武國麗 謝大為 李 森 李雪瑩

（河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處 濮陽 457000）

基本醫(yī)保待遇支付與“三條線”關(guān)系考證
——以濮陽市本級職工基本醫(yī)保為例

武國麗 謝大為 李 森 李雪瑩

（河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處 濮陽 457000）

2013-2015年，濮陽市本級職工醫(yī)保出現(xiàn)了住院醫(yī)療費(fèi)用、慢性病門診費(fèi)用、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、退休人員醫(yī)療費(fèi)用全面上漲的風(fēng)險，但醫(yī)?；疬\(yùn)行依然實現(xiàn)了總體持續(xù)平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。其中，起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、支付限額“三條線”的合理設(shè)置發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。建立收支平衡的基金管理機(jī)制，需要在擴(kuò)大增量與激活存量、正確處理異地就醫(yī)與本地就醫(yī)、加強(qiáng)醫(yī)保管理等方面下功夫。

基本醫(yī)療保險；收支平衡；三條線

建立健全穩(wěn)定可持續(xù)的籌資和報銷比例調(diào)整機(jī)制，是國家“十三五”規(guī)劃綱要提出的要求。實現(xiàn)籌資與待遇支付的持續(xù)平衡，既要創(chuàng)新管理機(jī)制，改革職工醫(yī)保個人賬戶等政策，也應(yīng)堅守被實踐證明的有效管理和政策措施，如基本醫(yī)保的起付線、報銷比例、支付限額，是社會醫(yī)療保險中的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的載體或?qū)崿F(xiàn)途徑，只能合理設(shè)置，不可輕言放棄。

1 籌資與待遇支付情況

1.1 參保人數(shù)及基金收支

目前，市本級職工醫(yī)保參保10.5萬人，其中退休人員2.1萬人，在職退休比為3.92∶1。用人單位繳費(fèi)率為上年度職工工資總額的6%，職工為2%。退休人員不繳費(fèi)。

2013-2015年,職工醫(yī)?；鹂傮w運(yùn)行平穩(wěn)，近三年基金收入年均增長率為10.7%，支出年均增長率為15.4%，高于收入增長率5.3個百分點(diǎn)；劃入個人賬戶資金占基金收入的48.9%，2015年達(dá)到了51.9%；統(tǒng)籌基金收入年均增長率僅為2.2%，而統(tǒng)籌基金支出年均增長率則為7.2%，高于收入增長率5個百分點(diǎn)（見表1）。

表1 2013-2015年基金收支情況（單位：萬元）

1.2 合理設(shè)置“三條線”

按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，合理設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例、支付限額。

1.2.1 住院費(fèi)用報銷政策

不同級別醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌基金報銷比例為：

一級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，在職人員報銷比例為90%，退休人員為95%；

二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，在職人員報銷比例為85%，退休人員為90%；

三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為750元，在職人員報銷比例為80%，退休人員為85%；

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到異地就診的起付標(biāo)準(zhǔn)為750元，在職人員報銷比例為75%，退休人員為80%；

一個年度內(nèi)，最高報銷限額為40萬元，其中基本醫(yī)保為11萬元，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險為29萬元，報銷比例統(tǒng)一為90%。

1.2.2 醫(yī)療費(fèi)用支出情況

2013-2015年，醫(yī)療總費(fèi)用年均增長率達(dá)到16.7%，高于同期職工醫(yī)療保險基金收入年均增長率（10.7%）6個百分點(diǎn)（見表2）。

表2 2013-2015年醫(yī)療總費(fèi)用支出情況 （萬元）

門診慢性病費(fèi)用年均增長率26.2%，高于同期統(tǒng)籌基金收入年均增長率（2.2%）24個百分點(diǎn)，次均費(fèi)用雖然近三年基本持平，但就診人次年均增長率達(dá)到了24.8%（表3）。

表3 2013-2015年門診慢性病費(fèi)用支出情況

住院費(fèi)用年均增長率為13.1%，高于同期統(tǒng)籌基金收入年均增長率（2.2%）10.9個百分點(diǎn)，次均住院費(fèi)用年均增長率為5.6%，住院人次年均增長率為7%（表4）。其中：

表4 2013-2015年住院費(fèi)用支出情況

2015年，轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者次均費(fèi)用35067元，為本地住院次均費(fèi)用9890元的3.55倍，每10.3名住院病人中就有1人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院。2015年，轉(zhuǎn)市外住院費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例降低了8個百分點(diǎn)，但近三年轉(zhuǎn)外市住院費(fèi)用所占比例依然保持在25%以上（表5，表6），優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡是參?；疾∵x擇外地住院的主要原因，給統(tǒng)籌基金支出帶來了較大壓力。

1.2.3 退休人員醫(yī)療費(fèi)用支出情況

2015年，參保人員平均住院率為12.0%，其中：在職為7.9%，退休為28.4%，退休人員平均住院率高于在職人員20.5個百分點(diǎn)（見圖1）。

2015年，退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用支出8194萬元，占住院醫(yī)療總費(fèi)用的53%；住院6061人次，占住院總?cè)舜蔚?8%；次均住院費(fèi)用為13519元，比在職人員高出22.7個百分點(diǎn)，在職人員為11017元。

2 待遇支付高于基金收入增長原因分析

表5 2013-2015年本地住院費(fèi)用支出情況

表6 2013-2015年轉(zhuǎn)市外住院費(fèi)用支出情況

圖1 2013-2015年平均住院率變化情況

2.1 擴(kuò)面征繳空間越來越小

2013-2015年，市本級職工醫(yī)保參保人數(shù)分別增加5617人、4752人、2979人。在新增加的參保人員中，大中專院校畢業(yè)生占80%，過去普遍存在的用人單位少報參保人數(shù)、職工因?qū)ι鐣ｋU認(rèn)識不足而逃避參保的現(xiàn)象基本消失。說明職工醫(yī)保擴(kuò)面的主要對象是新入職人員，由于經(jīng)濟(jì)下行，用人單位吸納就業(yè)的能力有所下降，擴(kuò)面征繳的空間變得越來越小。

2.2 在職退休比越來越小

參?？?cè)藬?shù)僅有20%的退休人員，卻占用了48%的住院總?cè)舜?，花掉?3%的住院總費(fèi)用。提示我們研究應(yīng)對老齡化的社會保險政策已成為當(dāng)務(wù)之急。

2.3 異地就醫(yī)現(xiàn)象蔓延

平均10個住院患者中就有1人轉(zhuǎn)往市外，轉(zhuǎn)外住院的次均費(fèi)用高于本地3.5倍以上，占總住院費(fèi)用的25%以上。這組數(shù)據(jù)說明異地就醫(yī)已成為醫(yī)?；疬\(yùn)行的主要風(fēng)險之一，而醫(yī)療資源的合理配置是一個長期的過程，防范異地就醫(yī)給基金運(yùn)行帶來的風(fēng)險必須從長計議。

3 思考與建議

3.1 擴(kuò)大增量與調(diào)整存量并舉

擴(kuò)面空間變小，并非沒有空間。一方面，要及時把新增就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，特別是數(shù)量眾多、經(jīng)營困難的中小微企業(yè)，容易發(fā)生少報繳費(fèi)基數(shù)和中斷參?，F(xiàn)象，應(yīng)成為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注對象；另一方面，亟待研究職工個人賬戶改革政策，激活這一存量資源，建議逐步降低個人賬戶劃入比例，個人賬戶資金的增速與規(guī)模不應(yīng)當(dāng)超過統(tǒng)籌基金。

3.2 正確處理本地就醫(yī)與異地就醫(yī)的關(guān)系

提高基金使用效率、維護(hù)基金運(yùn)行安全，應(yīng)該堅持以本地就醫(yī)為主、異地就醫(yī)為補(bǔ)充。在異地就醫(yī)的管理服務(wù)上，應(yīng)該把及時結(jié)算與規(guī)范就醫(yī)診療行為一并抓好，只強(qiáng)調(diào)“方便”而不強(qiáng)調(diào)“規(guī)范”失之偏頗，難免釀成基金支付風(fēng)險。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)保管理，合理設(shè)置和堅守“三條線”

在住院費(fèi)用、慢性病門診費(fèi)用、異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用、退休人員醫(yī)療費(fèi)用全面上漲的情況下，濮陽市本級職工醫(yī)保基金三年來能實現(xiàn)總體運(yùn)行持續(xù)平衡，略有結(jié)余，起付線、報銷比例、最高支付限額的合理設(shè)置發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。無論支付制度怎么改革，“三條線”的合理設(shè)置都不可放棄，它是社會醫(yī)療保險制度中責(zé)任分擔(dān)機(jī)制的載體，責(zé)任分擔(dān)機(jī)制是社會醫(yī)療保險制度的核心機(jī)制，必須堅持，而且“三條線”的設(shè)置要以籌資水平為依據(jù)，貫徹“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基金管理原則。

[1]金維剛.十三五：社保改革發(fā)展面臨的形勢與重點(diǎn).中國社會保障,2015,257(12):8-13.

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[3]楊昌柳.我國醫(yī)療保險制度改革與醫(yī)療費(fèi)用增長的有效控制. 經(jīng)營管理者,2014（32）: 26-26.

[4]張偉,孟慶春,李云杰等.中原醫(yī)療工傷生育保險研究通訊2016,25(1):5-11.

[5]謝明明,王美嬌,熊先軍.道德風(fēng)險還是醫(yī)療需求釋放——醫(yī)療保險與醫(yī)療費(fèi)用增長[J].保險研究,2016(1):110.

Research on the Relationship between Basic Medical Insurance Payment and "Threelines"---taking the practice of Employee Basic Medical Insurance of Puyang as an example

Wu Guoli, Xie Dawei, Li Sen, Li Xueying
(Department of Social Medical Insurance of Puyang, Henan,457000)

During the year of 2013-2015, there was risk in overall increasing of expenses in hospitalization, outpatient treatment for chronic disease, remote health care, and health care for retired employees. But the health insurance fund still achieved a goal of overall balance with a slight pro fi t. In them, the reasonable setting of "three lines", i.e., -the payment standard, the reimbursement ratio, the payment limitation-has played the key role. We have made efforts on establishing a fund management mechanism to balance the income and expenditure by extending increments and activating stocks, properly handling remote medical treatment and local medical treatment, and strengthening the management of medical insurance.

basic medical insurance, balance the income and expenditure, three lines

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）5-39-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.010

2016-4-15

武國麗，河南省濮陽市社會醫(yī)療保險處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險政策、管理和服務(wù)。