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城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資政策的問題挑戰(zhàn)及建議

2016-05-25 00:37熊先軍
中國醫(yī)療保險 2016年5期
關(guān)鍵詞:結(jié)余籌資城鄉(xiāng)居民

熊先軍 孟 偉

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資政策的問題挑戰(zhàn)及建議

熊先軍 孟 偉

(中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716)

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資政策尚存不少問題,比如缺乏科學(xué)的籌資機制,城鄉(xiāng)整合后的分檔籌資導(dǎo)致風(fēng)險選擇,個人繳費與居民收入相關(guān)性較差等。同時,籌資政策面臨諸多挑戰(zhàn),包括基金收入增長形勢嚴峻,人口老齡化導(dǎo)致基金支出壓力巨大,基金平衡形勢嚴峻等。通過對問題與挑戰(zhàn)的梳理和分析,本文在強調(diào)牢固樹立基本醫(yī)療保險理念的同時對居民醫(yī)?;I資機制、籌資政策及籌資支持體系提出了建議。

城鄉(xiāng)居民;醫(yī)療保險;籌資

為快速推進制度建設(shè),我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資政策在設(shè)計上更多地體現(xiàn)了以政府財政大力投入、注重對弱勢群體的照顧、主要依靠行政力量決策、籌資額度隨醫(yī)保待遇提高而增加等特點。這些設(shè)計在短期內(nèi)對促進居民參保、迅速擴大覆蓋面有很大作用,但從保障制度長遠平穩(wěn)運行的角度來看,還存在一些不科學(xué)、不合理的地方。同時,我國正處在經(jīng)濟、社會轉(zhuǎn)型的重要時期,人口老齡化加速,城鎮(zhèn)化進程加快,產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)加速調(diào)整,經(jīng)濟增長趨于放緩,城鄉(xiāng)統(tǒng)籌加快發(fā)展,社會結(jié)構(gòu)加快變動,社會公平問題突出,這些也將對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資政策帶來一系列挑戰(zhàn)。

1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資政策存在的問題

1.1 缺乏科學(xué)的籌資機制,影響籌資增長可持續(xù)性

我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資采取定額繳費方式,該方式?jīng)]有內(nèi)生保費自然增長機制。而通過行政命令方式不斷調(diào)整財政補貼和個人繳費額的難度較大。一是在當(dāng)前我國經(jīng)濟增速趨于放緩,人社部門與財政部門溝通增加財政補貼金額的難度不斷增大。二是城鄉(xiāng)居民個人繳費額難以增長,因為在自愿參保原則下,繳費額增長意味著參保率很可能下降。

1.2 城鄉(xiāng)整合后的分檔籌資方式導(dǎo)致風(fēng)險選擇問題嚴重

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌后,很多城市都采取分檔繳費的方式,允許參保者自愿選擇繳費檔次。這一方式的初衷是照顧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費額的差距。但由于自愿選擇原則,造成選擇低繳費檔的參保者比例較高。很多參保者只有在患病時才選擇高費率檔繳費,風(fēng)險選擇行為頗為嚴重。這一政策設(shè)計削弱了個人繳費在制度中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,增大了政府的財政壓力。

1.3 個人繳費與居民收入之間的相關(guān)性較差

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費基本采取定額繳費方式。雖然各地對人群劃分的精細程度不同,但其內(nèi)部遵循的是商業(yè)保險的經(jīng)驗費率確定方式,按照相應(yīng)人群風(fēng)險程度確定保費。這種基于風(fēng)險程度的保費確定方式實際違背了按照繳費能力確定保費的公平性原則。個人繳費金額與收入的相關(guān)性較差,收入過高的人群并未繳納更高的保費。盡管各地普遍對低保、重度殘疾等人群進行了個人繳費的減免,總體來看,中低收入人群的繳費負擔(dān)仍較重。

1.4 籌資能力與待遇提高不匹配,導(dǎo)致待遇超出籌資支撐能力

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度發(fā)展的一個重要特點是政府財政補貼和參保人醫(yī)保待遇都由行政命令來調(diào)整,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例從2010年的60%提高到當(dāng)前的70%,這些調(diào)整往往沒有精算依據(jù),而是依靠簡單的行政命令。從實際運行情況看,籌資能力的提高和醫(yī)保待遇的提升之間并不匹配,表現(xiàn)為基金當(dāng)期結(jié)余可支付月數(shù)逐步下降,采取定額籌資方式的地區(qū)尤為嚴重。

1.5 政府財政補貼比重過大容易造成財政負擔(dān)和福利傾向

近年來居民醫(yī)?;I資中財政補助比重逐年增長,2013年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資財政補助比重為78.3%(見圖1),2010年新農(nóng)合籌資財政補助比重為76.6%(見圖2)。制度設(shè)計之初并不希望出現(xiàn)當(dāng)前這種財政補貼份額過重的情況。但因居民醫(yī)保的自愿參保原則,為保證參保率,籌資額的提高更多是提高財政補貼。2007年政府財政補貼為人均80元,2015年上漲到人均380元。這一過快的財政補貼增長速度,并不具有可持續(xù)性,特別是在當(dāng)前經(jīng)濟下行、財政收入增速放緩的情況下,過快增加財政投入可能給財政造成一定的負擔(dān)。此外,財政補助比重過大使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度呈現(xiàn)一定的福利性,同時也增加了政府承諾,造成政府不得不過度介入醫(yī)療保障事務(wù)。

圖1 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險財政補助占基金收入的比重(%)

圖2 新農(nóng)合財政補助占基金收入的比重(%)

2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資政策面臨的挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)保基金收入增長形勢嚴峻

改革開放以來的30多年,中國經(jīng)濟以年均10%的速度保持快速增長,“十一五”期間年均增速更是高達11.2%,人均GDP達到4300美元。國際經(jīng)驗表明,進入這一階段后經(jīng)濟增長將面臨資源要素、人口環(huán)境、結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型、均衡發(fā)展等更多挑戰(zhàn),經(jīng)濟增長速度將趨于放緩。2013年中國GDP增速下降到7.7%,2014年上半年為7.3%,創(chuàng)下新世紀以來的最低值。中長期來看,中國經(jīng)濟增長放緩已成為既定事實。經(jīng)濟增速放緩會導(dǎo)致就業(yè)、GDP、財政收入、城鄉(xiāng)居民收入增速下降,影響醫(yī)療保險擴面和基金征繳。財政收入增速下降,財政用于社會保障方面的投入增速下降,以財政為主要資金來源的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資水平的提高也將受到制約。

根據(jù)2008-2013年城鄉(xiāng)居民人均籌資水平年均增長率,考慮到基數(shù)的抬高及經(jīng)濟增長和財政收入的放緩,推算將從2015的16.3%遞減到2025年的3.9%。按此測算,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年人均繳費額從2015年的479.30元上升到2025年的1185.77元。根據(jù)測算,2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達到109095萬人,2020年達到峰值110250萬人,之后逐漸減少,2025年為109382萬人。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均繳費水平、覆蓋人口數(shù),可測算出城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗杖雽?015年的5236.56億元上升到2025年的12977.67億元。詳見圖3。

2.2 人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)?;鹬С鰤毫薮?/p>

圖3 2015-2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹗杖耄▋|元)

圖4 2015-2025年低方案和高方案城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出(億元)

初步預(yù)測,全國60歲以上老年人口規(guī)模在2020年將達到2.47億,2030年3.63億,2040年4.25億,2050年4.68億。農(nóng)村的老齡化問題尤為突出,2050年60歲以上人口所占比例為40.2%,高出城鎮(zhèn)9個百分點。此外,我國的人口老齡化還呈現(xiàn)出高齡化特征。2050年我國80歲以上高齡老年人口將達到1.06億,占老年人口的22.7%。60歲以上老年失能人數(shù)由2010年的3337萬增加到2050年的16373萬,增加2.2倍;60歲以上殘障老年人由2010年的780萬增加到2050年的4166萬,年均增長4.3%,增長4倍。老年人口平均醫(yī)療費用一般是在職人員的3-5倍。由于目前尚無老年照護保險制度,高齡老人的醫(yī)療費用全部由基本醫(yī)療保險承擔(dān),對醫(yī)?;鸬男枨筮M一步提高。

假設(shè)2015-2025年次均門診費用增長率維持在1998-2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告中的8.04%,人口老齡化背景下總?cè)丝趦芍荛T診率從2015年的10.91%上升到2025年的12.71%,可測算出2015-2025年各年份的門診總費用。門診費用支出從2015年的1188.09億元上升到2025年的2820.04億元;若門診率提高10%,門診費用支出從2015年的1209.65億元上升到2025年的2871.20億元。假設(shè)2015-2025年次均住院費用增長率維持在1998-2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報告中的5.48%,總?cè)丝诘哪曜≡郝蕪?015年的6.73%上升到2025年的7.89%,可測算出2015-2025年各年份的住院總費用。住院費用支出將從2015年的5843.74億元上升到2025年的16295.03億元;若年住院率提高10%,住院費用支出從2015年的6073.43億元上升到2025年的16935.50億元。

在醫(yī)療費用增長的同時,未來醫(yī)保支付水平還將保持一定的提高。假定住院統(tǒng)籌基金實際支付比例從2015年的70%增長到2025年的85%;門診實際支付比例從2015年的50%增長到2025年的75%,來測算醫(yī)?;鹬С鲎兓闆r?;鹬С鰧?015年的4684.67億元上升到2025年的14894.68億元;如果門診和住院率上升10%,基金支出從2015年的4856.22億元增長到2025年的16617.26億元(見圖4)。

2.3 醫(yī)保基金平衡形勢嚴峻

在醫(yī)?;鹗杖朐鲩L受限和支出壓力不斷增長的雙重作用下,未來保持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹌胶獾男蝿荼容^嚴峻。

假設(shè)門診和住院率保持不變,2015年醫(yī)保基金年度結(jié)余為551.90億元,隨著時間的變化,到2020年達到年度結(jié)余最高值,為2130.56億元,占當(dāng)年基金支出的27.65%。2021年以后,基金結(jié)余情況逆轉(zhuǎn),當(dāng)年結(jié)余迅速下降,到2024年,當(dāng)年結(jié)余轉(zhuǎn)為赤字,為-340.65億元,2025年當(dāng)年赤字達到-1917.01億元,為當(dāng)年基金支出的-12.87%。

如果門診和住院率上升10%,則2015年醫(yī)?;鹉杲Y(jié)余為380.34億元,隨著時間的變化,到2019年達到年度結(jié)余最高值,為1560.27億元,占當(dāng)年基金支出的21.00%。2020年以后,基金結(jié)余情況逆轉(zhuǎn),當(dāng)年結(jié)余迅速下降,到2023年,醫(yī)?;鸪霈F(xiàn)當(dāng)年赤字,年度結(jié)余為-421.15億元,2025年當(dāng)年赤字達到-3639.59億元,為當(dāng)年基金支出的-21.90%(見圖5)。

圖5 2015-2025年低方案和高方案城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹉甓扔潱▋|元)

3 完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資政策的相關(guān)建議

3.1 牢固樹立基本醫(yī)療保險理念

一是堅持社會保險模式,強調(diào)權(quán)利義務(wù)相統(tǒng)一,防止陷入福利陷阱。我國根據(jù)國情選擇了社會醫(yī)療保險模式,20年來的醫(yī)療保險改革歷程也證明了這一選擇的正確性。在未來的改革中,必須繼續(xù)堅守社會保險模式,防止走入政府大包大攬、免費醫(yī)療的誤區(qū)。

二是堅持保障基本醫(yī)療,強調(diào)與經(jīng)濟發(fā)展水平同步,避免成為經(jīng)濟社會發(fā)展的包袱。要始終清醒認識我國是經(jīng)濟總量大但人均收入低的國家,在未來一個時期經(jīng)濟發(fā)展處于平緩增長的新常態(tài),基本醫(yī)療保險籌資水平的增長將受制于經(jīng)濟發(fā)展速度,必須堅持以收定支原則確定保障待遇,脫離實際盲目提高待遇,既不利于醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展,并有可能成為經(jīng)濟發(fā)展的包袱。

三是堅持籌資機制相對穩(wěn)定和籌資政策相對靈活,強化體制機制建設(shè),實現(xiàn)籌資治理現(xiàn)代化。當(dāng)前,我國已邁入推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的新時期,醫(yī)?;I資也應(yīng)走向制度化、科學(xué)化、規(guī)范化,要將前期行政力量的大力推進轉(zhuǎn)化為制度化的治理效能。

3.2 強化居民醫(yī)?;I資機制設(shè)計

居民醫(yī)保制度籌資機制的目標(biāo),是要確保居民醫(yī)保的籌資總水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng),居民個人繳費和政府補助的分擔(dān)水平與其各自的承擔(dān)能力相適應(yīng),在實現(xiàn)基本醫(yī)療保障待遇政策目標(biāo)的前提下,確保居民醫(yī)?;鸬拈L期收支平衡。

居民醫(yī)保的籌資機制是國家和地方控制籌資水平的宏觀工具和確定具體籌資政策的依據(jù),其設(shè)計應(yīng)強調(diào)宏觀性,即根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和各方承受能力進行整體考慮;應(yīng)強調(diào)可調(diào)性,即體現(xiàn)影響基金收入和支出的各種因素的變動趨勢;應(yīng)強調(diào)規(guī)范性,即政府部門和管理機構(gòu)對籌資水平和政策的調(diào)整要有明確的準(zhǔn)則和客觀依據(jù)。

一是建立居民醫(yī)?;I資水平與經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)實水平掛鉤的地區(qū)籌資總水平控制標(biāo)準(zhǔn)確定機制。這個機制包含籌資總水平控制標(biāo)準(zhǔn)的測算方法以及對控制標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和管理兩個方面。由于某地區(qū)人均可支配收入既體現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展水平的結(jié)果,也體現(xiàn)居民的承受能力,因此,地區(qū)(或全國)居民醫(yī)保籌資水平控制標(biāo)準(zhǔn)可以按照一個地區(qū)(或全國)上一年度人均醫(yī)療費用支出扣除個人人均自費支出后占地區(qū)(或全國)人均可支配收入的比重進行測算。在控制標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用和管理上,對于實行新的籌資政策的初年,可以作為確定本地區(qū)籌資基準(zhǔn)費率的依據(jù),在其他年度可以作為籌資水平預(yù)算指標(biāo),與實際籌資水平(某年人均實際籌資額占當(dāng)年人均可支配收入的比例)進行比對分析的依據(jù)。

二是建立居民個人繳費與政府補貼按比例分擔(dān)的預(yù)算管理機制。居民個人繳費和政府補助的分擔(dān)機制,不僅體現(xiàn)在對每個居民參保繳費的具體配比上,也要體現(xiàn)在一個地區(qū)個人繳費總量與財政補貼總量的配比關(guān)系上,這種配比關(guān)系應(yīng)當(dāng)按居民整體收入和財政收入的實際比例關(guān)系確定,即按照一個地區(qū)居民可支配收入總量與財政可支配收入總量的比重確定。根據(jù)這一比重再確定在居民籌資水平控制標(biāo)準(zhǔn)中居民籌資水平控制標(biāo)準(zhǔn)與政府補助水平的控制標(biāo)準(zhǔn),即二者分別占當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲谋壤?。通過這種方法,使居民和政府在籌資中的責(zé)任與居民和政府財政的負擔(dān)能力相適應(yīng)。

三是建立以基金收支動態(tài)平衡為依據(jù)的居民醫(yī)保籌資水平控制指標(biāo)的動態(tài)調(diào)整和管控機制。原則上,籌資的總體水平應(yīng)根據(jù)基金收支狀況進行調(diào)整,但應(yīng)避免頻繁調(diào)整,一是應(yīng)每年對基金收支情況進行分析,并在一定年限內(nèi)對收支走向進行觀察,如果基金結(jié)余(或赤字)率連續(xù)幾年不斷擴大,應(yīng)當(dāng)考慮對籌資水平進行調(diào)整。二是設(shè)定累計基金結(jié)余(赤字)閾值,當(dāng)超出閾值時應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整。三是要明確基金赤字補償辦法,可考慮財政補償、銀行借貸以及來年基金彌補等途徑。

3.3 不斷完善居民醫(yī)保籌資政策

在明確居民籌資總水平控制標(biāo)準(zhǔn)以及政府和居民(家庭)分擔(dān)比例的基礎(chǔ)上,對居民的具體籌資應(yīng)當(dāng)區(qū)分不同家庭狀況,采取不同籌資政策,原則上每個家庭的總籌資比例一致,但對收入水平不同的家庭,個人和政府補貼比重可以不一樣,對收入來源不同的家庭,繳費基數(shù)可以不一樣。具體如下:

3.3.1 居民個人繳費

一是如果家庭中有工作關(guān)系固定、工資收入穩(wěn)定的職工,對其他與該職工有贍養(yǎng)關(guān)系的應(yīng)參加居民醫(yī)保的成員,可以由有收入的家庭成員為其履行繳費義務(wù),以該職工工資為籌資基數(shù),按居民個人繳費費率和依附其參保的家庭成員數(shù)繳費,并與該職工繳納職工醫(yī)保同步繳納。

二是對不存在第一種情況的城鎮(zhèn)家庭,以城鎮(zhèn)家庭人均可支配收入為基數(shù),按個人繳費費率和家庭成員數(shù)繳費。

三是對不存在第一種情況的農(nóng)村家庭,以農(nóng)村居民人均純收入為基數(shù),按個人繳費費率和家庭成員數(shù)繳費。

四是對困難家庭的照顧政策。對家庭人均收入低于當(dāng)?shù)厝司芍涫杖氲某擎?zhèn)家庭,和家庭人均純收入低于當(dāng)?shù)厝司兪杖氲霓r(nóng)村家庭,可向醫(yī)保管理部門申請免除部分繳費義務(wù),免除部分由財政負擔(dān)。

五是針對無任何收入、靠政府救濟維持生計的城鎮(zhèn)及農(nóng)村家庭,可向醫(yī)保管理部門申請免除全部繳費義務(wù),免除部分由財政負擔(dān)。

3.3.2 財政補助政策

財政補助采取對全體參保家庭居民的普通補助與困難家庭特殊補助相結(jié)合。

一是普通補助。補助的財政繳費率依據(jù)總繳費水平控制標(biāo)準(zhǔn)和財政繳費分擔(dān)比重確定,繳費基數(shù)為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)家庭人均可支配收入(或農(nóng)村居民人均純收入),按照居民醫(yī)保的參??倲?shù)繳納,直接劃撥醫(yī)?;稹?/p>

二是對部分(或全部)免除繳費的家庭,財政按照免除繳費的總額進行補助,直接劃撥醫(yī)?;?。

3.4 構(gòu)筑醫(yī)療保險籌資支持體系

一是加快實施全民參保登記計劃。摸清參保底數(shù),查清繳費基數(shù),為提升全民醫(yī)保質(zhì)量夯實基礎(chǔ)。二是加快制定基本醫(yī)療保險條例。通過國家立法形式增強醫(yī)療保險籌資的強制性,做到依法擴面征繳,推動全民持續(xù)參保和不間斷繳費。三是加強社會保險經(jīng)辦能力建設(shè)。要深化社會保險經(jīng)辦體制改革,堅持走經(jīng)辦機構(gòu)職業(yè)化、專業(yè)化、法人化道路,建立相應(yīng)的組織體制、管理機構(gòu)、監(jiān)督機制和激勵機制,從根本上提升包括籌資能力在內(nèi)的經(jīng)辦能力。四是推進信息共享互促機制。通過政府部門、企業(yè)、個人信息等共享和交換,為城鄉(xiāng)居民參保繳費提供可靠而方便的全面支持,減少征繳成本。五是嚴格執(zhí)行預(yù)算制度,推行精算,為城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;I資提供制度保障和科學(xué)支撐。六是建立困難家庭申請和家庭收入核查制度,使財政補助政策落實到困難家庭,防止居民逃避繳費義務(wù),提高困難家庭參保率。

[1]人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心. 全國醫(yī)療生育保險運行分析報告[Z].2013.

[2]國家統(tǒng)計局.國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公 報 [Z].2013 http://www.stats.gov.cn/tjsj/ zxfb/201402/t20140224_514970.html.

[3]國家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究課題組.國家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報告[Z].2012.

The Problems and Challenges in Basic Medical Insurance Fund-raising Policies and Suggestion for Improvement

Xiong Xianjun, Meng Wei
(China Health Insurance Research Association, Beijing,100716)

Currently, there are still some problems in basic medical insurance fund-raising policies, such as lack of scienti fi c mechanism, risk choice caused by multi-level premium after the integration of urban and rural health insurance system, and poor correlation between premium and income. Meanwhile, fund-raising faces lots of challenges, including severe pressure in fund growth and excessive fund expense due to population aging, which brought about imbalance in insurance fund. After analyzing the problems and challenges, this paper makes suggestions on intensifying the idea of basic medical insurance and on setting mechanism, polices, and supportive system for fund-raising.

urban and rural resident, medical insurance, fund-raising

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2016)5-8-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.5.002

2016-3-10

熊先軍,中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長,從事醫(yī)療保險理論政策和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)研究。

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