□文/朱俊生

醫(yī)保籌資要重申精算平衡與經(jīng)濟(jì)政治適應(yīng)性

□文/朱俊生

編者按：

健全穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制和報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整機(jī)制，是醫(yī)保主動(dòng)適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展新常態(tài)的治本之策和重要機(jī)制建設(shè)。但是我國(guó)目前的籌資和待遇調(diào)整機(jī)制仍存在諸多問(wèn)題和挑戰(zhàn)。如居民醫(yī)保實(shí)行定額籌資，缺乏自主調(diào)整機(jī)制；職工醫(yī)保費(fèi)率和費(fèi)基調(diào)整機(jī)制彈性不足；待遇水平的確定方式強(qiáng)化了政府行政干預(yù)，部分地區(qū)隨意提待，甚至存在福利競(jìng)賽與保險(xiǎn)福利化的現(xiàn)象等。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資和待遇支付上究竟有哪些問(wèn)題，如何調(diào)整？如何界定“合理”的籌資水平和“適度”的保障水平？“十三五”時(shí)期，醫(yī)保面臨著降費(fèi)率與防赤字的雙重壓力，對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行理論探討非常有必要。本期特邀相關(guān)專(zhuān)家參與討論。

朱俊生首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)社會(huì)保障研究中心副主任，教授

在微觀上，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與待遇水平的確定必須遵循精算平衡原則，以實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。目前很大程度上是通過(guò)政治手段、行政命令來(lái)確定醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與待遇水平，雖然行政部門(mén)的決策也在努力尋求精算依據(jù)，但顯然還是主要通過(guò)“制度外”機(jī)制動(dòng)員資源，缺乏精算管理和風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。這種方式強(qiáng)化了政府行政功能，弱化了制度自身調(diào)節(jié)功能。

由于一些地方將醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平作為考核官員政績(jī)的指標(biāo)，造成地方政府之間某種程度上存在福利競(jìng)賽與保險(xiǎn)福利化的現(xiàn)象，制度可持續(xù)性堪憂(yōu)。

在宏觀上，醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資必須具有經(jīng)濟(jì)與政治適應(yīng)性，即要考慮到企業(yè)的成本與個(gè)人的經(jīng)濟(jì)承受能力以及國(guó)家的現(xiàn)代轉(zhuǎn)型。即便籌資與待遇水平是精算平衡的，也不意味著籌資與待遇水平越高越好。

當(dāng)我們只關(guān)注提高醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇水平的必要性時(shí)，極容易忽略這樣的事實(shí)：看得見(jiàn)的保障越多，看不見(jiàn)的代價(jià)也越大。當(dāng)政府許諾更多福利的時(shí)候，同時(shí)也就意味著相應(yīng)地需要從企業(yè)和公眾那里汲取更多的財(cái)富。顯然，醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平越高，意味著政府集中與配置的資源越多，企業(yè)、家庭和個(gè)人掌握的資源就會(huì)越少，這其實(shí)是服務(wù)于全面管制型家長(zhǎng)制國(guó)家，而不是邁向基于公民自主治理的國(guó)家，從而不利于國(guó)家的現(xiàn)代轉(zhuǎn)型。

值得指出的是，如果迷信國(guó)家干預(yù)和福利國(guó)家主義，福利容易淪為支配和取代個(gè)人意志的強(qiáng)制性制度安排。官僚機(jī)構(gòu)隨著國(guó)家干預(yù)和社會(huì)服務(wù)的擴(kuò)大而日趨龐大，官僚化將成為“福利國(guó)家”的重要特征。同時(shí)，由于福利和社會(huì)服務(wù)的擴(kuò)大造成企業(yè)和民眾的繳費(fèi)與稅收負(fù)擔(dān)大幅度增加，可支配收入減少，從而削弱了個(gè)體和家庭的自我保障能力。另外，政府主導(dǎo)的醫(yī)療保險(xiǎn)可能會(huì)壓制其他可能的保障形態(tài)的產(chǎn)生和發(fā)展，剝奪本來(lái)可能存在的個(gè)人選擇的多樣性。

因此，在微觀上要重申精算平衡原則，在宏觀上要關(guān)注“合理”的籌資水平和“適度”的保障水平，警惕福利競(jìng)賽可能會(huì)導(dǎo)致政府全面干預(yù)經(jīng)濟(jì)、經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展乏力。同時(shí)，要建立多元醫(yī)療保險(xiǎn)提供者結(jié)構(gòu)，從福利的國(guó)家提供轉(zhuǎn)型到福利的多元提供模式，促進(jìn)現(xiàn)代國(guó)家的轉(zhuǎn)型。