)法》規(guī)定，把破產(chǎn)企業(yè)退休人員預期壽命所需的醫(yī)保費，視同拖欠工資優(yōu)先清償，其中屬于國有破產(chǎn)企業(yè)資產(chǎn)不足清償時，由當?shù)刎斦a足。近三年共清償2416萬元，累計清償59185萬元，其中由地方財政代為清償6099萬元。目前清償額尚有35185萬元的結(jié)存。

3.1.3 強化縣區(qū)責任。廣元市職工和居民醫(yī)保都實行統(tǒng)收統(tǒng)支的市級統(tǒng)籌制度。為避免風險隨統(tǒng)籌層次提升向市上集中，強化了縣區(qū)籌資責任?？h區(qū)未完成年度征收目標任務的部分，由當?shù)刎斦a足；超目標任務的部分，30%上解為市級統(tǒng)籌基金，70%留存本地作為風險調(diào)劑金。

3.2 合理確定待遇水平，避免寅吃卯“糧”

醫(yī)保是社會高度關(guān)注的重要民生“蛋糕”，但分享“蛋糕”不能只講權(quán)利不講義務、只講需求不講可能，應防止掉入“福利陷阱”出現(xiàn)寅吃卯“糧”的窘境。廣元市堅持基本醫(yī)?！氨；尽钡脑瓌t，在確?；I資來源穩(wěn)定可靠的前提下，依據(jù)“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，適時確定待遇水平和支出預算，為醫(yī)保平穩(wěn)運行提供制度保障。

3.2.1 依據(jù)當期和累計結(jié)余情況確定待遇水平。將醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余控制在合理水平，當累計結(jié)余超出6-9個月的支付上下限時，對待遇標準或待遇結(jié)構(gòu)作適當調(diào)整。2013年，針對醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余較多的實際，以調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)的形式，突出對大病患者“雪中送炭”，即在基本（補充）醫(yī)保報銷后，對自付部分超過上年市平均工資10%的部分，分段按不同比例救助，全年最多可救助3萬元。由于居民醫(yī)保政府補助標準逐年提高和累計結(jié)余較多，以調(diào)整待遇標準的形式提高報銷比例5個百分點。2015年，鑒于三級醫(yī)院起付標準較低引發(fā)住院人次大幅增加的狀況，為有效利用醫(yī)保資源，引導輕病患者到較低級別醫(yī)院就醫(yī)，推進分級診療,建立了起付標準與市職工年平均工資掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，將起付標準由600元提高到職工年平均工資的2%即800元。高低級別醫(yī)院的起付標準最高相差700元，且還將逐年拉大；職工和居民醫(yī)保報銷比例高低最多分別相差11和15個百分點。

表6 職工醫(yī)保總額預算結(jié)余獎勵與超總額拒付情況(單位： 萬元)

3.2.2 依據(jù)收支平衡原則強化總額預算管理。擰緊醫(yī)保總額控制的“總閥門”，既注重總額預算的合理性，又強調(diào)執(zhí)行的剛性，調(diào)動各方面控費的積極性。一是強化縣區(qū)責任?？h區(qū)統(tǒng)籌基金支出預算結(jié)余部分留存當?shù)?，超預算的部分，在縣區(qū)風險調(diào)劑金中消化或由財政補足。二是強化定點醫(yī)院責任。對定點醫(yī)院統(tǒng)籌費用實行總額控制，按照收支平衡原則，公開總額預算與決算。對預算總額的結(jié)余部分，按30%的比例給予獎勵性結(jié)算，對超預算總額20%以內(nèi)的部分，按不超過50%的比列給予彈性結(jié)算，超20%以上的部分不予結(jié)算（見表6）?？傤~控制使定點醫(yī)院主動由“浪費型醫(yī)療”向“節(jié)約型醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。

3.2.3 合理使用一次性躉交額。為避免因產(chǎn)生結(jié)存過多的假象而寅吃卯“糧”，對屬于關(guān)破企業(yè)為退休人員和征地拆遷為60歲以上失地農(nóng)民一次性躉交的醫(yī)保費，不作為當期收入和累計結(jié)存對待，每年按躉交額1/15的比例，用于這類人群預期壽命內(nèi)醫(yī)保待遇支付所需。

3.3 多措并舉控制費用，嚴防侵蝕公“糧”

國內(nèi)外經(jīng)驗數(shù)據(jù)顯示，實行社會醫(yī)療保險的國家，醫(yī)療消費中的不合理費用占比在30%左右。問題是時代的聲音，現(xiàn)實是最好的鏡子，醫(yī)保缺乏有效監(jiān)管，難以確保收支平衡。廣元市在建立競爭機制、自律機制和監(jiān)管機制的基礎(chǔ)上，從2014年起，又建立了由醫(yī)保、審計、公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門共同參與醫(yī)保反欺詐的部門協(xié)作機制，每年對問題突出的醫(yī)院進行聯(lián)合監(jiān)督，對騙取醫(yī)?；鹪?000元以上的醫(yī)院和個人，移交司法機關(guān)處理。部門協(xié)作監(jiān)管，有效彌補了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)職能權(quán)限和監(jiān)管手段受限的“短板”，為醫(yī)保健康運行提供了強有力的機制保障。近兩年，全市公安機關(guān)共立案查處醫(yī)保詐騙案件26件，抓獲犯罪嫌疑人32人，移送起訴30人，其中包括4家醫(yī)院院長及其醫(yī)務人員。相關(guān)部門共同參與監(jiān)管，有效壓縮了浪費空間。2014年全市35家民營醫(yī)院在審計、公安機關(guān)參與監(jiān)管的情況下，職工醫(yī)保統(tǒng)籌費用同比下降明顯，2015年在上年基礎(chǔ)上繼續(xù)下降，由上年5478萬元下降到3905萬元，下降1573萬元，降幅高達28.7% 。

[1]陳金甫.將基金平衡視為制度生命的血壓[J].中國醫(yī)療保險,2011(3).

[2]鄭喜洋,申曙光.籌資機制的優(yōu)化與醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展[J].中國醫(yī)療保險,2015(11).

[3]林毓銘.醫(yī)療保險的核心機制：醫(yī)療保險基金收支平衡分析[J].中央財經(jīng)大學學報,2001(12).

Analysis on the Balance of Financing and Payment in Basic Medical Insurance—based on the practice of Guangyuan

CuiFajin
(Medical Insurance Administration Bureau of Guangyuan, Sichuan Province, GuangYuan 628017)

As Chinese economy has developed into a new condition, medical insurance is facing double pressure of reduced insurance rates and avoiding de fi cits. In Guangyuan, we have established stable and sustainable financing mechanism, treatment adjusting mechanism, and health insurance supervision and administration mechanism. As a result, we have achieved the goal of the balance in basic medical insurance payment and fi nancing, and overcome the risk of imbalance in insurance fund, which made the medical insurance in a healthy, sustainable and stable status.

stable fi nancing, moderate guarantee, waste control

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-45-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.012

2016-4-16

崔發(fā)金，四川省廣元市醫(yī)療保險管理局局長，主要負責醫(yī)療、工傷和生育三項保險經(jīng)辦管理工作。